LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DM DI RUANG MAWAR RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Kompentensi Dasar Profesi

Di susun oleh :

LINGGAR APSARI DWI M , S.Kep.

NIM : N520184098

PROGRAM STUSI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH KUDUS
2018
 PENDAHULUAN
I. PENGERTIAN
Diabetes Melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketiadaan
absolut insulin atau penurunan relatif insensivitas sel terhadap insulin (Elizabeth J.
Corwin, 2009)
Diabetes Melitus merupakan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikaso kronik
pada mata, ginjal, saraf, pembuluh darah dan disertai lesi. (Mansjoer, 2003)
Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang berkaitan dengan defisiensi atau
resistensi insulin relative atau absolute, dan ditandai dengan gangguan metabolism
karbohidrat, protein dan lemak. (Tim editor, 2011)
Iskemik jaringan adalah tidak adanya darah secara lokal atau penurunan aliran
darah akibat obstruksi mekanika (Pires & muller , 1991 dalam potter & Perry, 2006).
Penurunan aliran darah menyebabkan daerah tubuh menjadi pucat.
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P
yaitu :
a. Pain (nyeri).
b. Paleness (kepucatan).
c. Paresthesia (kesemutan).
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). (Smeltzer
dan Bare, 2001)
II. ETIOLOGI
A. DIABETES
1. Diabetes Tipe I
a. Faktor genetic

2
 Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA. Kehancuran autoimun sel-beta yang menyebabkan defisiensi insulin

b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu
otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II
Penanda imunologisnya sama dengan tipe I, namun menyebabkan defisiensi
insulin dan kronis. (Tim editor, 2011)
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :

a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
3. Diabetes Gestasional
Biasanya terjadi pada trimester terakhir kehamilan dan memiliki
patofisiologi yang mirip dengan diabetes II.
(Smeltzer dan Bare, 2001)
B. ULKUS
Penyebab Ulkus :
a. Insufiensi Vena
b. Trauma
c. Penyakit Arteri
d. Diabetes Melitus
Ulkus akut tungkai dapat lebih buruk jika terjadi infeksi (selulitis) dan
dermatitis kontak alergi (akibat pengobatan topical atau pakaian). Semua ulkus

3
 kronis memiliki resiko berkembang menjadi keganasan (karsinoma skuamosa
Marjolin), Sehingga harus dilakukan pemeriksaan teratur. (Patrick Davey, 2005)

III. TIPE DIABETES MELITUS

Diabetes mellitus muncul dalam dua bentuk yaitu tipe I, tipe II,
1. Tipe I : ditandai dengan insufiensi insulin absolute, biasanya muncul pada usia
30 tahun. Biasanya pasien menjadi kurus dan membutuhkan insulin eksogenosa
dan pengaturan makanan untuk mendapatkan kontrol.
2. Tipe II : ditandai dengan resistensi insulin disertai kelainan sekresi insulin
berbagai tingkatan. dengan gangguan metabolism. Biasanya muncul pada pasien
dewasa yang berusia lebih dari 40 tahun dan mengalami obesitas.
(Tim editor, 2011)
3. DM yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
4. DM gestasional (GDM)
(Smeltzer dan Bare, 2001)

Fungsi Insulin :

a. menyediakan glukosa
b. membangun protein
c. menghambat pemecahan cadangan lemak, protein, glukosa, menghambat
glukoneogenesis (sintesis glukosa baru oleh hati).
d. mempertahankan kadar glukosa plasma
IV. FAKTOR RESIKO
a. Antagonisasi efek insulin yang disebabkan oleh beberapa medikasi antara lain
diuretic, thiazide, kortikosteroid adrenal dan kontraseptif hormonal
b. Obesitas
c. Stress fisiologis dan emosional meningkatkan kadar hormon stress (kortisol,
epinefrin, glucagon dan hormon pertumbuhan) sehingga meningkatkan kadar
glukosa darah.
d. Kenaikan kadar estrogen dan hormon plasenta yang berkaitan dengan kehamilan
yang mengantagoniskan insulin.
(Tim editor, 2011)

V. KLASIFIKASI ULKUS
Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:

4
a. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
b. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
f. selulitis.
g. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
(Misnadiarly, 2006)

5
 Pathway

Ingesti, digesti,
 Stresor fisiologis metabolisme nutrien
 Vomitus
 Pengosongan
lambung terlambat ATP di lepaskan
 Kondisi psikologis
 Nyeri
 Disabilitas fisik Kebutuhan tubuh
 Nausea tercukupi

 Gangguan menelan
Pemenuhaan nutrien
tidak seimbang

Malnutrisi

Kekurangan kebutuhan Kelebihan kebutuhan

nutrien tubuh nutrien tubuh

Metabolisme energi Glukosa disimpan Glukosa bebas

terganggu pada jaringan dalam darah
Stresor
penginekfetif
Produksi ATP↓ Simpanan kerja insulin
glikogen pada Glukosa↑ di
lipid↑ dalam darah
Lipolisis dan
proteolisis↑
Massa tubuh↑ Risiko ketidak-
seimbangan
Penurunan glukosa darah
massa otot Kelebihan
berat badan
Penurunan Penurunan
Aktivitas fisik
kekuatan berat badan
otot kurang
otot Obesitas
Regulasi elektrolit Ketidakseimbangan
terganggu nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh

(Dimodifikasi dari Potter and Perry, 2010, Roth 2011; Herdman & Kamitsuru 2014;
Porth 2015)

6
VI. TANDA DAN GEJALA
a. Ketoasidosis atau serangan diam-diam pada tipe I
b. Keletihan akibat defisiensi energy dan keadaan katabolis
c. Kadang-kadang tidak ada gejala pada tipe II
d. Diuretic osmotic yang disertai poliuria, dehidrasi, polidipsia, selaput lendir
kering, dan kekencangan kulit buruk.
e. Pada ketoasidosis dan keadaan non-ketotik hiperosmolar hiperglikemik,
dehidrasi berpotensi menyebabkan hipovelemia dan syok
f. Jika diabetes tipe I tidak dikontrol, pasien mengalami penurunan berat badan
dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat banyak
g. Impotensi pada pria, mata kabur, kesemutan, gatal
(Tim editor, 2011)
Komplikasi Jangka panjang
a. Hipoglikemi
b. Hiperglikemia
c. Ketoasidosis diabetic
d. Penyakit Makrovaskuler : Penyakit arteri koroner, penyakit serebrosvaskuler,
penyakit vaskuler perifer
e. Penyakit Mikrovaskuler : Retinopati
f. Nefropati
g. Aterosklerosis
h. Neuropati otonomik, kemungkinan sebagai gastroparesis (menyebabkan
tertundanya pengosongan lambung dan merasa mual dan kenyang setelah
makan), diare noktural, impotensi dan hipotensi postural
i. Infeksi kulit dan traktus kencing dan vaginalis
(tim editor, 2011)

VII. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
2. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat
terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau
tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

7
 3. Aktivitas/ Istirahat
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
letargi, disorientasi, koma
4. Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,
perubahan tekanan darah, nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
5. Integritas Ego
Stress, ansietas
6. Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare, urine berkabut,
bau busuk, adanya asites
7. Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretic, turgor kulit jelek, bersisik, distensi abdomen.
8. Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot,
parestesia,gangguan penglihatan., disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas
kejang.
9. Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat), wajah meringis
10. Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak),
frekuensi pernafasan cepat atau lambat
11. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
12. Seksualitas
Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Tes Glukosa Darah Sewaktu
b. Tes Glukosa Darah Puasa
c. Tes Lab. Darah

8
 Hemoglobin Glikosilat : Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai
kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1%
menunjukan diabetes.
Albumin adalah ukuran variabel yang biasa digunakan untuk
mengevaluasi status protein pasien. Pasien yang albumin serumnya dibawah
3g/100 ml beresiko tinggi, selain itu level albumin rendah dihubungkan
dengan lambatnya penyembuhan luka.
Kriteria Diagnostik Diabetes Melitus dan gangguan toleransi glukosa
menurut WHO 1985
1. Kadar Glukosa darah sewaktu (plasma vena) ≥ 200mg/dl
2. Kadar glukosa darah puasa (plasmavena) ≥ 126 mg/dl
3. Kadar glukosa plasma ≥ 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gr
pada TTGO

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis, kurang asupan makan, ketidakmampuan menyerap nutrient,
gangguan psikologis, ketidakmampuan mengingesti maknanan,
ketidakmampuan mencerna makanan, kekurangan secara ekonomi.
2. Risiko ketidakseimbangan glukosa darah dengan faktor risiko monitor glukosa
darah inadekuat, kurang manajemen diabetes.
3. Nausea berhubungan dengan disfungsi biokimia, regimen teraupetik.
4. Gangguan menelan berhubungan dengan fase faringeal abnormal.
5. Kelebihan berat badan berhubungan dengan rata-rata kegiatan fisik harian
kurang dari yang direkomendasikan berdasarkan usia dan jenis kelamin,
konsumsi gula pada minuman, gangguan perilaku makan, kemiskinan,
gangguan genetik, faktor keturunan.
6. Obesitas berhubungan dengan rata-rata kegiatan fisik harian kurang dari yang
direkomendasikan berdasarkan usia dan jenis kelamin, konsumsi gula pada
minuman, gangguan perilaku makan, kemiskinan, gangguan genetik, faktor
keturunan, porsi makan lebih besar dari yang direkomendasikan.
(Herdman and Kamitsuru, 2014)

9
X. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakseimbangan nutrisi: Nutritional Status Nutrition Monitoring
kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan perawatan a. Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan.
tubuh berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah b. Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
faktor biologis, nutrisi pasien dapat membaik dengan c. Monitor respon emosional klien ketika ditempatkan pada suatu ke-adaan yang ada
ketidakmampuan kriteria hasil: makanan.
memasukkan makanan, a. Asupan makan meningkat dari level d. Monitor lingkungan tempat makanan.
kurang asupan makan, … menjadi level … e. Amati rambut yang kering dan mudah rontok.
ketidakmampuan menyerap b. Nafsu makan meningkat dari level … f. Monitor mual dan muntah.
nutrient. menjadi level … g. Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan kelemahan.
c. Pasien lebih berenergi dari level … h. Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.
menjadi level … i. Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.
d. Status hidrasi membaik dari level … j. Monitor masukan kalori dan bahan makanan.
menjadi level … Nutrition Management
a. Kaji apakah klien ada alergi makanan.
b. Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak
secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien.
c. Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan.
d. Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh.
e. Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori.
f. Timbang berat badan secara teratur.

10
 g. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin yang sesuai.
h. Pastikan bahwa diet mengandung ma-kanan yang berserat tinggi untuk mencegah
sembelit.
i. Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.
j. Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan.
2. Risiko ketidakseimbangan Blood Glucose Level Hyperglicemia Management
kadar glukosa darah Setelah dilakukan tidakan keperawatan a. Monitor gula darah sesuai indikasi.
dengan faktor risiko selama 2 x 24 jam diharapkan kadar b. Monitor tanda dan gejala poliuri, poli-dipsi, poliphagia, keletihan, pandangan
monitor glukosa darah glukosa darah pasien dapat stabil dengan kabur atau sakit kepala.
inadekuat, kurang kriteria hasil: c. Monitor tanda vital sesuai indikasi.
manajemen diabetes. a. Glukosa darah dalam rentang normal d. Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin.
80 – 200 mg/dL. e. Pertahankan terapi IV line.
b. Glukosa pada urin membaik dari f. Berikan IV fluid sesuai kebutuhan.
level … menjadi level … g. Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi menetap atau memburuk.
c. Keton pada urin dari level … h. Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi.
menjadi level … i. Batasi latihan ketika gula darah > 250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine.
j. Anjurkan banyak minum.
k. Monitor status cairan intake output sesuai kebutuhan.
3. Nausea berhubungan Nausea and Vomiting Control Nausea Management
dengan disfungsi biokimia. Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Dukung pasien untuk mengidentifikasi onset mual.
selama 3 x 24 jam diharapkan mual b. Dukung pasien untuk menemukan strategi pencegahan mual.
pasien dapat berkurang dengan kriteria c. Lakukan pengkajian secara menyeluruh berkenaan dengan mual pasien.

11
 hasil: d. Dapatkan riwayat pengobatan pasien.
a. Pasien mampu mengenai onset e. Identifikasi faktor yang memperparah.
mual dan muntah dari level … f. Kontrol lingkungan.
menjadi level … g. Berikan obat antiemetic.
b. Pasien mampu mengetahui faktor h. Dukung pemenuhan nutrisi pasien.
pencetus mual dari level … i. Konsultasikan bila mual semakin parah.
menjadi level …
c. Pasien mampu memodifikasi
faktor dari level … menjadi level
…
4. Gangguan menelan Swallowing Status Swallowing Therapy
berhubungan dengan fase Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Tentukan kemampuan pasien dalam perhatian pada pembelajaran makan dan
faringeal abnormal. selama 3x24 jam diharapkan kemampuan menelan.
menelan pasien membaik dengan kriteria b. Hindarkan penggunaan sedotan
hasil: c. Bantu posisi pasien agar lurus
a. Kemampuam mengunyah membaik d. Kaji kemampuan pergerakan lidah
dari level … menjadi level … e. Kaji tanda dan gejala aspirasi.
b. Penerimaan makanan dari level … f. Instruksikan agar pasien cukup dalam membuka mulut ketika hendak makan.
menjadi level … g. Instruksikan keluarga untuk memodidikasi makanan dn kebutuhan nutrisi pasien.
c. Posisi kepala dan leher netral dari h. Instruksikan keluarga untuk mewaspadai kemungkinan tersedak.
level … menjadi level … i. Berikan perawatan oral nila dibutuhkan.
d. Kemampuan jumlah makanan yang j. Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain untuk memberikan rencana rehabilitasi

12
 ditelan dari level … menjadi level lanjut.
…

5. Kelebihan berat badan Nutritional Status: Nutrient Intake Weight Management

berhubungan dengan rata- Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Diskusikan dengan klien tentang hubungan antara asupan makanan, latihan fisik,
rata kegiatan fisik harian selama 5x24 jam diharapkan berat badan peningkatan berat badan, dan penurunan berat badan.
kurang dari yang pasien dapat berkurang, dengan kriteria b. Diskusikan dengan klien mengenai kondisi medis yang dapat memengaruhi berat
direkomendasikan hasil: badan.
berdasarkan usia dan jenis a. Asupan kalori meurun dari level … c. Diskusikan dengan klien mengenai kebiasaan, budaya, dan faktor keturunan yang
kelamin, konsumsi gula menjadi level … memengaruhi berat badan.
pada minuman, gangguan b. Asupan lemak menurun dari level … d. Diskusikan dengan klien mengenai berat badan ideal.
perilaku makan, menjadi level … e. Kembangkan metode untuk mencatat asupan makanan harian, sesi latihan fisik,
kemiskinan, gangguan c. Asupan protein dipertahankan dan perubahan berat badan dengan klien.
genetik, faktor keturunan. d. Asupan serat meningkat dari level … f. Dukung klien untuk membuat capaian realistik mingguan untuk asupan makanan
menjadi level … dan latihan fisik serta lokasi yang akan dievaluasi perubahannya.
g. Dukung klien untuk mengonsumsi cairan secara adekuat.
h. Rencanakan dengan klien untuk membuat perayaan keberhasilan jangka pendek
ataupun jangka panjang.
6. Obesitas berhubungan Weight Maintenance Behaviour Weight Reduction Assistance
dengan rata-rata kegiatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Tentukan keinginan dan motivasi klien untuk mengurangi berat badan.
fisik harian kurang dari selama 5x24 jam diharapkan pasien b. Tentukan dengan klien jumlah berat badan yang ingin dikurangi.
yang direkomendasikan mampu mengatur berat badan dengan c. Gunakan istilah “berat badan” dan “berlebih” daripada “obesitas”, “gendut”, dan
berdasarkan usia dan jenis kriteria hasil: “kelebihan lemak” ketika berkomunikasi dengan klien.

13
kelamin, konsumsi gula a. Monitor berat badan dari level … d. Atur capaian realistik mingguan.
pada minuman, gangguan menjadi level … e. Timbah berat badan pasien per minggu.
perilaku makan, b. Monitor asupan kalori harian dari f. Berikan hadiah untuk pencapaian klien.
kemiskinan, gangguan level … menjadi level … g. Buat rencana makan harian dengan diet simbang, mengurangi kalori dan lemak.
genetik, faktor keturunan, c. Menyeimbangkan latihan dan asupan h. Dukung peningkatan asupan buah, sayur, gandum, susu rendah lemak, daging
porsi makan lebih besar kalori dari level … menjadi level … tanpa lemak, ikan, kacang-kacangan, dan telur pada klien.
dari yang d. Memilih makanan sehat dari level … i. Dukung penggunaan pengganti gula, bila diperlukan.
direkomendasikan. menjadi level … j. Instruksikan klien bagaimana menghitung kalori pada makanan.
e. Memanfaatkan sistem pendukung k. Anjurkan klien untuk mengikuti komunitas pendukung yang sesuai.
dari level … menjadi level …

(Bulechek et al., 2013; Moorhead et al., 2013; Herdman and Kamitsuru, 2014)

14
XII. PENATALAKSANAAN
A. DIABETES
1. Diabetes Tipe I
a. Penggantian insulin
Insulin manusia bisa bertindak-cepat (regular), bertindak-sedang (NPH
atau lente), bertindak-lama (ultralente, lantus) atau kombinasi antara
bertindak-cepat dan bertindak-sedang (70/30 atau 50/50 dari NPH dan
regular)
b. Transplatasi sel kepulauan atau pancreas, membutuhkan imunosupresi
kronis.
2. Diabetes Tipe II
a. Membutuhkan obat antidiabetik oral.
b. Membutuhkan diet terencana untuk memenuhi kebutuhan nutrisional,
untuk mengontrol kadar glukosa darah dan untuk mendapatkan dan
menjaga berat badan yang tepat
c. Penurunan berat badan bagi yang obesitas
3. Penanganan jangka panjang
Transplatasi atau dialysis untuk gagal ginjal, fotokoagulasi untuk retinopati,
dan pembedahan vascular untuk penyakit pembuluh-besar, kontrol glukosa
darah dengan rutin.
(tim editor, 2011)

B. ULKUS
Penanganan Pada Ulkus, sebagai berikut :
a. Memperbaiki kelainan vaskuler yang ada
b. Memperbaiki sirkulasi
c. Pengamatan kaki yang teratur
d. Pengelolaan pada masalah yang timbul (pengobatan vaskularisasi,
infeksi, dan pengendalian gula darah)
e. Sepatu khusus
f. Penyuluhan pasien
(Misnadiarly, 2006)

15
 Daftar Pustaka

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. and Wagner, C. M. (2013) Nursing

Intervention Classification (NIC). 6th edn. Missouri: Elsevier Mosby.

Davenport, J. M. and Wulf, J. A. (2013) ‘Patient Assessment: Integumentary system’, in

Morton, P. G. and Fontaine, D. K. (eds) Critical Care Nursing A Holistic Approach.
12th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins,
pp. 1155–1183.

Guberski, T. D. (2013) ‘Anatomy and Physiology of the Hematological and Immune

Systems’, in Morton, P. G. and Fontaine, D. K. (eds) Critical Care Nursing A
Holistic Approach. 12th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins.

Herdman, T. H. and Kamitsuru, S. (2014) Nursing Diagnoses Definitions and Classification

2015-2017. 10th edn. Oxford: Willey Blackwell.

Hudak, C. M. and Gallo, B. M. (2010) Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Edisi 6.

Alih bahasa Inggris-Indonesia oleh Ester, M. Kariasa, M. Sumarwati, and E.
Afifah. Jakarta: EGC.

Ignatavicius, D. D. (2006) ‘Interventions for Clients with Malnutrition and Obesity’, in

Medical-Surgical Nursing Critical Thinking for Collaborative Care. Missouri:
Elsevier Saunders.

Kelly, M. (2013) ‘Nutrition Support’, in Introducing to Critical Care Nursing. 6th edn.
Missouri: Elsevier Saunders.

Lennie, T. A. (2008) ‘Fundamentals of Nutrition for Cardiovascular Health’, in Cardiac

Nursing A Companion to Braunwald’s Heart Disesase. Missouri: Saunders
Elsevier.

Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L. and Swanson, E. (2013) Nursing Outcomes
Classification (NOC). 5th edn. Missouri: Elsevier Mosby.

Porth, C. M. (2015) Essentials of Pathophysiology. 4th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer

Health.

Potter, P. A. and Perry, A. G. (2010) Fundamental of Nursing. 7th edn. Missouri: Elsevier
Ltd.

Rahu, M. A. (2013) ‘Comfort and Sedation’, in Introducing to Critical Care Nursing.

Missouri: Elsevier Inc.

Roth, R. A. (2011) Nutrition & Diet Therapy. 10th edn. New York: Delmar.

Sabol, V. K. and Steele, A. G. (2013) ‘Patient Management: Gastrointestinal System’, in

Morton, P. G. and Fontaine, D. K. (eds) Critical Care Nursing A Holistic Approach.

16
 12th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins,
pp. 892–909.

Siobal, M. S. and Baltz, J. E. (2013) A Guide to the Nutritional Assessment and treatment
of the Critically Ill Patient. Irving: American Association for Respiratory Care.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. and Cheever, K. H. (2010) Brunner & Suddarth’s
Textbook of Medical-Surgical Nursing. 12th edn. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.

White, J. V, Guenter, P., Jensen, G. and Malone, A. (2012) ‘Consensus Statement :

Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition : Characteristics Recommended for the Identification and
Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition)’, Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition, 36(3), pp. 275–283. doi: 10.1177/0148607112440285.

White, L., Duncan, G. and Baumle, W. (2011) Foundations of Basic Nursing. 3rd edn. New
York: Delmar.

17
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S
DENGAN DM,CA MAMAE DI RUANG MAWAR
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa : Linggar Apsari Dwi M , S.Kep.

Nim : N520184098
Hari / tanggal : Selasa /16 0ktober 2018
Tempat Praktek : Ruang Mawar
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Umur : 06/10/1972 ( 45 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Karaban 4/4 Gabus
Tanggal masuk RS : 15/10/2018
No. RM : 210646
Diagnose Medis : Ca Mamae, DM
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Abdul Zais
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Karaban 4/4 Gabus

18
 Hubungan dengan pasien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemas, ada luka dimamae kiri sesudah dibekam 4 minggu
yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan tidak enak badan sejak beberapa hari dan tangan kiri
membengkak.
Pasien mengatakan bahwa ia mengira hanya kecapekan dan luka dipayudara
tidak sembuh- sembuh.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki
riwayat diabetes miletus maupun hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengtakan kalau neneknya punya sakit
yang sama.
e. RiwayatAlergi : Tidak ada
f. Genogram :

Keterangan
: Perempuan
: Laki-laki
/ : Meninggal
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal serumah
/ : Pasien
/ : Memiliki sakit yang sama dengan pasien

19
3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )
a. Pola pernapasan
Spontan : (√) Ya ( ) Tidak

RR : 20x/menit ( ) teratur ( ) tidak teratur

Sesak : ( ) Ya (√) Tidak ( ) retraksi

( ) Sianosis ( ) whezeeng ( ) Ronckhi ( ) Reales

( v ) batuk ( ) lendir, Konsistensi: ......... Warna :

Oksigen : ...............l/menit, sat.O2..................%

Metode : ( ) Nasal ( ) RM ( ) NRM ( ) Lain-lain .............

b. Kebutuhan nutrisi
Antropometri

Sebelum Selama Keterangan

Sakit Sakit
Frekuensi 2x1 3x1 Klien mengatakan selama sakit
makan nafsu makan menurun.

Pola makan Tidak Pagi,siang, Pasien menghabiskan 1/3 – 1/2

menentu dan malam porsi makan dari RS.

Berat badan 50 Kg 39 Kg Tidak mengalami penurunan

berat badan

BB dalam 1 bln terakhir : 39 kg

(√) menetap
( ) Meningkat : ..........Kg. Alasan : ..................................
( ) Menurun : ..............Kg. Alasan : .................................
Tinggi Badan : 155 Cm
Biokimia

20
 Hemoglo-bin 14.7 12,00 – 16,00 g/dL Normal

Glukosa darah 510 70 – 105 mg/dL Tinggi

sewaktu

Albumin 2,8 3,4 – 4,6 g/dL Rendah

Clinical Sign :

Pasien tampak lemas, tidak bertenaga, dan pucat, konjungtiva ananemis,

turgot kulit cukup, mukosa bibir kering.

Diet :
Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Nafsu makan Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan selama -

masuk RS nafsu makannya dirawat di RS nafsu
berkurang makannya malah
memburuk.

Masalah pencernaan : Ada/Tidak ( ) Mual

Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : Tidak ada
Diet RS : Nasi TIM DM
( ) Habis
(√ ) ½ porsi, alasan : : pasien mengatakan nafsu makannya kurang
( ) ¾ Porsi, alasan
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
Nutrisi Parenteral : Tidak ada
Terpasang NGT : ya/Tidak
Diet : Nasi Tim DM
IMT : 16,25

c. Kebutuhan eliminasi
Eliminasi Bowel/Fecal

Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari Tidak ada perubahan

21
 Warna Kecoklatan Kecoklatam -

Darah Tidak ada Tidak ada -

Konsistensi Lembek Lembek -

Waktu Pagi Tidak tentu Kurang aktivitas saat

bedrest menyebabkan
peristaltik usus berubah

Gangguan eliminasi Bowel : Ada/Tidak

( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Inkontinensia Bowel ( ) Lain
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan bantuan
Bising usus: 6 kali/menit
Eliminasi Bladder
Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Frekuensi 6 – 7 kali/hari Menggunakan kateter Pasien bedrest sehingga

foley dipasang kateter foley

Warna Kuning jernih Kuning jernih -

Darah/Nanah Tidak ada Tidak ada -

Berat badan 50 kg 39 kg

Gangguan eliminasi Bladder :

( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
(√) Tidak ada
Riwayat dahulu :
( ) Penyakit Ginjal
( ) Batu Ginjal

22
 ( ) Injury/Trauma
(√) Tidak ada
Penggunaan Kateter : ya/ tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
d. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Lama tidur 6 – 7 jam/hari Tidak tentu Pasien mengatakan sering

terbangun selama dirawat di RS.

Tidur Siang : Ya/Tidak

Kesulitan tidur di RS : Ya/Tidak
Alasan : kondisi lingkungan ramai dan lampu terang
Kesulitan tidur : (√) menjelang tidur
(√) mudah sering terbangun
(√) Merasa tidak segar saat bangun

e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Faktor resiko infeksi: (√) ada ( ) Tidak. Pemasangan infus
Faktor pendukung terjadinya Infeksi
Kondisi tubuh: pasien menderita penyakit DM dengan kadar glukosa darah yang
tinggi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpre-tasi

Hematologi

Leukosit 9,0 4,0 – 10,5 10^3/uL Normal

Thrombosit 238 150 – 450 10^3/uL Normal

f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa selama ia di rumah ia mendapatkan
bantuan minimal. Pasien memilih dan memakai secara mandiri

23
 Selama sakit : Selama di RS pasienmengatakan dalam memakai dan memilih baju
dibantu oleh keluarga atau suaminya

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap keringat.

Selama sakit : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung dan
o
slimut , suhu 36,7 C

h. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa selama ia di rumah ia mendapatkan
bantuan minimal untuk memenuhi kebutuhan kebersihan diri.

Selama sakit : Selama di RS pasien mendapatkan bantuan dari keluarga untuk

mandi, BAK, dan BAB.

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Olahraga rutin Jarang Tidak pernah Pasien mengatakan enggan mengikuti acara
senam DM yang diadakan oleh Puskemas
karena alasan kesibukan rumah

Frekuensi Jarang Tidak pernah -

Kemampuan melakukan ROM : Pasif/aktif

Kemampuan ambulasi : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
o Alat
o Orang lain√
Keluhan saat beraktifitas : pasien mengatakan sulit berjalan dan hanya
sering duduk/berbaring karena tangan kirinya bengkak
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

24
 j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Hubungan dengan tetangga terjalin cukup baik namun ia sudah
jarang mengikuti kegiatan social di daerahnya karena keterbatasannya

Selama sakit : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan bertanunya seperti biasa
karena keadaannya sedang sakit

k. Kebutuhan spiritual
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa
menjalankan sholat 5 waktu

Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sholat sebisanya. Pasien

memandang bahwa ia masih punya banyak hal yang masih dilakukan di masa
depan sehingga ia ingin sembuh

l. Kebutuhan bekerja
Pasien ingin sembuh dari sakitnya karena ia masih ingin bekerja merawat
keluarganya.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya passion
slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau keluarga
Selama sakit : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-bincang
dengan keluarga dan pasien sebelahnya
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit
sekarang
Selama sakit : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan perawat

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaanumum : Pasien tampak bersih, kooperatif, pasien tampak lemas dan
tidak bertenaga.
b. Kesadaran : Compos mentis

25
 c. TTV : TD: 130/90mmHg S: 36,7oC N: 100 x/menit R:
20x/menit
d. Kepala : Bentuk : Kepala bulat, rambut hitam dan kuat, sebaran
rambut merata, warna kulit wajah merata, tidak ditemukan nyeri tekan, tidak
ditemukan massa
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala tidak ada

Kebersihan : Pasien tidak keramas selama di RS

e. Mata :
Ukuran pupil 2/2 isokor/anisokor

Reaksi cahaya (+)

Akomodasi : tidak ada gangguan Bentuk bulat

Konjungtiva : anemis sklera : ikterik

Fungsi Penglihatan : Baik/kabur/tidak jelas

Alat bantu : (-) Tanda-tanda radang : (-)

Pemeriksaan mata terakhir : tidak tahu

Operasi : tidak ada

f. Hidung : Reaksi alergi : tidak ada

Fungsi penciuman :
Normal. Pasien mampu membedakan bau
Kebersihan : Kebersihan hidung baik, tidak terdapat mucus.
g. Mulut : Kesulitan/gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada, Mukosa bibir : lembab, Kebersihan gigi : cukup
Lidah tampak kotor, warna bibir pucat, bibir tampak kering, gigi masih utuh,
tampak karies gigi, tidak ada pembesaran tonsil.
h. Telinga : Bentuk : normal, Keluhan : tidak ada, Fungsi Pendengaran :
fungsi pendengaran normal.
i. Leher : Warna leher merata, tidak ditemukan pembesaran pada
kelenjar limfe, tidak ditemukan pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak
ditemukan kesulitan menelan.

26
j. Dada :
Pulmo:
I : Dada tampak simetris, aereola tampak kecoklatan, puting menonjol,
bentuk payudara bulat, warna kulit tidak merata, tampak lesi pada
mamae kiri.

Pa : Nyeri tekan, ditemukan massa pada mamae kanan dan kiri

Pe : Sonor

A : Suara nafas vesikuler disemua lapang paru

Cardio:
I : Dada tampak simetris, aereola tampak kecoklatan, puting
menonjol, bentuk payudara bulat, warna kulit tidak merata,
tampak lesi pada mamae kiri, IC tidak tampak.

Pa : Ada nyeri tekan, ditemukan massa pada mamae kanan dan kiri
Pe : Dullness pada kanan atas SIC II linea para sternalis dextra, kanan
bawah SIC IV linea para sternalis dekstra, kiri atas SIC II linea
para sternalis sinistra, kiri bawah SIC IV linea medio clavicularis
sisinstra.
A : S1/S2, tidak terdengar bruit pada arteri abdominal

k. Abdomen :
I : Perut tampak bulat, tidak ada lesi
A : Bising usus 6 kali/menit
Pe : Timpani pada organ berongga, dullness pada organ padat

Pa : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan massa, tidak

ditemukan pembesaran pada hepar dan lien

l. Genetalia : Tidak ada gangguan

m. Ekstermitas :

27
 Atas : tangan kiri oedem sehingga proses mobilisasi pasien
terganggu

Bawah : tidak ada gangguan

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat:

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpre-tasi

Hematologi
Hemoglobin 14,7 12,00 – 16,00 g/dL Normal
Hematokrit 44,0 37,00 – 47,00 % Normal
Leukosit 10,46 4,0 – 10,5 10^3/uL Normal
Thrombosit 238 150 – 450 10^3/uL Normal
Limfosit 3,24 3,90 – 5,50 10^6/uL Rendah
Kimia klinik
Ureum 29,0 10- 50 mg/dL Normal
Creatinin 0,60 0,60 – 1,20 mg/dL Normal
Albumin 2,8 3,4- 4,6 mg/dL Rendah
Gula darah
Glukosa sewaktu 510 70 – 105 mg/dL Tinggi
HbSAg Negatif Negatif Normal

b. Radiology :
X Foto Thorax
Cor : elongatio aorta
Pulmo : tampak gambaran multiple coin lesion pada seluruh lapang paru kanan
dan kiri
Tampak kesuraman pada latero basal paru kanan dan kiri.
Kesan : metastase pada paru
c. EKG : tidak ada
d. Terapi medis :
Tanggal Nama Obat Dosis Jam Rute Indikasi

16/10/ Ceftriaxone 1g/812ja IV Antibiotik untuk infeksi

2018 m bakterial

28
 Novora-pid 3x15 u 07.0 SC Untuk meningkatkan kinerja
0 sel dalam memetabolis-me
12.0 glukosa bebas pada plasma
0
20.0
0
Neurodex 1x1 tab Oral Berisi vitamin B kompleks
untuk menjaga dan
melindungi kenormalan fungsi
saraf.
Ranitidine 1 IV Untuk mengurangi sekresi
ampul/12 asam lambung dan
jam mengurangi mual
Ketorolac 30 mg/8 IV Merupakan obat anti
jam analgesik

e. Diet : NS TIM DM

A. ANALISA DATA

No Data PROBLEM Etiologi

1. D.S. Ketidakseimbangan Faktor biologis:
Pasien mengatakan sudah memiliki nutrisi: kurang dari diabetes
penyakit diabetes miletus sejak 2 tahun kebutuhan tubuh mellitus
yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa ia merasa
lemas.
Pasien mengatakan nafsu makannya
biasa saja.
D.O.
GDS 510 mg/dL.

29
 Haemoglobin 14,7 g/dL
Albumin 2,8 mg/dL
Pasien tampak pucat.
IMT 16,25
2. D.S. Kerusakan Perubahan
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki integritas jaringan metabolisme,
luka di mamae kiri. prosedur
D.O. invasif
Tampak ulkus pada mamae
Warna kulit menghitam
Odor (+) Pus (+)
Tepi luka kemerahan
Ulkus derajat III
Dimensi luka pada mamae p= 8; cm l= 5
cm; kedalam= 2 mm
Warna dasar luka pada mamae merah
Pasien masih merasakan nyeri.
GDS 510 mg/dL.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan metabolisme,
prosedur invasif .
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis: diabetes mellitus.

30
C. INTERVENSI
No. Dx NOC
1 Wound Healing: Secondary Intention
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x
24 jam diharapkan luka dapat membaik dan
infeksi ridak terjadi dengan kriteria hasil:
a. Granulasi dari level 1 menjadi level 3
b. Ukuran luka berkurang dari level 1
menjadi level 2
c. Nekrosis level 4 menjadi level 5
d. Pus dari level 3 menjadi level 5
2 Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama
3 x 24 jam diharapkan masalah nutrisi pasien
dapat membaik dengan kriteria hasil:
e. Asupan makan meningkat dari level 3
menjadi level 5
f. Nafsu makan meningkat dari level 4
menjadi level 5
g. Pasien lebih berenergi dari level 2
NIC
Wound Care
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan
bau.
b. Bersihkan dnegan NaCl 0,9% atau atau pembersih nontoxic bila perlu.
c. Bersihkan dan ganti balutan secara berkala.
d. Inspeksi luka setiap kali dibersihkan.
e. Posisikan luka agar terhindar dari tekanan.
f. Dukung pemenuhan cairan pasien.
g. Dukung pemenuhan nutrisi pasien.
h. Kaji tanda-tanda infeksi.
i. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat.
Hyperglicemia Management
l. Monitor gula darah sesuai indikasi.
m. Monitor tanda dan gejala poliuri, polidipsi, poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau sakit kepala.
n. Monitor tanda vital sesuai indikasi.
o. Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan
jumlah kalori.
p. Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin.
q. Pertahankan terapi IV line.
31
 menjadi level 4
h. Kadar glukosa darah dalam rentang
normal (80 – 200 mg/dL)
r. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan.
s. Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi menetap atau
memburuk.
t. Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi.
u. Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton
pada urine.
v. Anjurkan banyak minum.
w. Monitor status cairan intake output sesuai kebutuhan.

D. IMPLEMENTASI

No. Tanggal/
Implementasi Evaluasi Ttd
Dx Jam
Rabu /17 Oktober 2018
1 08.45 a. Membersihkan dan ganti balutan S Linggar
secara berkala. Pasien mengatakan masih bisa merasakan nyeri saat
b. Menginspeksi luka setiap kali lukanya dibersihkan.
dibersihkan. O
c. Memposisikan luka agar Tampak ulkus pada mamae
terhindar dari tekanan. Warna kulit menghitam
Odor (+) Pus (+)
Tepi luka kemerahan
Ulkus derajat III
Dimensi luka pada mamae p= 8; cm l= 5 cm;
kedalam= 2 mm

32
 Warna dasar luka pada mam aemerah
, pasien masih merasakan nyeri.
Balutan sudah diganti.
Rubor (-), colour (-), tumor (-), dolor (-)
a. Granulasi dari level 1
b. Ukuran luka berkurang dari level 1
c. Nekrosis level 4
d. Pus dari level 3
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
a. Bersihkan dan ganti balutan secara berkala.
b. Inspeksi luka setiap kali dibersihkan.
c. Posisikan luka agar terhindar dari tekanan.
d. Dukung pemenuhan cairan pasien.
e. Dukung pemenuhan nutrisi pasien.
f. Kaji tanda-tanda infeksi.
g. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian
obat.
2 08.30 d. Memonitor tanda vital sesuai S Linggar
indikasi. Pasien mengatakan lemas.
e. Memonitor gula darah sesuai Pasien mengatakan gula darahnya kadang tinggi.
indikasi. Pasien mengatakan BAK 6 kali/hari.
f. Memonitor tanda dan gejala Pasien mengatakan nafsu makannya baik.

33
 poliuri, polidipsi, poliphagia, Pasien mengatakan bahwa ia menghabiskan 2/3 porsi
keletihan, pandangan kabur atau makan dari RS.
sakit kepala. O
Pasien tampak lemas.
11.14 g. Memberikan cairan IV sesuai TD 130/80 mmHg HR 72 kali/menit RR 20
kebutuhan. kali/menit T 36,7ºC.
Terpasang infus RL pada lengan kiri 20 tpm.
Tampak pasien menghabiskan 1/3 porsi makan dari
RS pada makan siang
A
Asupan makanan pasien cukup namun kebutuhan
energi belum tercukupi karena pengaruh DM.
a. Asupan makan meningkat level 3
b. Nafsu makan meningkat level 4
c. Pasien lebih berenergi level 2
Masalah belum teratasi.
P
Lanjutkan intervensi.
a. Monitor gula darah sesuai indikasi.
b. Monitor tanda vital sesuai indikasi.
c. Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin.
d. Pertahankan terapi IV line.
e. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan.
f. Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi

34
 menetap atau memburuk.
Kamis /18 Oktober 2018
1 09.00 a. Memberikan obat cefriaxone 1g S Linggar
dan ketorolac 30mg via IV. Pasien mengatakan masih lemas.
10.00 b. Monitor tanda-tanda infeksi. O
Ceftazidine 1g, asam tranexamat 500mg dan
ketorolac 30mg masuk via IV.
Rubor (-), colour (-), tumor (-), dolor (-)
A
a. Granulasi dari level 1
b. Ukuran luka berkurang dari level 1
c. Nekrosis level 4
d. Pus dari level 3
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
a. Bersihkan dan ganti balutan secara berkala.
b. Inspeksi luka setiap kali dibersihkan.
c. Posisikan luka agar terhindar dari tekanan.
d. Dukung pemenuhan cairan pasien.
e. Dukung pemenuhan nutrisi pasien.
f. Kaji tanda-tanda infeksi.
g. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian
obat.

35
2 11.30 a. Memonitor tanda-tanda vital S Linggar
sesuai indikasi. Pasien mengatakan lemas.
b. Memberikan injeksi insulin Pasien mengatakan nafsu makannya baik.
novorapid 15 unit via SC lengan Pasien mengatakan bahwa ia menghabiskan satu
kiri. porsi makan dari RS.
12.10 c. Memonitor catatan makanan O
yang masuk atas kandungan gizi TD 130/80 mmHg, HR 88 kali/menit, RR 20
dan jumlah kalori. kali/menit, T 36,5ºC.
Insulin novorapid 15 unit masuk via SC lengan kiri.
Pasien tampak lemas.
A
Asupan makanan pasien cukup namun kebutuhan
energi belum tercukupi karena pengaruh DM.
a. Asupan makan meningkat level 4
b. Nafsu makan meningkat level 5 (√)
c. Pasien lebih berenergi level 2
Masalah teratasi sebagian.
P
Lanjutkan intervensi.
a. Monitor gula darah sesuai indikasi.
b. Monitor tanda vital sesuai indikasi.
c. Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin.
d. Monitor catatan makanan yang masuk atas
kandungan gizi dan jumlah kalori.

36
 e. Pertahankan terapi IV line.
f. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan.
g. Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi
menetap atau memburuk.
Jum’at/19 Oktober 2018
1 16.35 a. Monitor tanda-tanda infeksi. S Linggar
16.45 b. Memberikan obat cefriaxone 1g Pasien mengatakan lebih segar.
dan ketorolac 30mg via IV. O
c. Memposisikan luka agar Ceftazidine 1g, asam tranexamat 500mg dan
terhindar dari tekanan. ketorolac 30mg masuk via IV.
19.20 d. Mengganti plabot infus baru: Rubor (-), colour (-), tumor (-), dolor (-)
cairan RL 20 tpm A
a. Granulasi dari level 1
b. Ukuran luka berkurang dari level 1
c. Nekrosis level 4
d. Pus dari level 3
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi
a. Bersihkan dan ganti balutan secara berkala.
b. Inspeksi luka setiap kali dibersihkan.
c. Posisikan luka agar terhindar dari tekanan.
d. Dukung pemenuhan cairan pasien.
e. Dukung pemenuhan nutrisi pasien.

37
 f. Kaji tanda-tanda infeksi.
g. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian
obat.
2 17.05 a. Memberikan injeksi insulin S Linggar
novorapid 17 ui via SC pada Pasien mengatakan lebih segar.
lengan kiri Pasien mengatakan nafsu makannya baik.
Pasien mengatakan bahwa ia menghabiskan satu
porsi makan dari RS.
O
TD 140/70 mmHg, HR 88 kali/menit, RR 20
kali/menit, T 36,6ºC.
Insulin novorapid 17 unit masuk via SC lengan kiri.
Pasien tampak lemas.
A
a. Asupan makan meningkat level 4
b. Pasien lebih berenergi level 3
Masalah teratasi sebagian.
P
Lanjutkan intervensi.
a. Monitor gula darah sesuai indikasi.
b. Monitor tanda vital sesuai indikasi.
c. Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin.
d. Monitor catatan makanan yang masuk atas
kandungan gizi dan jumlah kalori.

38
e. Pertahankan terapi IV line.
f. Berikan cairan IV sesuai kebutuhan.
g. Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi
menetap atau memburuk.

39