PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORIAHA
KELURAHAN TAPIAN NAULI II KECAMATAN TAPIAN NAULI

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis kelamin :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ *Sebagai Orang Tua/ *Suami/ *Istri/
*Anak/ *Wali dari:

Nama :

Jenis kelamin :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa:

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Pelaksana Poriaha,

Dokter/Bidan/Perawat Yang membuat pernyataan

(.................................................) (.................................................)