Anda di halaman 1dari 17

Shagnez Dwi Putri

0401181520015
BETA 2015

LEPTOSPIROSIS
1. Definisi
Leptospirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia maupun hewan
yang disebabkan kuman leptospira patogen dan digolongkan sebagai zoonosis. Penyakit ini
dikenal dengan berbagai nama seperti mud fever, slime fever, swamp fever, autumnal fever,
infektious jaundice, field fever, cane cutter fever, canicola fever, nanukayami fever, 7-day fever
dan lain-lain.

2. Epidemiologi
Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang tersebar di seluruh dunia, disemua benua
kecuali Antartika, namun terbanyak didapati didaerah tropis. Penularan leptospirosis pada
manusia ditularkan oleh hewan yang terinfeksi kuman leptospira. Kuman leptospira mengenai
sedikitnya 160 spesies mamalia, seperti anjing, babi, lembu, kuda, kucing, marmut, dan
sebagainya. Binatang pengerat terutama tikus merupakan vektor yang paling banyak. Tikus
merupakan vektor utama dari L. icterohaemorrhagica penyebab leptospirosis pada manusia.
Dalam tubuh tikus kuman leptospira akan menetap dan membentuk koloni serta berkembang
biak di dalam epitel tubus ginjal tikus dan secara terus dikeluarkan melalui urin saat berkemih.
Penyakit ini bersifat musiman, didaerah beriklim sedang masa puncak insidens dijumpai pada
musim panas dan musim gugur karena temperatur adalah faktor yang mempengaruhi
kelangsungan hidup kuman leptospira, sedangkan didaerah tropis insidens tertinggi terjadi
selama musim hujan.
International Leptospirosis Society menyatakan Indonesia sebagai Negara dengan insidens
leptospirosis tinggi dan peringkat ketiga dunia untuk mortalitas.
Di Indonesia leptospirosis ditemukan di DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI
Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Kalimantan Timur,
dan Kalimantan Barat. Pada Kejadian Banjir Besar Di Jakarta tahun 2002, dilaporkan lebih dari
100 kasus leptospirosis dengan 20 kematian. Epidemi leptospirosis dapat terjadi akibat terpapar
oleh genangan /luapan air (banjir) yang terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi.

3. Etiologi
Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili treponemataceae, suatu
mikroorganisme spirocheata. Secara sederhana, genus leptospira terdiri atas dua spesies yaitu
L.interrogans yang patogen dan L. biflexa yang hidup bebas (non patogen atau saprofit). Spesies
L.interrogans dibagi menjadi beberapa serogrup dan serogrup ini dibagi menjadi banyak serovar
menurut komposisi antigennya.
Saat ini telah ditemukan lebih dari 250 serovar yang tergabung dalam 23. Beberapa serovar
L.interrogans yang dapat menginfeksi manusia di antaranya adalah L. Icterohaemorrhagiae,
L.manhao L. Javanica, L. bufonis, L. copenhageni, dan lain-lain. Serovar yang paling sering
menginfeksi manusia ialah L. icterohaemorrhagiae dengan reservoir tikus, L. canicola dengan
reservoir anjing, L. pomona dengan reservoir sapi dan babi.
Kuman leptospira bersifat aquatic micro-organism dan slow-growing anaerobes, bentuknya
berpilin seperti spiral, tipis, organisme yang dapat bergerak cepat dengan kait di ujungnya dan 2
flagella periplasmik yang dapat menembus ke jaringan. Panjangnya 6-20 µm dan lebar 0,1 µm (
lihat gambar 1). Kuman ini sangat halus tapi dapat dilihat dengan mikroskop lapangan gelap dan
pewarnaan perak.
Kuman leptospira dapat hidup di air tawar selama lebih kurang 1 bulan. Tetapi dalam air laut,
selokan dan air kemih yang tidak diencerkan akan cepat mati. Kuman leptospira hidup dan
berkembang biak di tubuh hewan. Semua hewan bisa terjangkiti. Paling banyak tikus dan hewan
pengerat lainnya, selain hewan ternak. Hewan piaraan, dan hewan liar pun dapat terjangkit.

4. Penularan
Penularan leptospirosis dapat secara langsung dan tidak langsung. Penularan langsung dapat
terjadi melalui darah, urin, atau cairan tubuh lain yang mengandung kuman leptospira masuk ke
dalam tubuh pejamu; dari hewan ke manusia merupakan penyakit akibat pekerjaan; dan dari
manusia ke manusia meskipun jarang Penularan tidak langsung terjadi melalui kontak dengan
genangan air, sungai, danau, selokan saluran air dan lumpur yang telah tercemar urin binatang
yang terinfeksi leptospira. Infeksi tersebut terjadi jika terdapat luka / erosi pada kulit atau selaput
lendir. Terpapar lama pada genangan air yang terkontaminasi terhadap kulit yang utuh juga dapat
menularkan leptospira. Oleh karena leptospira diekskresi melalui urin dan dapat bertahan hidup
berbulan-bulan , maka air memegang peranan penting sebagai alat transmisi.
Kelompok pekerjaan yang beresiko tinggi terinfeksi leptospirosis antara lain pekerja-pekerja
di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, tentara, pembersih selokan,
parit/saluran air, pekerja di perindustrian perikanan, atau mereka yang selalu kontak dengan air
seni binatang seperti dokter hewan, mantri hewan, penjagal hewan atau para pekerja
laboratorium.

5. Patogenesis
Patogenesis leptospirosis belum dimengerti sepenuhnya. Kuman leptospira masuk kedalam
tubuh pejamu melalui luka iris atau luka abrasi pada kulit, konjungtiva atau mukosa utuh yang
melapisi mulut, faring, esofagus, bronkus, alveolus dan dapat masuk melalui inhalasi droplet
infeksius dan minum air yang terkontaminasi. Meski jarang, pernah dilaporkan penetrasi kuman
leptospira melalui kulit utuh yang lama terendam air saat banjir.
Infeksi melalui selaput lendir lambung, jarang terjadi, karena ada asam lambung yang
mematikan kuman leptospira. Kuman leptospira yang tidak firulen gagal bermultiplikasi dan
dimusnahkan oleh sistem kekebalan dari aliran darah setelah satu atau dua hari infeksi.
Organisme virulen mengalami multiplikasi di darah dan jaringan, dan kuman leptospira dapat
diisolasi dari darah dan cairan serebrospinal pada hari keempat sampai sepuluh perjalanan
penyakit.
Kuman leptospira merusak dinding pembuluh darah kecil, sehingga menimbulkan vaskulitis
disertai kebocoran dan ekstravasasi sel. Patogenesis kuman leptospira yang penting adalah
perlekatannya pada permukaan sel dan toksisitas selular. Lipopolysaccharide (LPS) pada kuman
leptospira mempunyai aktivitas endotoksin yang berbeda dengan endotoksin bakteri gram (-) dan
aktifitas lainnya yaitu stimulasi perlekatan netrofil pada sel endotel dan trombosit, sehingga
terjadi agregasi trombosit disertai trombositopenia.
Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Di dalam ginjal kuman
leptospira bermigrasi ke interstitium, tubulus ginjal dan lumen tubulus. Pada leptospirosis berat,
vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan permeabilitas kapiler, sehingga
menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia. Hipovolemia akibat dehidrasi dan perubahan
permeabilitas kapiler salah satu penyebab gagal ginjal.
Ikterik disebabkan oleh kerusakan sel sel hati yang ringan, pelepasan bilirubin darah dari
jaringan yang mengalami hemolisis intravaskular, kolestasis intrahepatik sampai berkurangya
sekresi bilirubin.

Penularan dan manifestasi leptosirosis

Dapat juga leptospira masuk kedalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki
akiran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi
respon immunologi baik secara selular maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan
terbentuk antibody spesifik. Walaupun demikian beberapa organism ini masih bertahan pada
daerah yang terisolasi secara immunologi seperti di dalam ginjal dimana bagian mikro organism
akan mencapai convoluted tubulus. Bertahan disana dan dilepaskan melaliu urin. Leptospira
dapat dijumpai dalam urin sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai
berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan
fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah
terbentuknya agglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikro organism hanya dapat
ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiuria berlangsung 1-4 minggu.
Tiga mekanisme yang terlibat pada pathogenese leptospirosis : invasi bakteri langsung, faktor
inflamasi non spesifik, dan reaksi immunologi.
Masuk melalui luka di kulit, konjungtiva,
Selaput mukosa utuh

Multiplikasi kuman dan menyebar melalui aliran darah

Kerusakan endotel pembuluh darah kecil :
ekstravasasi Sel dan perdarahan


Perubahan patologi di organ/jaringan
- Ginjal : nefritis interstitial sampai nekrosis tubulus, perdarahan.
- Hati : gambaran non spesifik sampai nekrosis sentrilobular disertai
hipertrofi dan hiperplasia sel Kupffer.
- Paru : inflamasi interstitial sampai perdarahan paru
- Otot lurik : nekrosis fokal
- Jantung : petekie, endokarditis akut, miokarditis toksik
- Mata : dilatasi pembuluh darah, uveitis, iritis, iridosiklitis.

6. Patofisiologi
Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung
jawab atas terjadinya keadaan patologi bagi beberapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena
kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat perbadaan antaraderajat
gangguan fungsi organ dengan kerusakan secara histologik. Pada leptospirosis lesi histology
yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari
organ tersebut. Perbedaan ini menunjukan bahwa kerusakan bukan berasal dari struktur organ.
Lesi inflamasi menunjukan edema dan infiltrasi dari sel monosit, limfosit dan sel plasma. Pada
kasus yang berat terjadi kerusakan kapiler dengan perdarahan yang luas dan disfungsi
hepatoseluler dengan retensi bilier. Selain di ginjal, leptospira juga dapat bertahan pada otak dan
mata. Leptospira dapat masuk ke dalam cairan cerebrospinalis dalam fase spiremia. Hal ini
menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi terbanyak yang terjadi sebagai
komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai leptospira adalah ginjal, hati, otot
dan pembuluh darah.
Kelainan spesifik pada organ:
• Ginjal: interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi pada
leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi akibat
nekrosis tubular akut. Adanya peranan nefrotoksisn, reaksi immunologis, iskemia, gagal
ginjal, hemolisis dan invasi langsung mikro organism juga berperan menimbulkan
kerusakan ginjal.
• Hati: hati menunjukan nekrosis sentrilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan
proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagian
ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat diantara sel-sel
parenkim.
• Jantung: epikardium, endokardium dan miokardium dapat terlibat. Kelainan miokardium
dapat fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel mononuclear dan
plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal
pada miokardium dan endikarditis.
• Otot rangka: Pada otot rangka, terjadi perubahan-perubahan berupa fokal nekrotis,
vakuolisasi dan kehilangan striata. Nyari otot yang terjadi pada leptospira disebabkan
invasi langsung leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira pada otot.
• Pembuluh darah: Terjadi perubahan dalam pembuluh darah akibat terjadinya vaskulitis
yang akan menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan atau petechie pada
mukosa, permukaan serosa dan alat-alat viscera dan perdarahan bawah kulit.
• Susunan saraf pusat: Leptospira muda masuk ke dalam cairan cerebrospinal (CSS) dan
dikaitkan dengan terjdinya meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknya respon
antibody, tidak p-ada saat masuk CSS. Diduga terjadinya meningitis diperantarai oleh
mekanisme immunologis. Terjadi penebalan meningen dengan sedikit peningkatan sel
mononuclear arakhnoid. Meningitis yang terjadi adalah meningitis aseptic, biasanya
paling sering disebabkan oleh L. canicola.
• Weil Desease. Weil disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus,
biasanya disertai perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe
kontinua. Penyakit Weil ini biasanya terdapat pada 1-6% kasus dengan leptospirosis.
Penyebab Weil disease adalah serotype icterohaemorragica pernah juga dilaporkan oleh
serotype copenhageni dan bataviae. Gambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal,
hepatic atau disfungsi vascular.
7. Manifestasi Klinis
Masa inkubasi penyakit ini berkisar antara 2–26 hari, biasanya 7-13 hari dan rata-rata 10 hari.
Gambaran klinis pada Leptospirosis:
Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival
suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotophobi
Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, diare, edema, splenomegali,
atralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pancreatitis, parotitis, epididimytis, hematemesis,
asites, miokarditis
Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas ( bifasik ) yaitu fase
leptospiremia/septikemia dan fase imun.
 Fase Leptospiremia / fase septikemia (4-7 hari)
Fase leptospiremia adalah fase ditemukannya leptospira dalam darah dan css,
berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit
pada otot yang hebat terutama pada paha, betis dan pingang disertai nyeri tekan pada otot
tersebut. Mialgia dapat di ikuti dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai
mengigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar
25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaan sakit berat, bradikardi
relatif, dan ikterus (50%). Pada hari ke 3-4 dapat di jumpai adanya conjungtivitis dan
fotophobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk macular, makulopapular atau
urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini
berlangsung 4-7 hari. Jika cepat di tangani pasien akan membaik, suhu akan kembali normal,
penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah
onset. Pada keadaan sakit yang lebih berat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas
demam selama 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua
atau fase imun.
 Fase Imun (minggu ke-2)
Fase ini disebut fase immune atau leptospiruric sebab antibodi dapat terdeteksi dalam
sirkulasi atau mikroorganisme dapat diisolasi dari urin, namun tidak dapat ditemukan dalam
darah atau cairan serebrospinalis. Fase ini muncul sebagai konsekuensi dari respon imun
tubuh terhadap infeksi dan berakhir dalam waktu 30 hari atau lebih.
Gejala yang muncul lebih bervariasi dibandingkan dengan gejala pada fase pertama.
Berbagai gejala tersebut biasanya berlangsung selama beberapa hari, namun ditemukan juga
beberapa kasus dengan gejala penyakit bertahan sampai beberapa minggu. Demam dan
mialgia pada fase yang ke-2 ini tidak begitu menonjol seperti pada fase pertama. Sekitar 77%
pasien dilaporkan mengalami nyeri kepala hebat yang nyaris tidak dapat dikonrol dengan
preparat analgesik. Nyeri kepala ini seringkali merupakan tanda awal dari meningitis.
Anicteric disesase ( meningitis aseptik ) merupakan gejala klinik paling utama yang
menandai fase imun anicteric Gejala dan keluhan meningeal ditemukan pada sekitar 50 %
pasien. Namun, cairan cerebrospinalis yang pleiositosis ditemukan pada sebagian besar
pasien. Gejala meningeal umumnya menghilang dalam beberapa hari atau dapat pula
menetap sampai beberapa minggu. Meningitis aseptik ini lebih banyak dialami oleh kasus
anak-anak dibandingkan dengan kasus dewasa
Icteris disease merupakan keadaan di mana leptospira dapat diisolasi dari darah selama
24-48 jam setelah warna kekuningan timbul. Gejala yang ditemukan adalah nyeri perut
disertai diare atau konstipasi ( ditemukan pada 30 % kasus ), hepatosplenomegali,mual,
muntah dan anoreksia. Uveitis ditemukan pada 2-10 % kasus, dapat ditemukan pada fase
awal atau fase lanjut dari penyakit. Gejala iritis, iridosiklitis dan khorioretinitis ( komplikasi
lambat yang dapat menetap selama beberapa tahun ) dapat muncul pada minggu ketiga
namun dapat pula muncul beberapa bulan setelah awal penyakit.
Komplikasi mata yang paling sering ditemukan adalah hemoragia subconjunctival,
bahkan leptospira dapat ditemukan dalam cairan aquaeous. Keluhan dan gejala gangguan
ginjal seperti azotemia, piuria, hematuria, proteinuria dan oliguria ditemukan pada 50 %
kasus. Manifestasi paru ditemukan pada 20-70 % kasus. Selain itu, limfadenopati, bercak
kemerahan dan nyeri otot juga dapat ditemukan.
 Fase Penyembuhan / Fase reconvalesence (minggu ke 2-4)
Demam dan nyeri otot masih bisa dijumpai yang kemudian berangsur-angsur hilang.

A. Leptospirosis anikterik
 90% dari seluruh kasus leptospirosis di masyarakat.
 Perjalanan penyakit leptospirosis anikterik maupun ikterik umumnya bifasik karena
mempunyai 2 fase, yaitu :
a) Fase leptospiremia/fase septikemia
o Organisme bakteri dapat diisolasi dari kultur darah, cairan serebrospinal dan
sebagian besar jaringan tubuh.
o Selama fase ini terjadi sekitar 4-7 hari, penderita mengalami gejala nonspesifik
seperti flu dengan beberapa variasinya.
o Karakteristik manifestasi klinis : demam, menggigil kedinginan, lemah dan nyeri
terutama tulang rusuk, punggung dan perut.
o Gejala lain : sakit tenggorokan, batuk, nyeri dada, muntah darah, ruam, sakit
kepala regio frontal, fotofobia, gangguan mental, dan gejala lain dari meningitis.
b) Fase imun atau leptospirurik
o sirkulasi antibodi dapat dideteksi dengan isolasi kuman dari urine dan mungkin
tidak dapat didapatkan lagi pada darah atau cairan serebrospinalis.
o Fase ini terjadi karena akibat respon pertahanan tubuh terhadap infeksi dan terjadi
pada 0-30 hari atau lebih.
o Gangguan dapat timbul tergantung manifestasi pada organ tubuh yang timbul
seperti gangguan pada selaput otak, hati, mata atau ginjal.3
o Manifestasi klinik terpenting leptospirosis anikterik : meningitis aseptik yang
tidak spesifik sehingga sering tidak terdiagnosis.
o Pasien leptospirosis anikterik jarang diberi obat, karena keluhannya ringan, gejala
klinik akan hilang dalam kurun waktu 2 sampai 3 minggu.
o Merupakan penyebab utama fever of unknown origin di beberapa negara Asia
seperti Thailand dan Malaysia.
o Adanya conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah betis, limfadenopati,
splenomegali, hepatomegali dan ruam makulopapular dapat ditemukan meskipun
jarang.
o Kelainan mata berupa uveitis dan iridosiklitis dapat dijumpai pada pasien
leptospirosis anikterik maupun ikterik.
B. Leptospirosis ikterik
o Demam dapat persisten dan fase imun menjadi tidak jelas atau nampak tumpang tindih
dengan fase septikemia.
o Keberadaan fase imun dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah kuman leptospira yang
menginfeksi, status imunologi, status gizi pasien dan kecepatan memperoleh terapi yang
tepat.
o Pasien tidak mengalami kerusakan hepatoselular, bilirubin meningkat, kadar enzim
transaminase serum hanya sedikit meningkat, fungsi hati kembali normal setelah pasien
sembuh.
o Leptospirosis sering menyebabkan gagal ginjal akut, ikterik dan manifestasi perdarahan,
yang merupakan gambaran klinik khas penyakit Weil.
o Azotemia, oliguria atau anuria umumnya terjadi dalam minggu kedua tetapi dapat
ditemukan pada hari ketiga perjalanan penyakit.
o Pada leptospirosis berat, abnormalitas pencitraan paru sering dijumpai meskipun pada
pemeriksaan fisik belum ditemukan kelainan.
o Pencitraan yang paling sering ditemukan adalah patchy alveolar pattern yang
berhubungan dengan perdarahan alveoli yang menyebar sampai efusi pleura. Kelainan
pencitraan paru umumnya ditemukan pada lobus perifer paru bagian bawah.
o Komplikasi berat seperti miokarditis hemoragik, kegagalan fungsi beberapa organ,
perdarahan masif dan Adult Respiratory Distress Syndromes (ARDS) merupakan
penyebab utama kematian yang hampir semuanya terjadi pada pasien-pasien dengan
leptospirosis ikterik.
o Penyebab kematian leptospirosis berat : koma uremia, syok septikemia, gagal
kardiorespirasi dan syok hemoragik.
o Faktor-faktor prognostik yang berhubungan dengan kematian pada pasien leptospirosis
hádala oliguria terutama oliguria renal, hiperkalemia, hipotensi, ronkhi basah paru,
sesak nafas, leukositosis (leukosit > 12.900/mm3), kelainan Elektrokardiografi (EKG)
menunjukkan repolarisasi, infiltrat pada foto pencitraan paru.
o Kelainan paru pada leptospirosis berkisar antara 20-70% pada umumnya ringan berupa
batuk, nyeri dada, hemoptisis, meskipun dapat juga terjadi Adult Respiratory Distress
Síndromes (ARDS) dan fatal.
o Manifestasi klinik sistem kardiovaskular pada leptospirosis dapat berupa miokarditis,
gagal jantung kongestif, gangguan irama jantung.
Tabel Perbedaan gambaran klinik leptospirosis anikterik dan ikterik :
Sindroma, Fase Gambaran klinik Spesimen laboratorium
Leptospirosis anikterik *
Fase leptospiremia (3-7 hari) Demam tinggi, nyeri kepala, Darah, cairan serebrospinal
mialgia, nyeri perut, mual, muntah,
conjunctival suffusion.
Fase imán (3-30 hari) Demam ringan, nyeri kepala, urin
muntah, meningitis aseptik
Leptospirosis ikterik
Fase leptospiremia dan fase Demam, nyeri kepala, mialgia, Darah, cairan serebrospinal
imán (sering menjadi satu atau ikterik, gagal ginjal, hipotensi, (minggu I)
tumpang tindih) manifestasi perdarahan, Urin (minggu II)
pneumonitis hemoragik,
leukositosis.
* antara fase leptospiremia dengan fase imun terdapat periode asimtomatik (1-3 hari)
Tabel Patofisiologi leptospirosis
8. Diagnosis Banding
Leptospirosis anikterik dapat di diagnosis banding dengan influenza, demam berdarah dengue,
malaria, pielonefritis, meningitis aseptik viral, keracunan makanan/bahan kimia, demam tifoid,
demam enterik.
Leptospirosis ikterik dapat di diagnosis banding dengan malaria falcifarum berat, hepatitis
virus, demam tifoid dengan komplikasi berat, haemorrhagic fevers with renal failure, demam
berdarah virus lain dengan komplikasi.
Tabel Diagnosis banding leptospirosis

9. Tatalaksana
Terapi Kuratif
Terapi pilihan (DOC) untuk leptospirosis sedang dan berat adalah Penicillin G, dosis dewasa
4 x 1,5 juta unit /i.m, biasanya diberikan 2 x 2,4 unit/i.m, selama 7 hari.
Tujuan Pemberian Obat Regimen
1. Treatment
a. Leptospirosis ringan Doksisiklin 2 x 100 mg/oral atau
Ampisillin 4 x 500-750 mg/oral atau
Amoxicillin 4 x 500 mg/oral
b.Leptospirosis sedang/ berat Penicillin G 1,5 juta unit/6jam i.m atau
Ampicillin 1 g/6jam i.v atau
Amoxicillin 1 g/6jam i.v atau
Eritromycin 4 x 500 mg i.v
2. Kemoprofilaksis Doksisiklin 200 mg/oral/minggu

1. Terapi untuk leptospirosis ringan


Pada bentuk yang sangat ringan bahkan oleh penderita seperti sakit flu biasa. Pada golongan
ini tidak perlu dirawat. Demam merupakan gejala dan tanda yang menyebabkan penderita
mencari pengobatan. Ikterus kalaupun ada masih belum tampak nyata. Sehingga penatalaksanaan
cukup secara konservatif.
Penatalaksanaan konservatif
 Pemberian antipiretik, terutama apabila demamnya melebihi 38°C
 Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat.
Kalori diberikan dengan mempertimbangkan keseimbangan nitrogen, dianjurkan
sekitar 2000-3000 kalori tergantung berat badan penderita. Karbohidrat dalam jumlah
cukup untuk mencegah terjadinya ketosis. Protein diberikan 0,2 – 0,5 gram/kgBB/hari
yang cukup mengandung asam amino essensial.
 Pemberian antibiotik-antikuman leptospira.
paling tepat diberikan pada fase leptospiremia yaitu diperkirakan pada minggu pertama
setelah infeksi. Pemberian penicilin setelah hari ke tujuh atau setelah terjadi ikterus
tidak efektif. Penicillin diberikan dalam dosis 2-8 juta unit, bahkan pada kasus yang
berat atau sesudah hari ke-4 dapat diberikan sampai 12 juta unit (sheena A Waitkins,
1997). Lama pemberian penisilin bervariasi, bahkan ada yang memberikan selama 10
hari.
 Terapi suportif supaya tidak jatuh ke kondisi yang lebih berat. Pengawasan terhadap
fungsi ginjal sangat perlu.
Terapi untuk leptospirosis berat
 Antipiretik
 Nutrisi dan cairan.
Pemberian nutrisi perlu diperhatikan karena nafsu makan penderita biasanya menurun
maka intake menjadi kurang. Harus diberikan nutrisi yang seimbang dengan kebutuhan
kalori dan keadaan fungsi hati dan ginjal yang berkurang. Diberikan protein essensial
dalam jumlah cukup. Karena kemungkinan sudah terjadi hiperkalemia maka masukan
kalium dibatasi sampai hanya 40mEq/hari. Kadar Na tidak boleh terlalu tinggi. Pada
fase oligurik maksimal 0,5gram/hari. Pada fase ologurik pemberian cairan harus
dibatasi. Hindari pemberian cairan yang terlalu banyak atau cairan yang justru
membebani kerja hati maupun ginjal. Infus ringer laktat misalnya, justru akan
membebani kerja hati yang sudah terganggu. Pemberian cairan yang berlebihan akan
menambah beban ginjal. Untuk dapat memberikan cairan dalam jumlah yang cukup
atau tidak berlebihan secara sederhana dapat dikerjakan monitoring / balance cairan
secara cermat.
Pada penderita yang muntah hebat atau tidak mau makan diberikan makan secara
parenteral. Sekarang tersedia cairan infus yang praktis dan cukup kandungan nutrisinya.
 Pemberian antibiotik
◦ Pada kasus yang berat atau sesudah hari ke-4 dapat diberikan sampai 12 juta unit
(sheena A Waitkins, 1997). Lama pemberian penisilin bervariasi, bahkan ada
yang memberikan selama 10 hari. Penelitian terakhir : AB gol. fluoroquinolone
dan beta laktam (sefalosporin, ceftriaxone) > baik dibanding antibiotik
konvensional tersebut di atas, meskipun masih perlu dibuktikan keunggulannya
secara in vivo.
 Penanganan kegagalan ginjal.
Gagak ginjal mendadak adalah salah sati komplikasi berat dari leptospirosis. Kelainan
ada ginjal berupa akut tubular nekrosis (ATN). Terjadinya ATN dapat diketahui dengan
melihat ratio osmolaritas urine dan plasma (normal bila ratio <1). Juga dengan melihat
perbandingankreatinin urine dan plasma, ”renal failire index” dll.
 Pengobatan terhadap infeksi sekunder.
Penderita leptospirosis sangat rentan terhadap terjadinya beberapa infeksi
sekunderakibat dari penyakitnya sendiri atau akibat tindakan medik, antara lain:
bronkopneumonia, infeksi saluran kencing, peritonitis (komplikasi dialisis peritoneal),
dan sepsis. Dilaporkan kelainan paru pada leptospirosis terdapat pada 20-70% kasus
(Kevins O Neal, 1991). Pengelolaan sangat tergantung dari jenis komplikasi yang
terjadi. Pada penderita leptospirosis, sepsis / syok septik mempunyai angka kematian
yang tinggi.
 Penanganan khusus
1. Hiperkalemia  diberikan kalsium glukonas 1 gram atau glukosa insulin (10-20
U regular insulin dalam infus dextrose 40%)
Merupakan keadaan yang harus segera ditangani karena menyebabkan cardiac
arrest.
2. Asidosis metabolik  diberikan natrium bikarbonas dengan dosis (0,3 x KgBB
x defisit HCO3 plasma dalam mEq/L)
3. Hipertensi  diberikan antihipertensi
4. Gagal jantung  pembatasan cairan, digitalis dan diuretik
5. Kejang
Dapat terjadi karena hiponatremia, hipokalsemia, hipertensi ensefalopati dan
uremia. Penting untuk menangani kausa ptimernya, mempertahankan oksigenasi
/ sirkulasi darah ke otak, dan pemberian obat anti konvulsi.
6. Perdarahan  transfusi
Merupakan komplikasi penting pada leptospirosis, dan sering mnakutkan.
Manifestasi perdarahan dapat dari ringan sampai berat. Perdarahan kadang0-
kadang terjadi pada waktu mengerjakan dialisis peritoneal. Untuk
menyampingkan enyebab lain perlu dilakukan pemeriksaan faal koagulasi
secara lengkap. Perdarahan terjadi akibat timbunan bahan-bahan toksik dan
akibat trpmbositopati.
Gagal ginjal akut  hidrasi cairan dan elektrolit, dopamin, diuretik, dialisis.
10. Prognosis
Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5 %
pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut menjadi 30-40 %
Faktor-faktor sebagai indikator prognosis mortalitas, yaitu :
Leptospirosis yang terjadi pada masa kehamilan menyebabkan mortalitas janin yang tinggi.

LEPTOSPIRA
Leptospira yang termasuk dalam ordo Spirochaeta, dapat menyebabkan penyakit infeksius
yang disebut leptospirosis. Leptospira merupakan organisme fleksibel, tipis, berlilit padat,
dengan panjang 5-15 µm, disertai spiral halus yang lebarnya 0,1-0,2 µm. Salah satu ujung bakteri
ini seringkali bengkok dan membentuk kait.
Leptospira memiliki ciri umum yang membedakannya dengan bakteri lainnya. Sel bakteri ini
dibungkus oleh membran luar yang terdiri dari 3-5 lapis. Di bawah membran luar, terdapat
lapisan peptidoglikan yang fleksibel dan helikal, serta membran sitoplasma. Ciri khas
Spirochaeta ini adalah lokasi flagelnya, yang terletak diantara membran luar dan lapisan
peptidoglikan. Flagela ini disebut flagela periplasmik.
Leptospira memiliki dua flagel periplasmik, masing-masing berpangkal pada setiap ujung sel.
Kuman ini bergerak aktif, paling baik dilihat dengan menggunakan mikroskop lapangan gelap.

Gambar 1. Leptospira interrogans danBakteri Leptospira sp. menggunakan mikroskop elektron


tipe scanning
Leptospira merupakan Spirochaeta yang paling mudah dibiakkan, tumbuh paling baik pada
keadaan aerob pada suhu 28-30ºC dan pada pH 7,4. Media yang bisa digunakan adalah media
semisolid yang kaya protein, misalnya media Fletch atau Stuart. Lingkungan yang sesuai untuk
hidup leptospira adalah lingkungan lembab seperti kondisi pada daerah tropis.
Berdasarkan spesifisitas biokimia dan serologi, Leptospira sp. dibagi menjadi Leptospira
interrogans yang merupakan spesies yang patogen dan Leptospira biflexa yang bersifat tidak
patogen (saprofit). Sampai saat ini telah diidentifikasi lebih dari 200 serotipe pada L.interrogans.
Serotipe yang paling besar prevalensinya adalah canicola, grippotyphosa, hardjo,
icterohaemorrhagiae, dan pomona.
Transmisi bakteri leptospira ke manusia dapat terjadi karena ada kontak dengan air atau tanah
yang tercemar urin hewan yang mengandung leptospira. Selain itu penularan bisa juga terjadi
karena manusia mengkonsumsi makanan atau minuman yang terkontaminasi dengan bakteri
leptospira.

Bakteri masuk ke tubuh manusia melalui kulit yang lecet atau luka dan mukosa, bahkan dalam
literatur disebutkan bahwa penularan penyakit ini dapat melalui kontak dengan kulit sehat (intak)
terutama bila kontak lama dengan air. Selain melalui kulit atau mukosa, infeksi leptospira bisa
juga masuk melalui konjungtiva. Bakteri leptospira yang berhasil masuk ke dalam tubuh tidak
menimbulkan lesi pada tempat masuk bakteri. Hialuronidase dan atau gerak yang menggangsir
(burrowing motility) telah diajukan sebagai mekanisme masuknya leptospira ke dalam tubuh.
Selanjutnya bakteri leptospira virulen akan mengalami multiplikasi di darah dan jaringan.
Sementara leptospira yang tidak virulen gagal bermultiplikasi dan dimusnahkan oleh sistem
kekebalan tubuh setelah 1 atau 2 hari infeksi. Leptospira virulen mempunyai kemampuan
motilitas yang tinggi, lesi primer adalah kerusakan dinding endotel pembuluh darah dan
menimbulkan vaskulitis serta merusak organ. Vaskulitis yang timbul dapat disertai dengan
kebocoran dan ekstravasasi sel.
Patogenitas leptospira yang penting adalah perlekatannya pada permukaan sel dan toksisitas
selular. Lipopolysaccharide (LPS) pada bakteri leptospira mempunyai aktivitas endotoksin yang
berbeda dengan endotoksin bakteri gram negatif, dan aktivitas lainnya yaitu stimulasi perlekatan
netrofil pada sel endotel dan trombosit, sehingga terjadi agregasi trombosit disertai
trombositopenia. Bakteri leptospira mempunyai fosfolipase yaitu suatu hemolisis yang
mengakibatkan lisisnya eritrosit dan membran sel lain yang mengandung fosfolipid.
Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati. Di dalam ginjal bakteri
leptospira bermigrasi ke interstisium tubulus ginjal dan lumen tubulus. Pada leptospirosis berat,
vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan permeabilitas kapiler, sehingga
menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia. Hipovolemia akibat dehidrasi dan perubahan
permeabilitas kapiler salah satu penyebab gagal ginjal. Pada gagal ginjal tampak pembesaran
ginjal disertai edema dan perdarahan subkapsular, serta nekrosis tubulus renal. Sementara
perubahan yang terjadi pada hati bisa tidak tampak secara nyata. Secara mikroskopik tampak
perubahan patologi berupa nekrosis sentrolobuler disertai hipertrofi dan hiperplasia sel Kupffer.
ANALISIS MASALAH
a. Apa makna klinis tidak BAK, dan bicara meracau. Demam masih ada, badan kuning masih
ada sejak 6 jam yang lalu?
• Tidak BAK  Organ utama yang terinfeksi kuman leptospira adalah ginjal dan hati.
Peranan nefrotoksisn, reaksi immunologis, iskemia, gagal ginjal, hemolisis dan invasi
langsung mikro organism berperan menimbulkan kerusakan ginjal. Di dalam ginjal
bakteri leptospira bermigrasi ke interstisium tubulus ginjal dan lumen tubulus. Pada
leptospirosis berat, vaskulitis akan menghambat sirkulasi mikro dan meningkatkan
permeabilitas kapiler, sehingga menyebabkan kebocoran cairan dan hipovolemia.
Hipovolemia akibat dehidrasi dan perubahan permeabilitas kapiler salah satu penyebab
gagal ginjal. Pada gagal ginjal tampak pembesaran ginjal disertai edema dan perdarahan
subkapsular, serta nekrosis tubulus renal.
• Bicara meracau merupakan tanda bahwa terjadi penurunan kesadaran yaitu delirium pada
tn Badu. Leptospira menyebabkan lisis sel darah merah sehingga terjadi rendahnya kadar
Hb pada Tn. Badu menyebabkan oksigen yang dibawa ke jaringan otak berkurang.
Toksin dari leptospirosis masuk ke cairan LCS bisa juga menyumbat aliran darah di otak
sehingga mengganggu perfusi darah pada otak. Hal ini menyebabkan terjadinya
gangguan kesadaran.

b. Kalo tidak ada BAK tuh gimana? Berapa lama disebut anuri? Sehari normalnya brapa kali
pipis?
Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring
menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini
diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-
2 liter/hari.
Anuria adalah suatu keadaan dimana tidak terdapat produksi urine dari seorang penderita.
Dalam pemakaian klinis diartikan sebagai keadaan dimana produksi urine dalam 24 jam
kurang dari 100 ml. Keadaan ini menggambarkan gangguan fungsi ginjal yang cukup berat
dan hal ini dapat terjadi secara perlahan-lahan atau datang secara mendadak. Yang datang
secara perlahann-lahan umumnya menyertai gangguan ginjal kronik dan biasanya
menunjukkan gangguan yang sudah lanjut. Yang timbul mendadak sebagian besar
disebabkan gagal ginjal akut, yang secara klinis dipakai bersama-sama dengan keadaan yang
disebut oliguria, yaitu keadaan dimana produksi urine dalam 24 jam antara 100 -- 400 ml
c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan laboratorium sesuai
kasus?
Pemeriksaan Lab Hasil Lab Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin 9,8 mg/dl Pria : 13-16 Menurun


Wanita : 12-14
Ureum 70 mg/dl 7-20 mg/dl Hiperuremia

Enzim CPK 3 (CPK*3) Pria : <190U/L Meningkat


Wanita : <167 U/L
Urinalisa Protein +2 (-) negatif Kekeruhan mudah
dilihat & tampak
butir-butir dalam
kekeruhan, kadar ±
0,05-0,2%

Leukosit 13.000/mm3 4.500-11.000/mm3 Leukositosis

Kreatinin 2,8 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl Meningkat

Trombosit 250.000/mm3 150.000-400.000/mm3 Normal

Bilirubin indirek 0,5 mg/dl 0.3-1.6 mg/dl Normal

Bilirubin direk 2,8 mg/dl 0-0,3 mg/dl Meningkat

Mekanisme abnormal :
Dalam perjalanan fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung jawab
atas terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena
kerusakan pada lapisan endotel kapiler menyebabkan terjadi anemia pada Tn. Badu.
Pada leptosipirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ dengan
kerusakan secara histologik. Pada leptospirosis lesi histologi ringan ditemukan ginjal dan
hati mengalami kelainan fungsi organ. Pada kasus berat akan terjadi kerusakan kapiler
dengan perdarahan luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bilier. Peningkatan yang
ekstrim pada kadar kreatinin dan ureum merupakan salah satu tanda sindrom Weil dan
merupakan tanda keterlibatan organ ginjal. Bilirubin direk meningkat merupakan tanda
kelainan fungsi pada organ hati.
Lesi inflamasi menunjukkan edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit,, dan sel plasma.
Mediator inflamasi menyerang infeksi leptospira menyebabkan leukosit meningkat
(leukositosis).
Kerusakan pada ginjal terutama pada membran gloerular, atau defek reabsorpsi tubular, atau
terjadi nefropati diabetik merupakan penyebab ditemukannya protein dalam urin Tn. Badu.
Nilai enzim CPK atau saat ini dikenal dengan CK terdapat di otot jantung, otot rangka. Otak
dan beberapa organ lain. Sejak tahun 1970-an CK dibagi menjadi CK-MM, CK-BB, CK-
MB, dan isoenzim mitokondrial. Oleh karena itu CK total tidak spesifik sebagai penanda
miokard.

DAFTAR PUSTAKA
1. Dharmojono, Drh. Leptospirosis, Waspadailah Akibatnya!. Pustaka Populer Obor :
Jakarta. 2002.
2. World Health Organization/ International Leptospirosis Society. Human Leptospirosis
guidance for diagnosis, surveillance and control. Geneva : WHO.2003.109
3. Zein Umar. (2006). “Leptospirosis”, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, edisi 4.
FKUI : Jakarta. Hal.1845 - 1848.