PEMERINTAH KABUPATEN

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA TEBO
KECAMATAN TEBO TENGAH
Jl.Diponegoro No.1,Kel.Muara Tebo,Telp (0744) 21039 Kode Pos 37571

PERJANJIAN KERJA SAMA

UPT PUSKESMAS MUARA TEBO
DENGAN
DOKTER AYU RAHMI PRATIWI
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN
Nomor : 445/ /PKM/II/2019

Pada hari tanggal Februari tahun 2019 yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr.Ayu Rahmi Pratiwi

Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jl.SMP 1 Tebo, Kelurahan Muara Tebo, Kec.Tebo Tengah.
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut pihak pertama

II. Nama : Sumian, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Tebo
Alamat : Jln Diponegoro No.I Keluaran Muara Tebo,Kec.Tebo Tengah.
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut pihak kedua

Dalam hal ini kedua belah pihak bersepakat menjalin kerja sama. Dengan adanya surat
perjanjian ini, pihak pertama harus melaporkan data pasien setiap bulan paling lambat
tanggal 25 ke pihak kedua.

Demikianlah surat perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Tebo, 14 Februari 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

S U M I A N, SKM dr.AYU RAHMI PRATIWI

Nip. 19750520 199703 1 005