RESUME KEPERAWATAN

Nama : Tn B Tanggal : 02 April 2019

Dx Medis : Peritonitis Generalisata + CKD
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas Ruang : 12 HCU RSSA
S O A P I E
- Pasien - Ketid Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan karena 1. Memberikan S: klien mengatakan sesak
mengata - Keadaan akefe adanya tekanan karena obstruksi diarea abdomen posisi semi sudah mulai berkurang
kan umum lemah ktifan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam fowler O:
sesak - Terpasang pola ketidakefektifan pola nafas teratasi. 2. Monitoring - TD : 148/95 x/mnt
napas NRBM 8 lpm napa Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC TTV terutama - nadi: 88 x/mnt
- Terdapat s NOC : Status Pernapasan RR - RR: 28 x/mnt
pernapasan Indikator 1 2 3 4 5 3. Kolaborasi
cuping hidung RR >50 41-50 31-40 21-30 16-20 dengan - NOC: Status Pernapasan
- Tidak ada pemberian
retraksi Suara Oksigen 8 A:Masalah sesuai dengan
dinding dada + + + + + + - + - - NRBM untuk indicator NOC teratasi sebagian
Napas
- Klien tidak Tambahan membantu P: Lanjutkan intervensi 1-6
batuk + + + + - - - - - - pernapasan
- GCS : 456 klien
- Kesadaran + + - - - - - - - - 4. Observasi
v
Kompos retrakdi
Mentis dinding dada
- Pemeriksaan 5. Edukasi
Fisik : mengenai
TD : 159/105 NIC: Respiratory Monitoring pernapasan
mmHg a. Monitor sesak pasien dalam
b. Catat adanya otot bantu napas dan kelelahan oto- 6. Edukasi
N : 92 x/menit otot diagragma dengan adanya pergerakan mengenai
Suhu : 36,5 paradoksal penyebab
RR : 32 c. Inspeksi adanya retraksi dinding dada dari sesak

- Whezing dan d. Auskultasi bunyi napas pasien

ronchi -|- e. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas (suction)
-|-
- Klien tampak f. 1,2.1 Monitor keceparan, irama, kedalaman dan
bed rest di kesulitan bernafas
tempat tidur
dengan posi Oxygen Theraphy
semi fowler 1. Berikan tambahan oksigen via NRBM 8-10 lpm
2. Monitor posisi alat oksigenas
 RESUME KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.M (54 th) Ruang : 12 HCU

Diagnosa medis : Post Op Amputasi Tanggal : 2 april 2019

Dx S O A P I E
Kep

Nyeri Klien Klien Nyeri akut Setelah dilakukan asuha keperawatan selama - Monitor vital S : Klien mengatakan nyerinya masih
akut mengatakan nampak b.d 2x30 menit, diharapkan nyeri yang dirasakan sign tiap terasa
terasa nyeri kesakitan prosedur klien dapat berkurang
satu jam O:
kaki kiri invasif
pasca Op TD: (post NOC : - Mengajarkan
130/80 Pain lavel Indikator Awl Tgt Akr
amputasi amputasi ) pasien
N:90x/mnt d.d klien Pain control
4. Nyeri yang 3 5 4
RR: 26 Indikator 1 2 3 4 5 tehnik nafas
mengatakan dilaporkan
x/mnt terasa nyeri dalam untuk 4 5 5
1. Nyeri yang >9 7-8 5-6 3-4 <3 5. Menggunakan
pada kaki mengurangi analgesik yang
dilaporkan
kiri >40 35- 30- 29- 24 direkomendasikan
2. RR nyeri yang
3. Menggunakan 39 34 25 6. RR 4 5 4
dirasakan
analgesik yang
direkomendasikan
A : masalah sebagian teratasi

Manajemen nyeri P : intervensi di lanjutkan

1. Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Kaji tanda-tanda non verbal nyeri
4. Kaji pola istirahat tidur pasien
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi (nafas dalam)
6. Berikan analgesik sesuai program.