Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HEMA RIANA HAERUNISA, S.Farm., Apt

Alamat Rumah : Kp. Hegarmanah Rt/Rw 06/03 Desa Hegarmanah
Kec. Karang Tengah Kab. Cianjur
Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : APOTEK RAHAYU

Alamat : Jl. Pasar Jati Kp. Pasir Kawung Rt/Rw 01/04

Desa Ciranjang Kec. Ciranjang Kab. Cianjur

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2019

Hormat saya,

(HEMA RIANA H, S.Farm., Apt)