FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 21/03/2019 3174016502610005 HERLINA

2 21/03/2019 3174011810770008 SUHARJANTO
3 21/03/2019 3275096406920017 CHAIRANI SADIAH
4 21/03/2019 3174010606920006 RICKY FADILAH
5 21/03/2019 3174010701930002 M.IBADDURAHMAN
6 21/03/2019 3174011005620001 MOH TASUN
7 21/03/2019 3174014310870002 SITI SYARAH
8 22/03/2019 3174015112961001 ROBIATUL ADAWIYAH
9 22/03/2019 3174011706690005 IWAN RUSMANA
10 22/03/2019 3174016509860005 Samiasih
11 22/03/2019 3174017004950005 IRNA APRIYANTI
12 22/03/2019 3174017004010004 MELIA WARDANI
13 22/03/2019 3174016704930006 LILI MUSDALIFAH
14 22/03/2019 3174010210600002 SURONO
15 22/03/2019 3174016402550004 ENDAH ROSIYANI
16 22/03/2019 3207041406710002 NENO
17 25/03/2019 3174010807930001 YULDANA SAMPURNA
18 25/03/2019 3174011804640006 ROIYADI
19 25/03/2019 3174013004860013 TATANG RUSTENDI
20 25/03/2019 3174011306740016 JOHNI BENEDICTIUS PUAH
21 25/03/2019 3174014304971002 SISKA WULANDARI
22 25/03/2019 3174014702660006 ARLIANA ATRIANI BE
23 25/03/2019 3174016512420005 KOMARIJAH
24 12/03/2019 3316024501650002 SRI WAHYUNI
25 12/03/2019 3174016404740018 ASIH RATNANINGSIH
26 12/03/2019 3174015103800006 DIAN KUSUMANINGTYAS
27 12/03/2019 3174011099510003 BAMBANG HARIWIBOWO
28 12/03/2019 3174025703930001 RISHA MAULINA
29 12/03/2019 3174015007840014 LILIS LESTARI
30 12/03/2019 3174017017630011 SITI SUTARMI
31 12/03/2019 3174016711550004 SITI AISYAH
32 12/03/2019 3174015306610004 ASMIDAR
33 12/03/2019 3174014808660002 ONIH
34 12/03/2019 3174016301670003 MUHIBAH
35 12/03/2019 3175036706800004 ITA SUHITARI
36 12/03/2019 3174015701720002 SUTIAH
37 05/03/2019 3174016512890006 SINTA
38 05/03/2019 3329155405920005 RINI MARLINDA
39 05/03/2019 3174014410880001 OKY OKTAVIANI YAHYA
40 11/03/2019 3174016903941001 RESTI PUTRIYANTI
41 11/03/2019 3174016512760004 SITI SAHARA
42 11/03/2019 3604094508840009 DALAH
43 08/03/2019 3174016211840008 RUSMINI
44 12/03/2019 3174016101780001 YUNILA BIDURI
45 19/03/2019 3174014506951001 PUTRI NURAINI
46 19/03/2019 3174014305750008 RATNAWIAH
47 18/03/2019 3174014312810003 TIRSA DESI RAHMAN
48 22/03/2019 3174016812770002 LAILA SAKILA
49 22/03/2019 3171026604940001 YANTI
50 22/03/2019
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

25/02/1961 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,04/12

18/10/1977 LAKI-LAKI ISLAM MANGGARAI,TEBET,10/10
24/06/1992 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,09/07
06/06/1992 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,14/10
07/01/1993 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,06/09
01/05/1962 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/06
03/10/1987 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/09
11/12/1996 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/08
17/06/1969 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/12
25/09/1986 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/12
30/04/1995 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,04/08
30/04/2001 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/01
27/04/1993 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,14/05
02/10/1960 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/08
24/02/1955 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/08
14/06/1971 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,06/06
01/07/1993 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/12
18/04/1964 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,0908
30/04/1986 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/10
PROTESTA
13/06/1974 LAKI-LAKI BUKIT DURI,TEBET,12/01
N
03/04/1997 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,06/03
07/02/1966 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/05
25/12/1942 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/12
05/01/1965 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/08
24/04/1974 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/08
11/03/1980 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/08
10/09/1951 LAKI-LAKI ISLAM BUKIT DURI,TEBET,05/08
17/03/1993 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/08
10/07/1984 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,11/09
01/01/1964 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,04/08
27/11/1955 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/08
13/06/1961 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,06/08
08/08/1966 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/08
23/01/1967 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,13/08
27/06/1980 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/08
01/01/1965 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/08
25/12/1989 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/10
14/05/1992 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/08
04/10/1988 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/01
29/03/1994 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,10/09
25/12/1976 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/01
05/08/1984 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/07
22/11/1984 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,01/09
21/01/1978 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,02/08
01/06/1995 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,03/12
02/05/1975 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,07/07
03/12/1981 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/04
28/12/1977 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,09/04
26/04/1994 PEREMPUAN ISLAM BUKIT DURI,TEBET,08/11
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SLTA BURUH MENIKAH
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
SLTA KARYAWAN / MENIKAH
PEGAWAI
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA BURUH MENIKAH
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA LAINNYA BELUM
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP BURUH MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
KARYAWAN /
SLTA MENIKAH
PEGAWAI
KARYAWAN /
DIPLOMA MENIKAH
PEGAWAI
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH JANDA/DU
SD/SLTP TANGGA DA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
 SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
DIPLOMA LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SLTA IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SLTA MENIKAH
TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 70

TIDAK YA YA YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 130 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 130 80
TIDAK YA YA YA TIDAK 120 80
TIDAK YA YA YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 60
TIDAK YA YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK YA YA YA TIDAK 170 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 190 110
TIDAK YA YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK YA YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 140 90
TIDAK YA YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK YA YA YA TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 0 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

140.00 41.00
165.00 77.00
165.00 51.00
155.00 60.00
175.00 73.00
165.00 72.00
155.00 104.00
162.00 78.00
155.00 58.00
154.00 55.00
150.00 42.00
146.00 52.00
155.00 58.00
158.00 56.00
165.00 60.00
165.00 45.00
160.00 59.00
163.00 68.00
165.00 70.00
171.00 73.00
150.00 37.00
165.00 60.00
155.00 67.00
48.00 147.00 82.00
151.00 72.00 90.00
150.00 47.80 76.00
174.00 88.00 103.00
160.00 53.20 85.00
147.00 61.00 80.00
147.00 54.60 83.00
153.00 48.00 78.00
149.00 54.20 91.00
138.50 53.80 84.00
148.00 60.80 88.00
158.20 56.40 82.00
152.00 57.50 85.00
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
 TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK NEGATIF NEGATIF TIDAK TIDAK
DITEMUKAN
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL