Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner hiperemesis gravidarum

Nomor kuesioner : Berat badan ibu :

Umur ibu : Tinggi badan ibu :

1. Apakah ibu mengalami mual muntah terus menerus di pagi hari ?

a) Ya

b) Tidak

2. apakah ibu merasa lemas ?

a) Ya

b) Tidak

3. apakah ibu tidak memeiliki nafsu makan ?

a) Ya

b) Tidak

4. apakah lidah ibu terasa kering ?

a) Ya

b) Tidak

5. apakah ibu merasakan nyeri di daerah epigastrum (ulu hati) ?

a) ya

b) Tidak
6. apakah suhu badan ibu meningkat ?

a) Ya

b) Tidak