UPTD

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN PELAYANAN POLI UMUM
UPTD UPTD PUSKESMAS GITIK ROGOJAMPI
PUSKESMAS
No. Dokumen :
GITIK INSTRUMEN Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

NamResponden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 S LTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari seksi pelayanan Poli Umum di UPTD Puskesmas Gitik
akan mengadakan survey singkat tentang harapan dan kebutuhan pelanggan. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Apakah petugas ketika melayani anda dengan ramah tamah dan sabar ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

2. Apakah anda sudah dilakukan pemeriksaan fisik lengkap (Berat badan,

tekanan darah, suhu tubuh, nadi, pernapasan) ketika berobat ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

3. Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait penyakit yang anda
derita (penyebab, gejala, pengobatanya dan hal yang harus dihindari )?
a. Baik
b. Cukup
 c. Kurang Baik

4. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi?

a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

5. Apakah petugas selalu ada di ruang pelayanan sebelum pelayanan loket

ditutup?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang Baik

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Lasaktia Radja KM.4 Kec.Wara Barat Kota Palopo
Website : pkmwarabarat.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT

NOMOR : /1.1/SK/PKM-WB/I/

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS WARA BARAT
KOTA PALOPO
TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT,

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas Wara Barat Kota Palopo sesuai dengan standar pelayanan yang
 telah ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim Akreditasi
Puskesmas Wara Barat Kota Palopo ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di
atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wara
Barat tentang Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas Wara Barat Kota
Palopo.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Perundang-Undangan RI Nomor 32 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Inbdonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 971 Tahun 2009
tentang Standar Kompetensi Pejabat struktural Kesehatan ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 149 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Kebidanan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585 Tahun 2007
tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan tindakan kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2014
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang
Kesehatan;
17. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 51 Tahun 2011 tentang
Pedoman Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat di Provinsi Sulawesi
Selatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Wara Barat tentang Penetapan Tim Akreditasi
Puskesmas Wara Barat bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas Wara Barat

KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi Puskesmas Wara

Barat dan bertanggung jawab terhadap penerapan dokumen Akreditasi yang
disusun baik terhadap Petugas maupun Pasien Puskesmas Wara Barat.
Tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PALOPO
PADA TANGGAL : 12 JANUARI 2015

KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT,

dr.Hj.BIDASARI JAMIL
Pangkat : Penata Tk. I
NIP. 19770602 200604 2 023

Tembusan, Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan di Makassar
2. Walikota Palopo di Palopo
3. Ketua DPRD Kota Palopo di Palopo
4. Inspektur Kota Palopo di Palopo
5. Dinas Kesehatan Kota Palopo di Palopo
6. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya
7. Pertinggal
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT KOTA PALOPO
JL. Lasaktia Radja KM 4 Kec.Wara Barat Kota Palopo

Lampiran : SK Tim Persiapan Akreditasi Puskesmas Wara Barat

No. SK : /1.1/SK/PKM-WB/I/ 2015
Tanggal : 12 Januari 2015
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Wara Barat Kota Palopo 2015

BAB I
SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS WARA BARAT

1. Penanggung jawab : dr. Hj.Bidasari Jamil

2. Ketua Tim Akreditasi : dr.Marharetha Linda Kano, MARS
3. Wakil Ketua : Yohana Birana, Amd.Keb
4. Sekretaris : Nur Afni, S.Si

5. Koordinator Admin. : Jhoni Ampang, SKM (Koordinator)

a. Bab I. : Herminingati, S.Kep
 Anggota : 1. Lestiyawati, S.ST
2. Rika Tiku Pasang
3. Meutia, AMK
4. Hasniati, AMD.Kep
5. A. Wahyuni, Amd.Keb
6. Surianti, Amd.Kep
b. Bab II. : Jhoni Ampang, SKM (Koordinator)
 Anggota : 1. Tedjo
2. Anita, S.Kep,Ns
3. Asni. S, Amd.Kep
4. Hawiah, Amd.Keb
5. Muh. Kifaldi
 c. Bab III : Periyent Ba’ru, Amd.PK (Koordinator)
 Anggota : 1. Heria Haruna, Amd.Keb
2. Agustina Winarsih, S.Kep
3. Putri Wulandari, Amd.Keb
4. Ariyanti, Amd.Keb
5. Rusni, Amd.Kep

6. Koordinator Program : Sri Hartati, SKM

a. Bab IV  semua Upaya : Sri Hartati, SKM (Koordinator)
 Anggota : 1. Inrawati, AMK
2. Desi Ariyanti, SKM
3. Nuraeni, Amd.Keb
4. Deysi Pangangala, Amd.Keb
5. Muliyana, S.Kep,Ns
b. Bab V  semua Upaya : Suwarni Surya Putri, SKM (Koordinator)
 Anggota : 1. Hanna Tangkeallo, Bsc.SKM
2. Fifi, AMK
3. Akbar
4. Sahifulla, AMK
5.Yusmia Tolesang, Amd.Keb
c. Bab VI. : Hasniar B. AMKL (Koordinator)
 Anggota : 1. Dewi Haryono, AMK
2. Helmi Hasan, AMK
3. Yunita, Amd.Keb
4. Hasrianti, S.Kep
5. Rifai Supardi,AMK
6. Samsinar, Amd.Keb
7. Marlin Suba, S.kep,Ns
7. Koordinator Pelayanan Klinis : drg. Ina Nursanti, SKG
a. Bab VII. : dr. Ika Salam (Koordinator)
 Anggota : 1. Damayanti, SKM
2. Baso, AMKG
3. Sumiati, Amd.PK
4. Ulfa Mitasari, Amd.Kep
5. Dewi Sartika, Amd.Keb
6. Ismail, Amd.Kep
7. Srimiaty, Amd.Kep
b. Bab VIII. : dr. Hasmia (Koordinator)
 Anggota : 1. Frestise Lande P. Amd.Ak
2. Rahima Habir, S.Si, Apt
3. Yusti Bobi Sambata
4. Perawati, S.Farm
5. Nirwana B, S.Farm
6. Armani, AMK
c. Bab IX. : drg. Ina Nursanti, SKG
 Anggota : 1. Fera Yanus, S.Kep,NS
2. Albertina Marpaung
3. Yorisma, Amd.Keb
4. Ariyanti, Amd.Keb
5. Rachmawaty, Amd.Kep
8. Audit Internal
a. Ketua : drg. Ina Nursanti, SKG
b. Sekretaris : Baso, AMKG
c. Anggota : 1. Fritise Lande.P, Amd.AK
2..Damayanti Tarigan
 9. Audit Keuangan.
a. Ketua : Jhoni Ampang, SKM
b. Sekretaris : Tedjo
c. Anggota : 1. Hasniar. B, AMKL
2. .Rika Tiku Pasang

BAB II
URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS WARA BARAT

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas
dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

B. Ketua Tim Akreditasi

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
Staf Puskesmas .
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf terkait.

C. Sekretaris
Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
 3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh
Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan dan
Pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur
Sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan Provinsi sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten Luwu Timur dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
D. Koordinator Admin.
Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

E. Koordinator Program
Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang
berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing
masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit terkait
baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
serta mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran
UKM.
F. Koordinator Pelayanan Klinis :
Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) Klinis dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur Pelayanan
Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan
Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis,
sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut
pelayanan klinis Puskesmas malili di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan
pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey
,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko
dan melakukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

G. Audit Internal
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai
Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
5. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil yang dicapai oleh
sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya serta sektor lain terkait yang ada
di wilayah kerja puskesmas. Telaahan triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya Mini
Triwulan puskesmas secara lintas sektor.

H. Audit Keuangan.
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan sesuai
ketentuan dan peraturan yang ada.
3. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas dalam rangka
Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .
4. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil audit keuangan.

DITETAPKAN DI : PALOPO
PADA TANGGAL : 12 JANUARI 2015

KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT,

dr. Hj. Bidasari Jamil

Pangkat : Penata Tk.I
NIP. 19770602 200604 2 023