FORMAT 1

FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Komulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Kasus Balita Gizi Buruk
Komulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Lalu Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Yang Masih dirawat Sampai Akhir Bulan ini

Yang Masih dirawat Sampai Akhir Bulan ini

No Puskesmas
Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
Masih Dirawat

% Dirawat
Meninggal

Meninggal

Meninggal
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Sumber Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
2 Kebun Tebu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
3 Bungin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
4 Fajar Bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
5 Sekincau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
6 Pagar Dewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
7 Bandar Negeri Suoh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
8 Srimulyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
9 Kenali 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
10 Batu Brak 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100 0
11 Liwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
12 Buay Nyerupa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
13 Lombok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
14 Air Hitam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
15 Batu Ketulis 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100 0
Kabupaten 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 ### 0

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007
i Buruk Sampai Bulan Ini
Yang Masih Dirawat Sampai Akhir Bulan Ini
Meninggal

22 23
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0

esga dan Gizi

Desturita, S.Si., Apt

9841207 201001 2 007
 FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BAYI & ANAK BALITA YANG DITIMBANG
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

0-59 Bulan (Balita)

Jumlah Yang
Jumlah Yang dItimbang Bulan Jumlah Yang Jumlah Yg Tdk
Jumlah Baduta Jumlah Baduta Memiliki KMS Ditimbang Bulan Ini Tp BulanBulan
Jumlah Yang Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Yang Lalu dan Hadir Naik Berat Naik Berat
No Puskesmas Lalu Baru Ditimbang
Proyeksi (S) Yang Melapor (S) Pada Bulan Ini Badannya Pada Badannya Pd
(K) ini (D) Tidak Datang Bulan Ini (B) (D') Bulan Ini (N) Bulan Ini (T)
(O) (D' = D - (O+B))

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 3 4 5 6 7 8 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Sumber Jaya 1485 1455 1240 1202 1165 1146 953 939 37 30 34 33 882 876 793 791 54 56
2 Kebun Tebu 1275 1325 986 1011 949 987 783 757 58 57 41 39 684 661 615 592 49 49
3 Bungin 778 1002 747 922 743 922 488 662 17 18 16 22 455 622 424 589 20 22
4 Fajar Bulan 1606 2400 1201 1407 1183 1391 703 738 84 60 19 22 600 656 547 596 38 39
5 Sekincau 790 864 969 1024 969 1024 736 739 28 28 14 19 694 692 662 662 29 23
6 Pagar Dewa 1233 1079 1064 953 1050 951 833 762 57 59 36 42 740 661 702 624 38 37
7 Bandar Negeri Suoh 1578 1590 825 800 727 695 540 505 62 50 17 10 461 445 415 399 46 46
8 Srimulyo 1445 1323 1011 963 874 824 799 746 56 52 17 15 726 679 528 490 167 159
9 Kenali 1059 1069 254 255 236 236 216 216 0 0 12 13 204 203 196 194 6 8
10 Batu Brak 770 763 691 562 691 562 563 452 13 10 11 10 539 432 520 419 19 13
11 Liwa 2128 2113 1403 1355 1334 1303 880 829 156 126 24 24 700 679 665 632 30 42
12 Buay Nyerupa 1787 1805 1308 1373 1308 1376 1078 1128 1 1 14 8 1063 1119 834 874 177 196
13 Lombok 1347 1424 363 303 347 290 139 144 5 3 2 7 132 134 125 123 6 4
14 Air Hitam 600 705 355 376 309 310 264 272 18 19 20 18 226 235 205 217 20 15
15 Batu Ketulis 904 864 818 814 776 710 641 611 66 57 10 15 565 539 523 499 42 40
Kabupaten 18785 19781 13235 13320 12661 12727 9616 9500 658 570 287 297 8671 8633 7754 7701 741 749
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 0
Jumlah Yang Dua
Kali Tidak Naik Bawah Garis
Berat Badannya Merah (BGM) K/S D/S N/D
(2T)

L P L P

25 26 27 28 29 30 31

34 29 1 0 94.64 77.48 83.72

20 20 0 0 96.95 77.12 78.38
11 11 0 0 99.76 68.90 88.09
15 19 0 2 98.70 55.25 79.32
3 7 0 0 100.00 74.01 89.76
0 0 0 0 99.21 79.08 83.13
0 0 0 0 87.51 64.31 77.89
30 29 1 1 86.02 78.27 65.89
2 1 0 0 92.73 84.87 90.28
0 0 0 0 100.00 81.01 92.51
5 5 0 0 95.61 61.97 75.89
52 49 0 0 100.11 82.28 77.43
1 5 0 2 95.65 42.49 87.63
1 1 0 2 84.68 73.32 78.73
0 0 0 0 91.05 76.72 81.63
174 176 2 7 95.61 71.99 80.85
Staf Kesga dan Gizi

Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19841207 201001 2 007
Format 5
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Komulatif Ibu Hamil Dapat TTD Komulatif Ibu Hamil Dapat TTD
Ibu Hamil Dapat TTD Bulan Ini
No Puskesmas Jumlah Sasaran Ibu Hamil Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Ini
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sumber Jaya 530 93 17.55 39 7.36 132 24.91
2 Kebun Tebu 445 61 13.71 33 7.42 94 21.12
3 Bungin 330 39 11.82 20 6.06 59 17.88
4 Fajar Bulan 742 100 13.48 50 6.74 150 20.22
5 Sekincau 395 53 13.42 29 7.34 82 20.76
6 Pagar Dewa 405 49 12.10 30 7.41 79 19.51
7 Bandar Negeri Suoh 592 56 9.46 40 6.76 96 16.22
8 Srimulyo 467 74 15.85 37 7.92 111 23.77
9 Kenali 284 34 11.97 18 6.34 52 18.31
10 Batu Brak 284 40 14.08 23 8.10 63 22.18
11 Liwa 797 140 17.57 67 8.41 207 25.97
12 Buay Nyerupa 486 89 18.31 33 6.79 122 25.10
13 Lombok 215 17 7.91 9 4.19 26 12.09
14 Air Hitam 268 29 10.82 0.00 29 10.82
15 Batu Ketulis 294 40 13.61 24 8.16 64 21.77
Kabupaten 6534 914 201.640358262 452 98.98 1366 300.63

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007
Staf Kesga dan Gizi

Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19841207 201001 2 007
FORMAT 6
FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kumulatif Bumil Kumulatif Bumil

Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil
Kumulatif Bumil KEK Dapat Jumlah Bumil Yang Jumlah Bumil KEK KEK Dapat
% Bumil KEK Dapat Makanan KEK sampai Bulan
No Puskesmas KEK sampai Bulan Makanan Datang Ke Makanan
Bulan ini Bulan Ini Tambahan Bulan
Lalu Tambahan sampai Posyandu Bulan Ini Ini Tambahan sampai
Ini
Bulan Lalu Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Sumber Jaya 11 11 106 4 3.77 0 15 11
2 Kebun Tebu 4 4 127 2 1.57 2 6 6
3 Bungin 8 8 56 5 8.93 5 13 13
4 Fajar Bulan 6 6 55 0 0.00 0 6 6
5 Sekincau 8 8 73 5 6.85 5 13 13
6 Pagar Dewa 3 3 108 0 0.00 0 3 3
7 Bandar Negeri Suoh 0 0 49 3 6.12 6 3 6
8 Srimulyo 1 1 35 1 2.86 1 2 2
9 Kenali 0 0 18 0 0.00 0 0 0
10 Batu Brak 3 3 110 0 0.00 0 3 3
11 Liwa 4 4 112 0 0.00 0 4 4
12 Buay Nyerupa 5 5 150 1 0.67 1 6 6
13 Lombok 3 3 71 7 9.86 7 10 10
14 Air Hitam 1 0 27 0 0.00 0 1 0
15 Batu Ketulis 3 3 34 8 23.53 8 11 11
Kabupaten 60 59 1131 36 64.16109975 35 96 94

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007
FORMAT 7
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kumulatif Balita Jumlah Balita

Kumulatif Balita Kurus dapat Kurus dapat
Jumlah Balita
No Puskesmas Kurus Sampai Makanan Makanan
Kurus Bulan Ini
Bulan Lalu Tambahan sampai Tambahan Bulan
Bulan Lalu Ini

1 2 3 4 5 6
1 Sumber Jaya 5 5 1 1
2 Kebun Tebu 1 1 0 0
3 Bungin 0 0 0 0
4 Fajar Bulan 3 3 1 1
5 Sekincau 0 0 0 0
6 Pagar Dewa 0 0 2 2
7 Bandar Negeri Suoh 0 0 0 0
8 Srimulyo 0 0 0 0
9 Kenali 0 0 0 0
10 Batu Brak 3 3 0 0
11 Liwa 0 0 0 0
12 Buay Nyerupa 0 0 0 0
13 Lombok 103 103 18 18
14 Air Hitam 0 0 2 2
15 Batu Ketulis 0 0 2 2
Kabupaten 115 115 26 26

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat

Mariana, SKM
NIP. 19740317 199703 2 002
HAN

Kumulatif Balita
Kumulatif Balita Kurus dapat
Kurus Sampai Makanan
Bulan Ini Tambahan sampai
Bulan Ini

7 8
6 6
1 1
0 0
4 4
0 0
2 2
0 0
0 0
0 0
3 3
0 0
0 0
121 121
2 2
2 2
141 141

Staf Kesga dan Gizi

Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19841207 201001 2 007
FORMAT 8
FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kumulatif Ibu Nifas

Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Bulan Kumulatif Ibu Nifas
NO Puskesmas Jumlah Sasaran Bufas dapat Vitamin A
sampai Bulan Lalu Ini Sampai Bulan Ini
sampai Bulan Lalu Jumlah Ibu Nifas dapat
Vitamin A Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sumber Jaya 458 75 74 36 32 111
2 Kebun Tebu 425 61 61 27 27 88
3 Bungin 314 38 38 24 24 62
4 Fajar Bulan 708 96 96 45 45 141
5 Sekincau 377 52 52 26 26 78
6 Pagar Dewa 395 51 51 27 27 78
7 Bandar Negeri Suoh 564 65 65 43 43 108
8 Srimulyo 448 64 64 30 30 94
9 Kenali 269 31 31 17 17 48
10 Batu Brak 271 36 36 22 22 58
11 Liwa 776 95 95 48 48 143
12 Buay Nyerupa 464 24 21 30 27 54
13 Lombok 205 17 17 9 9 26
14 Air Hitam 254 39 29 17 17 56
15 Batu Ketulis 281 37 37 15 15 52
Kabupaten 6209 781 767 416 409 1197

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007
Kumulatif Ibu Nifas % Ibu Nifas
dapat Vitamin A dapat
sampai Bulan Ini Vitamin A

9 10
106 95.50 3
88 100.00 2
62 100.00 1
141 100.00 3
78 100.00 2
78 100.00 2
108 100.00 0
94 100.00 3
48 100.00 4
58 100.00 3
143 100.00 2
48 88.89 1
26 100.00 26
46 82.14
52 100.00
1176 97.77
FORMAT 9
FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSSU DINI (IMD)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru
NO Puskesmas Lahir sampai Bulan Lahir dapat IMD dapat IMD sampai Lahir dapat IMD
Bulan Ini Lahir sampai Bulan Ini
Lalu sampai Bulan Lalu Bulan Ini sampai Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sumber Jaya 75 67 36 36 111 103
2 Kebun Tebu 61 29 27 14 88 43
3 Bungin 38 7 24 5 62 12
4 Fajar Bulan 97 39 45 14 142 53
5 Sekincau 52 52 26 26 78 78
6 Pagar Dewa 51 17 27 12 78 29
7 Bandar Negeri Suoh 65 65 43 43 108 108
8 Srimulyo 64 55 30 28 94 83
9 Kenali 32 32 17 17 49 49
10 Batu Brak 36 34 23 21 59 55
11 Liwa 102 102 58 58 160 160
12 Buay Nyerupa 54 46 30 30 84 76
13 Lombok 17 17 9 9 26 26
14 Air Hitam 28 24 17 17 45 41
15 Batu Ketulis 29 29 15 5 44 34
Kabupaten 801 615 427 335 1228 950

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007
FORMAT 10
FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR
NO Puskesmas Lahir sampai Bulan sampai Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Lahir sampai Bulan Ini sampai Bulan Ini
Lalu
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sumber Jaya 75 1 36 0 111 1
2 Kebun Tebu 61 0 27 1 88 1
3 Bungin 38 0 24 1 62 1
4 Fajar Bulan 97 2 45 1 142 3
5 Sekincau 52 0 26 0 78 0
6 Pagar Dewa 130 1 27 0 157 1
7 Bandar Negeri Suoh 65 0 43 0 108 0
8 Srimulyo 64 0 30 28 94 28
9 Kenali 31 0 17 0 48 0
10 Batu Brak 36 2 23 4 59 6
11 Liwa 89 3 60 4 149 7
12 Buay Nyerupa 54 0 30 1 84 1
13 Lombok 17 0 9 0 26 0
14 Air Hitam 15 0 17 0 32 0
15 Batu Ketulis 38 4 15 0 53 4
Kabupaten 862 13 429 40 1291 53

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007
FORMAT 11
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Yang Kumulatif Ibu Hamil
Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil
NO Puskesmas Anemia sampai Bulan Datang Ke Posyandu Anemia sampai Bulan
sampai Bulan Lalu Anemia Bulan Ini sampai Bulan Ini
Lalu Bulan Ini Ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sumber Jaya 242 5 106 1 348 6
2 Kebun Tebu 151 36 87 12 238 48
3 Bungin 132 0 56 0 188 0
4 Fajar Bulan 123 3 55 0 178 3
5 Sekincau 93 32 73 18 166 50
6 Pagar Dewa 206 8 104 0 310 8
7 Bandar Negeri Suoh 92 0 49 0 141 0
8 Srimulyo 74 6 34 3 108 9
9 Kenali 34 0 18 0 52 0
10 Batu Brak 114 16 110 6 224 22
11 Liwa 157 33 150 0 307 33
12 Buay Nyerupa 235 0 235 0
13 Lombok 156 0 71 0 227 0
14 Air Hitam 39 0 19 0 58 0
15 Batu Ketulis 58 4 34 5 92 9
Kabupaten 1906 143 966 45 2872 188

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Kab. Lampung Barat Staf Kesga dan Gizi

Mariana, SKM Arie Desturita, S.Si., Apt

NIP. 19740317 199703 2 002 NIP. 19841207 201001 2 007