Template Pedoman Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi RDI

No.
Dok :
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal :
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Revisi :
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALUNG
JLN. RAMBIPUJI N0. 19 TELP. (0336) 621595, FAX (0336) 623877 Halaman 1 dari 26
BALUNG–JEMBER
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tanggal

Tangan
Disiapkan
oleh
Diperiksa
oleh
Disahkan
oleh
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
PERNYATAAN KEBIJAKAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
Setiap kegiatan di Rumah Sakit Daerah Balung pelaksanaan proteksi dan

keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak
dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib menyusun,
menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk
memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi
diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi.
Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan
dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di
Negara Indonesia. Nama instansi bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas
nama Rumah Sakit Daerah Balung mempunyai komitmen di dalam menjalankan
program proteksi dan keselamatan radiasi.
Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung

Kabupaten Jember
Drg. Nur Cahyohadi, MARS

Pembina
NIP. 19640912 199203 1 007
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 9
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 14
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 15
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 16
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 17
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 17
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 17
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 18
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 19
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 19
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 21
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22
LAIN-LAIN .................................................................................................................. Hal 22
KESIMPULAN ............................................................................................................. Hal 23
DAFTAR ACUAN ....................................................................................................... Hal 24
LAMPIRAN .................................................................................................................. Hal
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No.
29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan
Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN
No. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013
tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk
UUntuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

hidup, Rumah Sakit Daerah Balung berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi
pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya.
Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai
Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat
memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di Rumah Sakit Daerah Balung.
1.4. Definisi
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk
meminimalisir dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan
radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien,
maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan
oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

Rumah Sakit Daerah Balung1
RSD Balung (Badan Hukum)
PPR
Direktur RSD Balung
Kepala fasilitas radiologi
Tenaga ahli dan/atau Dokter spesialis

Radiografer Fisikawan Medis radiologi / dokter yang
berkompeten
Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.
1
Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi dapat disesuaikan dengan kondisi di fasilitas Nama
instansi.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas
radiologi diagnostik dan intervensional “RSD Balung adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin :

No. KTP :
Masa berlaku :
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama :
Pendidikan terakhir :
Nomor SIP :
Masa berlaku :
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama :
Nomor SIB :
Masa berlaku :
4. Radiografer
Nama :
Nomor SIKR :
Masa berlaku :
5. Tenaga Ahli/fisikawan medis2

Nama :
Nomor STR :
Masa berlaku :
2
Tenaga ahli/Fisikawan medis diperuntukan hanya untuk Pesawat Sinar-X Mamografi, CT-Scan, Fluoroskopi, C-
Arm/U-Arm Angiografi, CT-Scan Angiografi, CT-Scan Fluoroskopi, Pesawat Sinar-X Simulator, dan/atau C-Arm.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi
sehingga informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah
dimengerti dan dipahami;.
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;.
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi
proteksi dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
TLD badge3 setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3
Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional, RSD Balung harus memiliki dosimeter perorangan pembacaan
langsung yang sudah dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber
daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada
wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh
pasien.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
II.3. Pelatihan
Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung mengalokasikan sumber daya manusia

yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler
untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 2
(dua) tahun sekali.4
Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung menetapkan dan menyediakan pekerja

radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut
bidang pekerjaannya.
4
Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan .
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung Rumah Sakit Daerah
Balung, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut5:
5
Jika instansi memiliki lebih dari 1 (satu) pesawat maka Nama instansi harus menggambar letak setiap pesawat
sinar-X yang dimiliki dan data ruang radiologinya.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
Gambar 1. Contoh spesifikasi ruang fasilitas radiologi (gambar diganti)

Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
Data ruang radiologi I6 Keterangan

Nama ruangan :
Ukuran ruang : .......... m x ........ m x ........ m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X :
Tipe/model pesawat sinar-X :
No. Seri pesawat sinar-X :
Tahun pembuatan :
Tahun pemasangan :
Data tabung
Merk tabung :
Tipe tabung :
No. Seri tabung :
Beda tegangan maksimum kV) :
Arus (mA) maksimum :
Arus waktu (mAs) maksimum :
Beban kerja pesawat sinar-X
1 Minggu :
1 Bulan :
1 Tahun :
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mR/jam)
Kanan :
Kiri :
Atas :
Bawah :
Belakang :
Depan :
Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:
Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Data pesawat sinar-X
6
Data ruang radiologi harus disesuaikan dengan penempatan letak pesawat sinar-X.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
Nomor izin pemanfaatan Kondisi7
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada Rumah Sakit Daerah Balung terbagi atas
Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen Rumah Sakit Daerah
Balung berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke
Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara
menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga
dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang
radiologi digunakan. Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung memastikan bahwa
seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan

tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1, ruang
radiologi 2, dan ruang radiologi 3, dan ruang radiologi 48.
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini Nama instansi menetapkan daerah supervisi
dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi
individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per
7
Kondisi dituliskan berupa keterangan misalnya rusak, dihibahkan ke suatu rumah sakit, dikembalikan
ke negara asala, atau disimpan.
8
Nama Ruang radiologi 1, ruang radiologi 2 dan ruang radiologi 3 hanya contoh. Saudara dapat mengidentifikasi
Daerah Pengendalian sesuai dengan instansi masing-masing.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu Nama
instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan
bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini
Rumah Sakit Daerah Balung memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge
Apron
Tabir radiasi mobile Ukuran:
Sarung tangan9
Dosimeter saku
Pelindung tiroid
Pelindung gonad/ovarium10
Kacamata Pb
9
Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan, mencakup jari dan pergelangan tangan
10
Tebal kesetaraan timah hitam harus diberi tanda secara permanen dan jelas pada apron, Proteksi ini harus
dengan ukuran dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad secara keseluruhan dari paparan berkas utama.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk
dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan
mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara
menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur
pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas Rumah Sakit Daerah Balung:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Thorax AP/PA/Lateral
BNO Supine
Lumbosakral AP/Lateral
Thorakal AP/Lateral
Manus AP / Lateral
Antebrachi AP / Lateral
Cubiti AP / Lateral
Humerus AP / Lateral
Pedis AP / Lateral
Ankle AP / Lateral
Cruris AP / Lateral
Genue AP / Lateral
Femur AP / Lateral
Pelvis AP
Cranium AP / Lateral
Organ lain ........
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen Rumah Sakit Daerah Balung

memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil
(TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen Rumah Sakit
Daerah Balung secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi
Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut11:
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen
11
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi radiasi personil yang dimiliki oleh “RSD Balung”.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca
langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan
pesawat ini.12
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada
saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan

tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen
Rumah Sakit Daerah Balung, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus
disertai dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.13
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen Rumah Sakit

Daerah Balung menyediakan prosedur sebagai berikut:14
12
Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional.
13
Khusus untuk pesawat mobile.
14
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pasien yang dimiliki “RSD Balung”
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
Rumah Sakit Daerah Balung menyediakan prosedur sebagai berikut:15
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi Rumah Sakit Daerah Balung, potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan
dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan
dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen Rumah Sakit Daerah Balung telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan
panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil
posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR.
Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke
BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen
15
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pendamping pasien yang dimiliki oleh
“RSD Balung”
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung mengendalikan dan

mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan
menjamin semua rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia
saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen
Rumah Sakit Daerah Balung menyimpan dan memelihara hasil pemantauan
kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis

pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas

Hasil pemantauan dosis yang diterima
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja
Radiasi
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: Nomor izin:
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Nama Rencana atau
Latar belakang Pelatihan yang
Profesi sebagai pekerja Waktu
pendidikan pernah diikuti
radiasi pelaksanaan
PPR
Dokter ahli
radiologi/
dokter kompeten
Radiografer
Fisikawan medik
Operator pesawat
gigi.
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan
secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling
lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
BALUNG–JEMBER

Template Pedoman Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi RDI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Pedoman Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi RDI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tanggal

PERNYATAAN KEBIJAKAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

Setiap kegiatan di Rumah Sakit Daerah Balung pelaksanaan proteksi dan

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung

Drg. Nur Cahyohadi, MARS

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20

1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan

UUntuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

RSD Balung (Badan Hukum)

Direktur RSD Balung

Kepala fasilitas radiologi

Tenaga ahli dan/atau Dokter spesialis

Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin :

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

5. Tenaga Ahli/fisikawan medis2

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung mengalokasikan sumber daya manusia

Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung menetapkan dan menyediakan pekerja

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Gambar 1. Contoh spesifikasi ruang fasilitas radiologi (gambar diganti)

Data ruang radiologi I6 Keterangan

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:

Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Nomor izin pemanfaatan Kondisi7

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen Rumah Sakit Daerah Balung menetapkan prosedur

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen Rumah Sakit Daerah Balung

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen Rumah Sakit

No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.