AKADEMI KEPERAWATAN BUNDA DELIMA

BANDAR LAMPUNG
Jl. Bakau No. 5 Tanjung Raya Telp/Fax (0721) 254977 Bandar Lampung

SURAT PERNYATAAN/ PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia ikut berpartisipasi dalam pengambilan data sebagai responden
pada penelitian mahasiswa Akademi Keperawatan Bunda Delima Bandar Lampung.

Nama : Nanda Mahkota Sari

NPM : 2015067

Judul : Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Anggota Terdiagnosa Asma Bronkhiale

Dengan Masalah Pola Nafas Tidak Efektif Di Wilayah Kerja Puskesmas Rawat
Inap Kota Karang Bandar Lampung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela serta tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, Agustus 2018

Responden