PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan Raya Jepara – Keling Km. 22 Kembang
Telp (0291) 7730050 Email puskesmaskembang22@gmail.com
Jepara Kodepos 59457

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG

NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
TIM MANAJEMEN UPT PUSKESMAS KEMBANG
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG,
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu fasilitas
kesehatan tingkat pertama wajib memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu;
b. bahwa untuk menindaklajuti peraturan menteri
kesehatan nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan huruf b
tersebut di atas maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kembang tentang
Tim Manajemen Puskesmas UPT Puskesmas
Kembang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5542);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik
 Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
308);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 857);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG TENTANG

TIM MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2019 UPT
PUSKESMAS KEMBANG.
Kesatu : Memutuskan nama–nama sebagaimana tercantum pada
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini sebagai Tim Manajemen Puskesmas UPT
Kedua :
Puskesmas Kembang.
Tugas Tim Manajemen Puskesmas sebagaimana dimaksud
Ketiga :
Diktum Kesatu tercantum dalam lampiran I yang menjadi
Keempat : bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Dalam melaksanakan tugas, Tim Manajemen Puskesmas
Kelima : bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas Kembang.
Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan kepada anggaran Badan Layanan
Keenam :
Umum Daerah UPT Puskesmas Kembang.
Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala
Puskesmas Kembang Nomor : Tahun 2018 tentang TIM
AKREDITASI PUSKESMAS KEMBANG dinyatakan tidak

2
berlaku lagi.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kembang
Pada tanggal : 11 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG,

dr. Fitrin Miadianti,M.M.

Pembina (IV/a)
NIP.197012282007012014

LAMPIRAN I KEPUTUSAN

3
 KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG
Nomor : Tahun 2019
Tanggal : 11 Maret 2019
I. Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina Keluarga
A. Keanggotaan Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina Keluarga
No Desa Penanggung Jawab Anggota
1 Jinggotan 1. Setyowati
2. Indah Susilowati, S.Kep.,Ns.
3. Alfirmannia Purwidyana
4. Hani Widiyanto
2 Tubanan 1. Rina Anjarwati, A.Md.Keb
dr. Adityo Nugroho
2. Muhammad Hammam, S.Kom
3. Saptaningtyas Mujirahayu,
A.Md.PK
4. Ery Sulistyowati, S.Kep
5. Zulikah, AMK
3 Kancilan 1. Mustawar, S.S. T
2. Suranti
3. Dwi Chayaning, AMK
4. Endang Sulistyowati, A.Md.Keb
4 Kaliaman 1. Sri Hariningsih
dr. Maria Istanti
2. Nurwiyati, A.Md
3. Istriningsih, AMK
4. Miftahul Khoiriyah
5 Dermolo 1. Dwi Yuli Astuti, A.Md.Keb.
2. Taufik Hidayat, S.Kep
3. Achmad Nurcholis
4. Achmad Ircham
5. Arida Septyana
6 Balong 1. Lilis Ambar Purwaningtyas
dr. Tetin Sri Suhartini
2. Titik Isnawati, A.md.Keb.
3. Isnaini Zulfatussaidah, S.Tr.AK
4. Nurul Aini, S.Ak.

4
7 Pendem 1. Nunung Asfiatul Hanum,
A.Md.Keb.
2. Indri Wahyuni, AMK
3. Enny Widiyanti, AMKL
dr. Alyda Choirunnisa 4. Eko Widiyanto
8 Cepogo 1. Lady Firdaus HD, A.Md.Keb.
Sudiratna
2. Elli Susana, AMK
3. Widanar Widiharto, S.S.T
4. Nurul Fithriyah, S.Farm.,Apt
9 Dudakawu 1. Suprapti
2. Nugroho Surjo Madijono
3. Wiendy Deviciana Rositasari,
A.Md.Kep
10 Bucu 1. Widorini Dwi Hastuti,
dr. Natalia Tanzil Widjaja
A.Md.Keb
2. Sulisih, S.Si.T
3. Ratna Kusumaningtum, SKM
11 Sumanding drg. Novita Suciani 1. Siti Aisah
Imaristantika 2. Sulikhah
3. Afri Wahyu Firmadani, SKM

B. Tugas Tim Pembina Wilayah dan Tim Pembina Keluarga

1. Penanggung Jawab
a. Memberikan bantuan kepada secara moril maupun meteril kepada
tim
b. Mencari solusi serta menyelesaikan bila terjadi permasalahan
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
d. Bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakan
e. Menerapkan kepemimpinan yang mampu membangun kerja sama
dalam tim, mendorong partisipasi serta mengembangkan
kemampuan bekerja profesional yang penuh tanggung jawab
(intellectual happiness/bekerja bukan karena mengharapkan
sesuatu atau karena takut terkena konsekuensi/sanksi) dalam diri
masing-masing petugas.
2. Anggota

5
 a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang
diperlukan;
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait;
e. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan;
f. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan; dan memberikan
rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
II. Tim Sistem Informasi Puskesmas dan Tim Mutu Puskesmas
A. Tim Pelaksana
1. Pengawas/Pelindung : dr. Fitrin Miadianti, M.M.
2. Penanggung Jawab : Nugroho Surjo Madijono
3. Koordinator : dr. Natalia Tanzil Widjaja
4. Sekretaris : 1) Lady Firdaus HD, A.Md.Keb.
2) Muhammad Hammam, S.Kom
5. Anggota 1) dr. Maria Istanti
2) dr. Tetin Sri Suhartini
3) drg. Novita Suciani Imaristantika
4) Saptaningtyas Muji Rahayu,
A.Md.PK
5) Endang Sulistyowati, A.Md.Keb
6) Nurul Fithriyah, S.Farm.,Apt.
7) Indah Susilowati, S.Kep.Ns.
8) Achmad Nurcholis
9) Nurul Aini, S.Ak.
10) Istriningsih, AMK
6
 11) Titik Isnawati, A.Md.Keb
12) Sulisih, S.Si.T
13) Miftahul Khoiriyah
B. Tugas Tim Sistem Informasi Puskesmas
1. Pengawas
a. Melaksanakan pekerjaan pengawasan secara umum dan
pengawasan laporan rutin dan non rutin;
b. Mengawasi kemajuan laporan pelaksanaan kegiatan puskesmas
dalam dan luar gedung;
c. Memberikan petunjuk dan perintah tentang penyelenggaraan
pencatatan dan pelaporan timgkat puskesmas;
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
bersama penanggung jawab.
2. Penanggung Jawab
a. Memberikan bantuan kepada secara moril maupun materil
kepada tim,
b. Mencari solusi serta menyelesaikan bila terjadi permasalahan;
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan;
d. Bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakan;
e. Menerapkan kepemimpinan yang mampu membangun kerja
sama dalam tim, mendorong partisipasi serta mengembangkan
kemampuan bekerja profesional yang penuh tanggung jawab
(intellectual happiness/bekerja bukan karena mengharapkan
sesuatu atau karena takut terkena konsekuensi/sanksi) dalam
diri masing-masing petugas.
3. Koordinator
a. Mengagendakan untuk pertemuan penyusunan laporan tahunan
(perencanaan tingkat puskesmas, penilaian kinerja puskesmas,
dan profil);
b. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan bersama
dengan tim.
4. Anggota
a. Melaksanakan perencanaan, analisis sampai evaluasi masalah
kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang
7
 diperlukan berdasarkan hasil rapat/pertemuan UKM, UKP,
Tinjauan dan Lokakarya mini puskesmas untuk menyusun
penilaian kinerja puskesmas, perencanaan tingkat puskesmas
dan profil puskesmas;
b. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan.
C. Ruang Lingkup Sistem Informasi Puskesmas
1. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
2. Survei lapangan
3. Laporan lintas sektor terkait
4. Laporan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
kerjanya.
D. Uraian Tugas Tim Mutu Puskesmas

NO KEDUDUKAN URAIAN TUGAS

1 PELINDUNG 1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas untuk mengendalikan mutu
pelayanan Puskesmas;
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan
Manajemen Mutu Puskesmas dan sasaran
mutu kinerja;
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan
Upaya Pelayanan;
4. Menetapkan Indikator Mutu Puskesmas yang
telah dibuat oleh masing-masing unit;
5. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan sasaran
yang ingin dicapai;
6. Menyediakan sumber daya manusia (SDM) dan
sarana prasarana yang dibutuhkan dalam
menerapkan Sistem Manajemen Mutu;
7. Memastikan adanya pengembangan dan
perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
2 KETUA TIM MUTU 1. Menerapkan dan memelihara Sistem
(PENANGGUNGJA Manajemen Mutu Puskesmas;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum,
WAB
kebijakan mutu dalam pelaksanan Sistem
MANAJEMEN
8
 MUTU) Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas;
3. Membangkitkan kesadaran tentang budaya
mutu/standar di seluruh unit dalam
pelayanan;
4. Menyusun strategi dengan anggota tim mutu
dalam rangka penyusunan manual/pedoman
mutu;
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan
indikator mutu kinerja kepada staf terkait;
6. Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen
Puskesmas;
7. Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen
Mutu kepada Kepala Puskesmas.

3 SEKRETARIS I 1.Mengendalikan catatan mutu untuk

penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan mutu;
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas;
SEKRETARIS II Mengumpulkan, menyusun dan menyimpan
dokumen internal maupun eksternal dalam
bentuk soft file maupun berkas dokumen.
4 KOORDINATOR 1.Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas,
KELOMPOK Pedoman mutu, Pedoman Manajemen dan Upaya
KERJA Pelayanan;
2.Mengkoordinir jadwal pertemuan Tim Mutu
ADMINISTRASI
Puskesmas;
MANAJEMEN
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas
I. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
II. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan admen;
III. Menyusun Pedoman Kerja Kegiatan admen;
4. Bertanggung jawab dalam penerapan dan
pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
5. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas;
6. Menerima laporan pencapaian indicator mutu

9
 dari masing-masing unit pelayanan;
7. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan serta melakukan perbaikan secara
terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja
Puskesmas;
8. Memelihara catatan mutu pelayanan admen;
5 KOORDINATOR 1.Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
KELOMPOK pengelolaan UKM Puskesmas;
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing-masing
KERJA UPAYA
UKM Puskesmas;
KESEHATAN
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
MASYARAKAT
masing UKM Puskesmas;
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan
dan bulanan untuk masing-masing UKM
Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat;
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran
mutu kinerja kepada unit terkait serta
mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM;
6. Bertanggung jawab dalam penerapan
akuntabilitas kinerja UKM;
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan
menganalisis proses yang terkait serta
mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM;
8. Memelihara catatan mutu UKM dan
memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran
UKM.
6 KOORDINATOR 1.Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
KELOMPOK pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis
KERJA UPAYA puskesmas;
2.Menyusun dan mengendalikan Standar
KESEHATAN
Operasional Prosedur (SOP) Klinis dan dokumen
PERORANGAN
lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya;
3.Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka
Acuan Kegiatan, alur pelayanan klinis dan MOU
dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan
10
 dengan pelayanan klinis puskesmas;
4.Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan
klinis kepada staf terkait;
5.Menyiapkan media dan menyampaikan informasi
tentang pelayanan klinis, sarana pelayanan
klinis yang tersedia dan semua hal yang
menyangkut pelayanan klinis Puskesmas
meliputi di tempat pendaftaran, tempat
pelayanan dan pihak terkait;
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan
pemeliharaan sistem manajemen mutu yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan
menganalisis proses yang terkait dengan masing-
masing unit pelayanan dengan melakukan
survei, mengidentifikasi kebutuhan pasien,
evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut;
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan
pencegahan, meminimalisasi resiko dan
melakukan perbaikan secara terus menerus;
9. Memantau semua format dan blanko yang
dibukukan oleh masing-masing unit pelayanan
klinis;
10. Memelihara dan mengendalikan catatan
mutu pelayanan klinis

Ditetapkan : di Kembang
Pada tanggal : 11 Maret 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMBANG,

dr.Fitrin Miadianti,M.M.
Pembina (IV/a)
NIP 197012282007012014

11
12