KATA PENGATAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat,
hidayah serta ridha-Nya, sehingga laporan ini bisa kami selesaikan tepat pada waktunya.

Laporan ini kami susun sebagai akhir dari rangkaian tutorial yang kami lakukan
dalam skenario 5. Tutorial yang kami laksanakan dalam 2 pertemuan, yang terdiri dari step 1
hingga step 7 plus telah memberikan berbagai tambahan ilmu yang telah kami bagi bersama,
dan kami tuangkan dalam laporan ini. Dalam laporan ini lebih kami titik beratkan untuk
membahas pendekatan-pendekatan yang perlu dilakukan untuk pasien di scenario, serta apa
saja kemungkinan diagnosis yang bisa ditegakkan pada pasien tersebut.

Dalam pelaksanaan tutorial maupun penyusunan laporannya, kelompok kami masih

jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kelompok kami sangat mengharapkan kesediaan
dokter untuk memberikan saran yang membangun, demi perbaikan metode belajar dan
diskusi serta penyusunan laporan kami ke depannya.

Penyusun

Mataram, 8 Januari 2016

1|Page
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………………. 1

Daftar Isi ……………………………………………………………………….. 2

BAB I : PENDAHULUAN………………………………………………….... 3

1.1. Skenario………………………………………………………………... 3

1.2. Mind Map……………………………………………………………… 4

BAB II : PEMBAHASAN ………….………………………………………….. 5

BAB III : PENUTUP…………………………………………………………… 28

Daftar Pustaka…………………………………………………………………... 29

2|Page
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Skenario V

Dua Wanita

Dua orang wanita datang ke dokter ingin berkonsultasi tentang kemungkinan adanya benjolan
yang dirasakan saat melakukan SADARI.

Yang pertama, Ny. C, berikut karakteristik beliau:

- Wanita 64 tahun selama ini sehat-sehat saja.

- Pertama kali melahirkan pada umur 20 tahun.
- Mulai menopause pada umur 58 tahun.
- Menjalani terapi sulih hormon sejak 6 tahun lalu ketika mulai menopause.
- Mengalami kenaikan berat badan sejak menopause.
- Ibunya terdiagnosis kanker payudara pada umur 37 tahun.

Yang kedua, Ny. A, berikut karakteristik beliau:

- Wanita 58 tahun
- Melakukan pemeriksaan mammogram rutin dalam interval 2 sampai 3 tahun.
- Menarche pada umur 13 tahun.
- Pernah hamil dua kali, melahirkan dua kali, pertama kali melahirkan umur 27 tahun.
- Mengalami menopause sejak umur 51 tahun. Tidak menjalani terapi sulih hormon.
- Pernah menggunakan kontrasepsi oral selama 4 tahun.
- Mengalami tekanan darah tinggi dan hiperkholesterolemia.
- Kadar hormon tiroidnya rendah.
- Memiliki riwayat osteopenia.
- Bibi dari pihak ibu meninggal akibat kanker payudara di usia 30-an
- Ibunya meninggal akibat tumor otak pada umur 39 tahun
- Ayahnya masih sehat, sekarang umurnya 84 tahun.

Penjelasan apa yang akan anda berikan dan tatalaksana apa yang akan anda lakukan
selanjutnya?

3|Page
 B. Mind Map

Yang pertama, Ny. C, berikut karakteristik beliau:

- Wanita 64 tahun selama ini sehat-sehat saja.

- Pertama kali melahirkan pada umur 20 tahun.
- Mulai menopause pada umur 58 tahun.
- Menjalani terapi sulih hormon sejak 6 tahun lalu ketika mulai menopause.
- Mengalami kenaikan berat badan sejak menopause.
- Ibunya terdiagnosis kanker payudara pada umur 37 tahun.

Yang kedua, Ny. A, berikut karakteristik beliau:

- Wanita 58 tahun
- Melakukan pemeriksaan mammogram rutin dalam interval 2 sampai 3
tahun.
- Menarche pada umur 13 tahun.
- Pernah hamil dua kali, melahirkan dua kali, pertama kali melahirkan umur
27 tahun.
- Mengalami menopause sejak umur 51 tahun. Tidak menjalani terapi sulih
hormon.
Anamnesis
- Pernah menggunakan kontrasepsi oral selama 4 tahun.
- Mengalami tekanan darah tinggi dan hiperkholesterolemia. & px. fisik
- Kadar hormon tiroidnya rendah.
- Memiliki riwayat osteopenia.
- Bibi dari pihak ibu meninggal akibat kanker payudara di usia 30-an
- Ibunya meninggal akibat tumor otak pada umur 39 tahun
- Ayahnya masih sehat, sekarang umurnya 84 tahun.

Diagnosis
banding

Fibrocystic change Ca mamae

Definisi, epidemiologi, etiologi,

patofisologi, manifestasi klinis,
diagnosis, tatalaksana, prognosis,
komplikasi

Tata laksana Diagnosis kerja

4|Page
 BAB II

PEMBAHASAN

I. Analisis Pertanyaan

a. Terapi Sulih Hormone

Indikasi

 Gejala vasomotorik.

 Gejala urogenital.

 Gejala psikogenik.

 Gejala lain: mata kering, mulut kering, kuku rapuh, kerongkongan kering,
lidah terasa panas, gangguan pengecapan.

 Tidak terdapat keluhan: TSH tetap diberikan untuk pencegahan.

Kontraindikasi Absolut

 Kanker payudara, kanker endometrium.

 Perdarahan pervaginam belum jelas penyebabnya.
 Kerusakan hati berat, porfiria, tromboemboli aktif.
 Hiperlipidemia karena kelainan heriditer.

Kontraindikasi Relatif

 Mioma uteri, endometriosis, tumor jinak payudara atau ovarium.

 Batu empedu, diabetes mellitus (DM), varises, hiperplasia endometrium.
 Infark miokard, keganasan ovarium, asma, bronkitis.
 Anemia bulan sabit, multipel sklerosis, epilepsi.

b. Menarche, menopause, paritas

Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker

payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih

5|Page
 tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah
bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan
umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker
payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan
bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum
menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum
terjadinya perubahan klinis.

c. Lebih tinggi resiko perempuan yang tidak hamil dan melahirkan

Perempuan yang memiliki siklus menstruasi lebih banyak, karena mereka
mulai menstruasi lebih awal (<13 tahun) dan/ atau mengalami menopause lebih lama
(>55 tahun), memiliki risiko yang lebih tinggi terkena kanker payudara. Peningkatan
risiko mungkin karena paparan seumur hidup lebih lama terhadap hormon estrogen
dan progesteron. Paritas, riwayat reproduksi, dan riwayat menyusui, jumlah paritas
yang banyak (multipara) erat kaitannya dengan penurunan risiko kanker payudara.
Perempuan yang tidak memiliki anak atau kelahiran hidup anak pertama setelah usia
30 tahun memiliki risiko kanker payudara yang lebih tinggi. Kehamilan beberapa kali
dan hamil pada usia muda mengurangi risiko kanker payudara. Sebaliknya usia
kehamilan penuh pertama yang lebih tua mempunyai risiko lebih tinggi terkena
kanker payudara. Kehamilan mengurangi jumlah siklus menstruasi selama hidup,
yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini (American Cancer Society, 2013).
Beberapa studi menunjukkan bahwa menyusui dapat menurunkan risiko kanker
payudara, terutama jika dilanjutkan selama 1½-2 tahun, dikarenakan berkurangnya
jumlah total siklus menstruasi.

d. Kontrasepsi
Hormon estrogen eksogen, baik dalam bentuk kontrasepsi oral kombinasi
(Combined Oral Contraception/ COC) atau terapi sulih hormon (Hormone
Replacement Therapy/ HRT), juga mengakibatkan peningkatan risiko kanker
payudara, namun hal ini tergantung pada durasi paparan dan apakah hormon estrogen
yang digunakan dalam bentuk tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan
progesteron
Data tentang efek kontrasepsi oral pada risiko terjadinya kanker payudara
masih kontroversial. Beberapa studi menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara

6|Page
 pada pengguna kontrasepsi oral jangka panjang (>7 tahun), sedangkan pada beberapa
penelitian lain, tidak ada terlihat perbedaan yang signifikan. Penggunaan terapi
hormon postmenopause jangka panjang dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terkena
kanker payudara. Sebaliknya, terapi hormon jangka pendek tampaknya tidak
meningkatkan risiko kanker payudara secara signifikan. Pada sebuah studi yang
dilakukan di Oxford yang meneliti 52.705 wanita yang menggunakan HRT ≥ 5 tahun
menunjukkan 3-9 kasus kanker payudara/ 1000 wanita yang menggunakan HRT
selama 10 tahun dan 5-20 kasus kanker payudara/ 1000 wanita yang menggunakan
HRT selama 15 tahun.
Terapi hormon estrogen (sering dikombinasikan dengan progesteron) telah
digunakan selama bertahun-tahun untuk membantu meringankan gejala menopause
dan membantu mencegah osteoporosis. Terapi hormon estrogen tuggal setelah
menopause tidak meningkatkan risiko kanker payudara, akan tetapimenggunakan
terapi kombinasi hormon (estrogen-progesteron) setelah menopause meningkatkan
risiko kanker payudara. Hal ini juga dapat meningkatkan kemungkinan kematian
akibat kanker payudara. Peningkatan risiko dapat dilihat hanya dalam 2 tahun
penggunaan. Risiko kanker payudara akan kembali seperti populasi umum setelah 5-
10 tahun menghentikan penggunaan terapi kombinasi hormon.

7|Page
 II. Diagnosis Banding
Carsinoma Mammae
A. Definisi

Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara.

Jaringan payudara tersebut terdiri dari kelenjar susu, saluran kelenjar, dan jaringan
penunjang payudara. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara
berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali

Terdapat beberapa jenis kanker payudara :

 Karsinoma in situ : Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada
pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup
keluar dari tempat asalnya.
 Karsinoma duktal : Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi
saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan
karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa
menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan
mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan
kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di
payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-
35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada
payudara yang sama).
 Karsinoma lobuler : Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu,
biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak
terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada
mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita
karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara
yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).
 Kanker invasif : Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan
merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun
metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara
invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.
 Karsinoma meduler : Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

8|Page
  Karsinoma tubuler : Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

B. Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28%
kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam. Kurva insidens usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada
wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.
Insidens karsinoma mamae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.

C. Faktor resiko
 Usia
Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko
terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
 Faktor genetik dan hormonal.
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya
kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah
satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat
besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara
adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan
bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik
mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu
pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita,
terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan,
tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah
mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.
 Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,
memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.
 Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55
tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil
Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko

9|Page
 menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarke sebelum usia 12 tahun.
 Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan
kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan
resiko terjadinya kanker payudara.
 Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada
masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

D. Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
 Fase inisiasi.
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel
yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa
bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak
semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan
genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel
lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun
bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
 Fase promosi.
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan
berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan
terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk
terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

E. Manifestasi klinis
Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-
mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau
menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Kulit atau puting
susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-

10 | P a g e
 coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau
d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin
lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh
payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah.

Ciri-ciri lainnya antara lain:

 Pendarahan pada puting susu.

 Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar,
sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.
 Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak
(edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.
 Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
operbilitas Heagensen sebagai berikut:
 Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)
 Adanya nodul satelit pada kulit payudara
 Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa
 Terdapat model parasternal
 Terdapat nodul supraklavikula
 Adanya edema lengan
 Adanya metastase jauh
Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi
kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila
berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Klasifikasi kanker payudara dibagi menjadi 2 bagian yaitu klasifikasi

patologik dan klasifikasi klinik. Klasifikasi atau staging penyakit penting sekali untuk
menentukan prognosis penderita kanker payudara.Jika sudah diketahui tingkat
penyakit secara patologik dan klinis maka prognosis penyakit akan lebih tepat.

Adapun klasifikasi patologik adalah:

 Kanker puting payudara, paget’desease, kanker ductus laktiferus (papillary,

comedo yang keduanya disebut non infiltrating carcinoma).

11 | P a g e
  Kanker duktus laktiferus:Papilary, comedo, adeno carcinoma dengan banyak
fibrosis, medullary carcinoma dengan infiltrasi kelenjar dari semuanya disebut
infiltrating.
 Kanker dari lobulus, infiltrating dan non infiltrating.

Klasifikasi patologik kanker payudara menurut The American Commite yang

disusun dalam sistim TNM (Tumor ; Nodus limfe regional (regional lymph nodes) ;
Metastasis).T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi
kulit yang menutupi tumor, N penilaian terhadap kemungkinan adanya metastase pada
kelenjar getah bening. M menggambarkan metastase pada organ lain seperti paru,
hati, tulang dan otak.

12 | P a g e
 Pembagian stadium klinik Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:

 Stadium I : Terbatas pada payudara dengan diameter < 2cm

 Stadium II : Terbatas pada payudara dengan diameter 2 cm - < 5 cm atau
tumor yang lebih kecil dan secara klinis melibatkan kelenjar limfe aksila dan
dapat digerakkan.
 Stadium IIIa : Tumor dengan diameter 5 cm dengan pembesaran kelenjar
limfe aksila, melekat satu dengan yang lain atau pada jaringan yang
berdekatan.
 Stadium IIIb : Melibatkan kulit edema, ulserasi, melekat pada dinding dada,
metastasis ke kelenjar limfe supraklavikular atau infraklavicular.
 Stadium IV : Metastasis jauh.

13 | P a g e
 F. Diagnosis
Diagnosis kanker payudara dapat dilakukan dengan tiga pemeriksaan yaitu
 Anamnesa
o Anamnese terhadap keluhan di payudara atau di ketiak apakah ada
benjolan, rasa sakit atau terjadi kelainan kulit.
o Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis
(nyeri tulang, sakit kepala, sesak, batuk, dan lain-lain).
o Anamnese terhadap faktor-faktor risiko (usia, faktor keluarga, faktor
hormonal, riwayat keluarga, dan konsumsi lemak).
 Pemeriksaan fisik
o Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kiri dan kanan
berhubungan dengan perubahan kulit, status kelenjar getah bening dan
pemeriksaan pada lokasi metastasis jauh.
o Sebelum palpasi dilakukan, terlebih dahulu diamati simetris dan perubahan
kulit seperti fiksasi, retraksi dan warna. Pertama dilakukan dengan tangan
pasien disamping tubuhnya dan kemudian diatas pinggulnya. Adanya

14 | P a g e
 retraksi kulit dan lesung disertai permukaan kulit seperti kulit jeruk
menandakan terperangkapnya ligamentum cooper oleh sel kanker.
o Pemeriksaan sistematik selanjutnya dilakukan pada tempat yang
kemungkinan adanya metastase. Pemeriksaan diawali dengan meraba
permukaan dan lapisan bagian dalam untuk menentukan apakah ada
metastase kelenjar limfe. Dengan posisi telentang tangan diletakkan pada
puncak kepala dan dibawah punggung bagian dada ditaruh bantal untuk
meratakan payudara pada dinding dada. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mendeteksi lesi kecil yang berada pada lemak dan stroma payudara
sekelilingnya. Lesi yang berbatas tegas, nyeri dan sama sekali terpisah dari
jaringan terdekat biasanya tidak ganas, sedangkan lesi tak nyeri dan batas
tak tegas secara klasik mungkin ganas.
 Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan radiodiagnostik/Imaging
dilakukan untuk diagnostik dengan menggunakan USG (Ultrasonografi)
payudara dan mammografi dan untuk menentukan stadium dengan
menggunakan foto thoraks, USG Abdomen dan Scan tulang. Selain itu
dapat juga dilakukan pemeriksaan Histopatologik yang diambil melalui
biopsi untuk tumor < 2 cm dan Biopsi Jarum Halus (BJAH).
G. Tatalaksana
 Pembedahan dilakukan apabila kanker payudara pada stadium I dan II, pada
stadium ini belum ada metastase. Tujuannya bersifat kuratif. Pembedahan yang
sering dilakukan adalah mastektomi radikal yaitu mengangkat seluruh payudara,
otot pektoralis mayor dan minor beserta jaringan lemak (berisi kelenjar getah
bening) di ketiak.
 Kemoterapi digunakan hampir rutin pada pasien-pasien pasca mastektomi.
Perkembangan 25 tahun terakhir, kombinasi radiasi dan pembedahan terbatas
digunakan untuk kasus-kasus kanker payudara dini yang dikenal sebagai Breast
Conservation Treatment atau BCT. Terapi radiasi dapat berperan disemua
stadium dan tujuan pengobatan baik sebagai pengobatan kuratif, adjuvan,
maupun paliatif saja. Fasilitas radioterapi setempat sangat menentukan peranan
radiasi yang diperlukan.

15 | P a g e
  Kemoterapi atau hormonal merupakan bagian dari penanggulangan terpadu
kanker payudara, mempunyai dasar klinis dan terbukti bermanfaat
meningkatkan angka survival, terutama dalam kerangka ajuvan. Pada stadium
lanjut, kambuh ataupun kanker yang menyebar, kemoterapi/hormonal, dapat
memberbaiki kualitas hidup. Tersedia berbagai protokol, tergantung pada
kecocokan dengan kondisi klinis maupun ekonomi dengan mempertimbangkan
biaya dan daya-guna. Karena mempunyai efek samping yang cukup berat, maka
dibutuhkan pengetahuan dan perhatian yang cukup pada pemberian kemoterapi.
 Teknologi nano, yang baru-baru ini ditemukan oleh ahli onkologi India, diyakini
dapat mengobati dan mendeteksi kanker payudara lebih dini. Konsultan senior
Departemen Onkologi Rumah Sakit Appolo New Delhi, Hars Dua, di New
Delhi, menyatakan bahwa peneliti di India telah menemukan teknologi dan cara
baru yang dapat membantu mengenyahkan kanker payudara. Teknologi nano
merupakan penemuan terbaru mereka, yang diharapkan dapat membawa ke
sebuah perubahan besar. Menurut Hars Dua bahwa ilmuwan di India kini dapat
mengembangkan obat yang lebih mujarab dan relatif lebih aman bagi penderita
kanker payudara. Obat anti kanker itu adalah formula partikel nano
’paclitaxel’.yang diyakini dapat memberikan harapan baru bagi ribuan penderita
kanker payudara.
o Dari studi etnobotani di beberapa tempat, tapak dara menunjukkan hasil
yang menggembirakan dalam pengobatan di masyarakat. Menurut peneliti
dari salah satu laboratorium Universitas Western,Ontario, yang melakukan
uji coba berkali-kali ternyata uji positif dimana tapak dara bisa digunakan
sebagai bahan pencegahan dan penumpas sel kanker karena tapak dara
mengandung senyawa alkaloid yang secara drastis dapat menurunkan
jumlah sel darah putih. Selain Vinblastin dan Vincristin, tapak dara juga
mengandung alkaloid turunan seperti Vindesine dan Vonorelbine kedua
senyawa ini merupakan senyawa antibiotik yang kerjanya terikat pada
kelenjar dan saraf dengan mencegah pembelahahan inti sel-sel normal
menjadi sel-sel kanker.
o Temulawak Adalah tanaman asli Indonesia yang mengandung
kurkuminoid dan minyak atsiri yang berkhasiat untuk menjaga kesehatan
dari berbagai penyakit. Khasiat temulawak lebih banyak dari ginseng.

16 | P a g e
 Temulawak memiliki lebih dari 100 komponen sementara ginseng
terbatas. Kurkuminoid antara lain berkhasiat sebagai antioksidan, anti
inflamasi sementara minyak atsiri yang dikandungnya yakni xanthorrhizol
adalah anti kanker, terutama kanker payudara.
H. Prognosis

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, tapi yang jelas berpengaruh

adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Survival 5 tahun pasca operasi pada kasus
kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5
tahun untuk stadium 0-I, II, dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%.
Sedangkan pada yang non-operabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam
batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka
kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi
dini dan tepat.

17 | P a g e
Fibrokistik

A. Definisi
Disebut juga mastitis kronik kistik, hiperplasia kistik, mastopatia kistik,
displasia payudara. Didapatkan kista pada payudara.

B. Epidemiologi

Terjadi pada 40% dari jumlah wanita yang datang dengan krluhan benjolan pada
payudara.

Angka kejadian terbanyak adalah pada wanita premenopausal usia 30-40 tahun

FCC disebabkan oleh peningkatan atau distorsi perubahan siklik payudara yang
terjadi secara normal selama daur haid.

Benjolan yang dapat diraba pada FCC terjadi oleh adanya fibrosis stroma dan
mikro/makro kista.

Gambaran mikroskopik umum pada FCC:

1. Dilatasi sistik pada duktos terminal

2. Peningkatan relatif jaringan ikat fibrosa

3. Proliferasi berbeda-beda pada elemen epitel duktus terminal

C. Patogenesis

Dari penentukan kista masih belum dipahami dengan benar; namun, kista
tampaknya berasal dari destruksi dan dilatasi lobulus dan duktus terminalis. Studi
miksorkopis menunjukkan bahwa fibrosis pada atau dekat dengan lobulus,
dikombinasikan dengan sekresi yang terus terjadi, menghasilkan pembukaan lobulus
dan ekspansi kavitas dengan batas epitel yang berisi cairan. Kista dipengaruhi oleh
hormon-hormon ovarium, yang menjelaskan hbungannya dengan siklus menstruasi.
Sebagian besar kista terjadi pada wanita berusia >35 tahun. Insidensi pembentukan
kista meningkat secara konstan sampai dengan menopause, namun menurun secara
drastis setelahnya. Pembentukan kista baru pada wanita yang lebih tua secara umum
berkaitan dengan penggantian hormon eksogen.

18 | P a g e
Penatalaksanaannya dengan aspirasi. Eksisi atau biopsi diindikasikan jika aspirat
mengandung darah atau masih terdapat massa residual setelah dilakukan aspirasi.

Massa yang dapat dipalpasi dapat dipastikan sebagai kista melalui aspirasi atau
ultrasound. Cairan kista dapat berwarna seperti jerami, opaque, atau kehijauan, dan
dapat mengandung fleck atau debris.

Ditandai dengan:

Peningkatan stroma fibrosa

Dilatasi duktus dan pembentukan kista dengan berbagai ukuran

Infiltrat limfositik stroma

Karena resikonya yang rendah terhadap keganasan, massa yang menghilang

sepenuhnya setelah aspirasi dan kandungan kistanya tidak manampakkan adanya
darah, cairannya tidak perlu dikirim untuk analisis sitologi.

Jika kista terjadi berulang (>2 kali), dapat dilakukan sitologi. Pembedahan untuk
mengangkat kista biasanya diindikadikan jika terdapat kecurigaan pada temuan
sitologis atau kistanya terjadi secara berulang.

D. Manifestasi Klinis

FCC atau FCD biasanya memiliki tampilan klinis berupa nyeri, ireguler, dan
merupakan nodul yang keras pada payudara. Secara umum, gejalanya lebih tampak
pada pertengahan kedua dari siklus menstruasi.

Manajemennya antara lain dengan membatasi intake kafein dan terkadang juga
diuretik, dan dapat dilakukan mammografi jika memang diperlukan. Aspirasi sitologi
dan terkadang biopsi terbuka mungkin diperlukan pada lesi yang dicurigai untuk
menyingkirkan kemungkinan keganasan yang ada.

Terapi dengan danazol (analog androgen sintetik) dapat diperlukan pada pasien
dengan gejala yang hebat.

19 | P a g e
FCC diklasifikasikan menjadi:

1. Perubahan non-proriferatif :
Kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik sederhana)
2. Lesi proliferatif
Hiperplasia sel epitel duktus dan adenosis sklerotikans

Kista merupakan area akumulasi cairan dengan ukuran yang bervariasi dari 1mm
sampai beberapa sentimeter.

Kista yang dapat dipalpasi terjadi pada 1 dari tiap 14 wanita, dan 50% dari kista
bersifat multiple atau recurent. Intracystic carcinoma jarang ditemui, angka
kejadiannya sekitar 0,1%. Tidak terdapat bukti yang menunjukkan adanya
peningkatan resiko terjadinya kanker payudara pada kejadian terbentuknya kista.

Kista di payudara berisi cairan, kavitas yang dibatasi oleh epitelium yang dapat
bervariasi dalam ukuran dari mikroskopik sampai dengan yang berukuran besar yang
dapat dipalpasi dengan kandungan 20 sampai 30 mL cairan.

E. Diagnosis
 Anamnesis
Anamnesis harus diawali dengan pencatatan identitas pasien secara lengkap,
keluhan apa yang mendasari penderita untuk datang ke dokter. Keluhan ini dapat
berupa massa di payudara yang berbatas tegas atau tidak, benjolan dapat digerakkan
dari dasar atau melekat pada jaringan di bawahnya, adanya nyeri, cairan dari puting,
adanya retraksi puting payudara, kemerahan, ulserasi sampai dengan pembengkakan
kelenjar limfe.
Pada fibrokistik payudara ditemukan adanya nyeri yang bersifat bilaterla, nyeri
berhubungan dengan siklus haid pasien, nyeri dapat menjaral sampai ke bahu dan
aksila dan sulit dilokalisir.

20 | P a g e
 Perlu ditanyakan pula riwayat penyakit terdahulu hingga riwayat penyakit
sekarang. Tumor mulai dirasakan sejak kapan, cepat membesar atau tidak terasa
sakit atau tidak. Anamnesis penderita kelainan payudara harus disertai pula
dengan riwayat keluarga, riwayat kehamilan maupun riwayat ginekologi.

 Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
Pasien diminta duduk tegak atau berbaring atau kedua duanya,
kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan,
lekukan, retraksi ada atau tidaknya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus
dan benjolan.
b) Palpasi
Palpasi lebih baik dilakukan berbaring dengan bantal tipis
dipunggung sehingga payudara terbentang rata. Pemeriksaan ini dapat
dilakukan sendiri oleh pasien atau oleh klinisi menggunakan telapak jari
tangan yang digerakan perlahan–lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran
payudara. Benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring kadang
lebih mudah ditemukan pada posisi duduk. Perabaan aksila pun lebih
mudah dilakukan dalam posisi duduk. Dengan memijat halus puting susu
dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang
keluar dari kedua puting susu harus dibandingkan.

21 | P a g e
 Pada fibrokistik payudara ditemukan adanya benjolan yang multiple,
nyeri, berbatas tegas, mobile, dan membesar sebelum menstruasi. Pada
palpasi papila mammae ditemukan adanya discharge yang berwarna jernih,
atau kehijauan.

 Pemeriksaan Penunjang
a. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran
22–25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil
contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa

22 | P a g e
 yang solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang
diambil dari payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya
terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel.
Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan
pembersihan pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan
dapat diraba maka jarum halus tersebut di masukan ke daerah benjolan.

Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan

dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi 30 atau
USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak
normal, maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut.
Pada prosedur FNAB seringkali tidak dilakukan pembiusan lokal
karena prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit dibandingkan
pemeriksaan FNAB itu sendiri. Selain itu, lidokain yang digunakan sebagai
bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada
pemeriksaan mikroskopis.
Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang
letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga
tubuh unpalpable, dengan indikasi:
 Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan
 Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku
intraoperatif
 Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan
wanita lanjut usia

23 | P a g e
  Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik
 Penderita yang menolak operasi atau anestesi
 Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi
 Kasus kanker payudara stadium lanjut yang sudah inoperabel
 Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian.

Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB

adalah metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun
insisi payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat
segera mendapatkan terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari metode ini
adalah biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress pasien lebih
singkat dibandingkan metode biopsi.
Kekurangan dari metode ini hanya mengambil sangat sedikit jaringan
atau sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan
keadaan sel. Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai luasnya
invasi tumor dan terkadang subtipe kanker tidak dapat diidentifikasi sehingga
dapat terjadi negatif palsu.
Biopsi yang dilakukan pada fibrokistik payudara akan ditemukan
adanya hiperplasia epitel.
Pada tampilan mikroskopik akan ditemukan adanya dilatasi sistitik
pada duktus terminal dan meningkat relatif pada jaringan ikat fibrosa.
Adapun gambaran proliferasi berbeda-beda pada elemen duktus terminal.

b. Mammografi dan Ultrasonografi

Mammografi dan ultrasonografi berperan dalam membantu diagnosis
lesi payudara yang padat palpable maupun impalpable serta bermanfaat
untuk membedakan tumor solid, kistik dan ganas. Teknik ini merupakan
dasar untuk program skrinning sebagai alat bantu dokter untuk mengetahui
lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB. FNAB yang dipandu USG untuk
mendiagnosis tumor payudara memiliki sensitivitas tinggi yaitu 92% dan
spesifisitas 96%).
Pemeriksaan ini mempergunakan linear scanner dengan transduser
berfrekuensi 5 MHz. Secara sistematis, scanning dimulai dari kuadran medial
atas dan bawah dilanjutkan ke kuadran lateral atas dan bawah dengan film

24 | P a g e
 polaroid pada potongan kraniokaudal dan mediolateral oblik. Nilai ketepatan
USG untuk lesi kistik adalah 90– 95%.
USG yang dilakukan pada fibrokistik payudara akan menghasilkan
gambaran benjolan yang berbatas tegas dan batas halus dan daerah bebas eco
di tengahnya.

F. Tatalaksana
a. Medis
Pemberian obat-obatan anti nyeri dapat diberikan untuk mengurangi nyeri
yang ringan sampai sedang. Pemberian obat anti diuretik serta pembatasan
pemberian cairan dan garam.
Di Perancis di coba pemberian progesteron untuk kelainan fibrokistik
karena di anggap terdapat ke tidak mampuan fungsi corpus luteum sebagai
penyebab nyeri dan timbulnya nodul, tetapi hal ini di sangkal dari penelitian
double blind yang menggunakan plasebo di mana tidak didapatkan perbedaan
yang bermakna.
Dari teori “Hyperprolaktinemia dan estrogen over stimulasi“ menyarankan
pemberian bromokriptin dan danazol. Tetapi dari penelitian ini tidak
memperlihatkan hasil yang impresif dan fakta yang ada menunjukkan bahwa
lama pengobatan serta mekanisme kerjanya tidak di ketahui.
b. Bedah
Penatalaksanaan secara pembedahan dilakukan bila :
 Pengobatan medis tidak memberikan perbaikan.
 Ditemukan pada usia pertengahan sampai tua.
 Nyeri hebat dan berulang.
 Perasaan kecemasan yang berlebihan dari pasien.

Reduksi mammoplasti dilakukan pada keadaan :

1. Mamary hipertrofi Gejala antara lain nyeri pada punggung dan leher serta
spasme otot. Pasien umumnya tidak mengetahui bahwa reduksi
mammoplasti dapat mengurangi gejala. Beratnya payudara dapat
menyebabkan kifosis tulang belakang.
2. Makromastia Pasien dengan makromastia akan datang dengan keluhan
ulnar parestesia sebagai akibat dari terperangkapnya bagian terbawah

25 | P a g e
 pleksus brakialis. Sulit bagi wanita yang mengalami makromastia untuk
melakukan aktifitas olahraga dan latihan. Pada kebanyakan wanita akan
menyebabkan gangguan penampilan serta kurang rasa percaya diri.
Bilateral makromastia sebagai akibat akhir sensitivitas organ terhadap
estrogen.
3. Gigantomastia Adalah pembesaran masif payudara selama kehamilan dan
selama masa adolesen. Payudara membesar sangat cepat dan secara tidak
proporsional.

Komplikasi setelah reduksi mammoplasti adalah :

1. Hematom.
2. Infeksi.
3. Nekrosis flap kulit dan kompleks nipple areola.
4. Inversi Nipple.
5. Asimetri.
6. Timbul Keloid.

G. Prognosis
Tumor jinak ini dapat sembuh sendiri ketika memasuki usia menopause. Selain
itu, hal yang masih dalam penelitia lebih lanjut adalah perkembangan tumor jinak ini
menjadi tumor ganas.

III. Analisis Skenario

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara maka harus dibedakan
apakah benjolan tersebut fisiologis (misalnya pada saat kehamilan, laktasi) atau
patologis. Pada kasus diatas benjolan merupakan kasus patologis. Jika benjolan
merupakan kasus patologis maka harus dibedakan apakah benjolan tersebut berupa
tumor ganas yaitu kanker payudara atau berupa tumor jinak misalnya saja fibrokistik
dan fibroadenoma. Dari pertemuan pertama kelompok mendapatkan 3 diagnosis
banding yaitu kanker payudara, fibrokistik dan fibroadenoma. Fibroadenoma dapat
dieksklusi karena fibroadenoma merupakan tumor jinak yang epidemiologinya paling
sering terjadi pada wanita di bawah 30 tahun sedangkan pada kasus di skenario
pasiennya sudah berusia 64 tahun dan 58 tahun. Selain itu kedua pasien juga sudah

26 | P a g e
 mengalami menopause, fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas dan setelah
menopause fibroadenoma ini biasanya tidak lagi ditemukan. Fibrokistik dapat
dieksklusi, karena keluhan utamanya biasanya adanya benjolan yang terasa sangat
nyeri dan sering berubah dengan daur haid. Dari kasus yang dipaparkan diatas,
diagnosis kerja yang lebih mendekati adalah kanker payudara, dikarenakan benjolan
yang dirasakan pasien saat SADARI, pada kanker payudara benjolannya tidak terasa
nyeri dan tidak tergantung dengan daur haid.

Menurut kelompok kami yang lebih beresiko mengalami kanker payudara

adalah nyonya C karena memiliki beberapa faktor resiko antara lain : Mulai
menopause pada umur 58 tahun (usia menopause lebih dari 55 tahun meningkatkan
faktor resiko karena terpajan estrogen lebih lama), menjalani terapi sulih hormon
sejak 6 tahun lalu ketika mulai menopause (terpajan hormonal lebih lama), ibunya
terdiagnosis kanker payudara pada umur 37 tahun (adanya riwayat keluarga dekat,
biasanya berkaitan erat dengan adanya mutasi pada BRCA1 dan BRCA2).

Sedangkan beberapa faktor resiko kanker payudara pada nyonya A adalah :

Pernah menggunakan kontrasepsi oral selama 4 tahun (faktor resiko terpajan
hormonal), Bibi dari pihak ibu meninggal akibat kanker payudara di usia 30-an
(faktor resiko adanya mutasi pada gen BRCA 1 dan BRCA 2). Melakukan
pemeriksaan mammogram rutin dalam interval 2 sampai 3 tahun, namun pada kasus
di skenario tidak ditampilkan hasil pemeriksaan mamografi pada pasien.

Untuk kedua pasien nyonya A dan C masih dibutuhkan pemeriksaan lebih

lanjut, seperti pemeriksaan fisik dengan sistem TNM untuk mengetahui benjolan dan
penyebarannya, pemeriksaan radiologi seperti mamografi dan USG, serta
pemeriksaan histopatologi untuk mengetahui gambaran patologi kanker payudara
yang mungkin diderita oleh pasien.

27 | P a g e
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Pada kasus diskenario benjolan merupakan kasus patologis. Benjolan

dibedakan menjadi benjolan berupa tumor ganas yaitu kanker payudara atau berupa tumor
jinak misalnya saja fibrokistik dan fibroadenoma. Untuk memastikan benjolan tersbut
merupakan ganas atau jinak perlu dialkukan pemeriksaan lebih lanjut baik pemeriksaan fisik
maupun penunjang seperti mamografi.

28 | P a g e
 Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Editor: Sudoyo WA et al . Pusat
Penerbitan FKUI Jakarta.Dipiro JT.et al., 2002. Pharmacotherapy A pathophysiologic
Approach.

Ganong W.F. 2006. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical

Medicine, Fifth Edition. McGraw-Hill Companies

Harrison, Principle Of Internal Medicine, 16 th edition, McGraw Hill. United States

of America. 2005.

Sjamsuhidjat R., De Jong W. 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC

29 | P a g e