LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai
bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).

2. Etilogi
a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri
stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk
dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang
kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada
anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi
lingkungan.
e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring
atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal
maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan
Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
 Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
a. Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-
apa
b. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
c. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam
dan batuk.
d. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh
dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
4. Manifestasi Klinis
a. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
 Batuk
 Nafas cepat
 Bersin
 Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
 Nyeri kepala
 Demam ringan
 Tidak enak badan
 Hidung tersumbat
 Kadang-kadang sakit saat menelan
b. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
 Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi
dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang,
grunting expiratoir dan wheezing.
 Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan
cardiac arrest.
 Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung,
papil bendung, kejang dan coma.
 Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam
menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
 Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang
menyebabkan faringitis.
 Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan
tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan
rongga hidung.
 Pemeriksaan pencitraan
Termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan
dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut
mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk
menentukan keluasan infeksi.
6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan
penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-
kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang
bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian
makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi
pederita ISPA.
a) Pencegahan dapat dilakukan dengan :
 Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
 Immunisasi.
 Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
 Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
b) Prinsip perawatan ISPA antara lain :
 Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
 Meningkatkan makanan bergizi
 Bila demam beri kompres dan banyak minum
 Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih
  Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
 Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
c) Penatalaksanaan Medis
 Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari
atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
 Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh
sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang
tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit
seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis,
dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan,
agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
 Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
 Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit
klien tersebut.
  Riwayat social
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
 Tanda vital :
- Kepala :
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
- Wajah :
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
- Mata :
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
- Hidung :
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan
yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
- Mulut :
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak,
apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
- Leher :
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena
jugularis
- Thoraks :
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik
Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
 Inspeksi
- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Tampak batuk tidak produktif
- Tidak ada jaringan parut dan leher
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping
hidung
 Palpasi
- Adanya demam
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
 Perkusi
Suara paru normal (resonance)
 Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
 Abdomen :
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri
tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising
usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
 Genitalia :
Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut
kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada
wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
mayora.
 Integumen :
Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada
nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
 Ekstremitas atas :
Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk.
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
c. Gangguan pertukaran gas
d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Hipertermi
f. Nyeri akut

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC
efektif  Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi : Ventilation 1. Monitor status oksigen
Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : pasien
membersihkan sekresi atau Airway patency 2. Auskultasi suara nafas
obstruksi dari saluran  Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan u/ Tujuan dan Kriteria Hasil: suctioning.
mempertahankan kebersihan setelah dilakukan tindakan 3. Pastikan kebutuhan oral /
jalan nafas. keperawatan selama 2 x 24 tracheal suctioning
Batasan Karakteristik: jam bersihan jalan napas 4. Minta klien nafas dlm
 Dispneu, Penurunan suara tidak efektof teratasi/ sebelum suction
nafas berkurang dgn indicator : dilakukan.
 Orthopneu  Mendemonstrasikan 5. Berikan O2 dengan
 Cyanosis batuk efektif dan suara menggunakan nasal untuk

 Kelainan suara nafas nafas yang bersih, tidak memfasilitasi suksion

(rales, wheezing) ada sianosis dan dyspneu nasotrakeal

 Kesulitan berbicara (mampu mengeluarkan 6. Gunakan alat yg bersih

 Batuk, tidak efekotif atau sputum, mampu bernafas atau steril sitiap

tidak ada dengan mudah, tidak ada melakukan tindakan

7. Hentikan suksion dan
 Mata melebar pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas berikan oksigen apabila
 Produksi sputum yang paten (klien tidak pasien menunjukkan
 Gelisah merasa tercekik, irama bradikardi, peningkatan
 Perubahan frekuensi dan nafas, frek pernafasan saturasi O2, dll.
irama nafas dlm rentang normal, 8. Auskultasi suara nafas,
Faktor - Faktor yang tidak ada suara nafas catat adanya suara
berhubungan: abnormal) tambahan

 Lingkungan : merokok,  Mampu 9. Monitor respirasi dan

menghirup asap rokok, mengidentifikasikan status O2

perokok pasif-POK, dan mencegah factor 10. Identifikasi pasien

infeksi yang dapat menghambat perlunya pemasangan alat

 Fisiologis : disfungsi jalan nafas jalan nafas buatan

neuromuskular, 11. Atur intake untuk cairan

hiperplasia dinding mengoptimalkan

bronkus, alergi jalan keseimbangan

nafas, asma. 12. Buka jalan nafas,

 Obstruksi jalan nafas : guanakan teknik chin lift

spasme jalan nafas, atau jawthrust bila perlu

sekresi tertahan, 13. Posisikan pasien untuk

banyaknya mukus, adanya memaksimalkan ventilasi

jalan nafas buatan, sekresi 14. Lakukan fisioterapi dada

bronkus, adanya eksudat jika perlu

di alveolus, adanya benda 15. Keluarkan sekret dengan

asing di jalan nafas. batuk atau suction

16. Berikan bronkodilator bila
perlu
HE
17. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
18. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
 setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
19. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
2. Ketidakefektifan Pola Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan Nafas

Nafas Kepatenan Jalan Napas 1. Membuka jalan nafas

Definisi Status Pernapasan: Ventilasi dengan cara dagu diangkat

inspirasi dan atau ekspirasi Status Tanda-Tanda Vital atau rahang ditinggikan.

yang tidak menyediakan Setelah dilakukan tindakan 2. Memposisikan pasien agar

ventilasi yang adekuat keperawatan ...x24 jam klien mendapatkan ventilasi yg

Batasan Karakteristik dapat menunjukkan maksimal.

 Penurunan kapasitas vital efektifnya pola nafas dengan 3. Mengidentifikasi pasien

kriteria hasil: berdasarkan penghirupan
 Penurunan tekanan
inspirasi  Klien tidak menunjukkan nafas yang potensial pada
sesak nafas jalan nafas
 Penurunan tekanan
ekspirasi  Tidak adanya suara nafas 4. Memberikan terapi fisik
tambahan pada dada
 Perubahan gerakan dada
 Klien menunjukkan 5. Mengeluarkan sekret
 Napas dalam
frekuensi nafas dalam dengan cara batuk atau
 Napas cuping hidung
rentang normal penyedotan
 Fase ekspirasi yang lama
 Perkembangan dada 6. Mendengarkan bunyi
 Penggunaan otot-otot
simetris nafas, mancatat daerah
bantu untuk bernapas
 Tidak menggunakan otot yang mangalami
Faktor yang berhubungan
pernafasan tambahan penurunan atau ada
 Posisi tubuh
tidaknya ventilasi dan
 Deformitas dinding dada
adanya bunyi tambahan
 Kerusakan kognitif
7. Memberikan oksigen yang
 Kerusakan tepat
musculoskeletal Pemantauan pernafasan
 Disfungsi neuromuskular 8. Monitor tingkat, irama,
 kedalaman, dan upaya
bernapas
9. Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
10. Palpasi ekspansi paru-
paru di kedua sisi (kiri-
kanan)
11. Tentukan kebutuhan
untuk suction
12. Monitor bila ada
kelelahan dari otot
diafragma
13. Lakukan pengobatan
terapi pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
Peningkatan Batuk
14. Memeriksa hasil tes
fungsi paru-paru, bagian
dari kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam 1
detik (FEV1), dan FEV1 /
FVO2
15. Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah
xiphoid dipadatkan
 dengan telapak tangan
ketika membantu pasien
untruk fleksi
16. Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas
secara maksimal
Ventilasi Mekanik
17. Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
18. Memeriksa gangguan
pada pernafasan
19. Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
20. Memeriksa
ketidakefektifan ventilasi
mekanik baik keadaan
fisik maupun mekanik
21. Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-tanda
Vital
22. Memeriksa tekanan darah
,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
23. Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
24. Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
 tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
25. Memeriksa dengan tepat
tekanan darah denyut
nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
26. Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic
HE
27. Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif
28. Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange 1. Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi - Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw
dan atau pengeluaran ventilation thrust bila perlu
karbondioksida di dalam - Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : keperawatan selama ...x24 3. Identifikasi pasien perlunya
- Gangguan penglihatan jam diharapkan tidak terjadi pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan CO2 gangguan pertukaran gas buatan
- Takikardi dengan Kriteria Hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
- Hiperkapnia  Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada
- Keletihan peningkatan ventilasi dan jika perlu
- Somnolen oksigenasi yang adekuat 6. Keluarkan sekret dengan
- Iritabilitas  Memelihara kebersihan batuk atau suction
- Hypoxia paru paru dan bebas dari 7. Auskultasi suara nafas,
- Kebingungan tanda2 distress Pernafasan catat adanya suara
- Dyspnoe  Mendemonstrasikan tambahan
- Nasal faring batuk efektif & suara 8. Lakukan suction pada mayo
- AGD Normal nafas yang bersih, tidak 9. Berika bronkodilator bial
- sianosis ada sianosis & dyspneu perlu
- warna kulit abnormal (mampu mengeluarkan 10. Barikan pelembab
(pucat, kehitaman) sputum, mampu bernafas udara
- Hipoksemia dgn mudah, tidak ada 11. Atur intake untuk
- Hiperkarbia pursed lips) cairan mengoptimalkan
- sakit kepala ketika  Tanda tanda vital dalam keseimbangan.
bangun rentang norma 12. Monitor respirasi dan
- frekuensi dan kedalaman status O2
nafas abnormal Respiratory Monitoring
Faktor - faktor yang 1. Monitor rata – rata,
berhubungan : kedalaman, irama dan
- ketidakseimbangan usaha respirasi
perfusi ventilasi 2. Catat pergerakan dada,
- perubahan membran amati kesimetrisan,
kapiler-alveolar penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
 diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang dari keperawatan selama ...x24  Kaji makanan yang
kebutuhan tubuh jam klien menunjukkan disukai oleh klien
Definisi nutrisi sesuai dengan  Kaji adanya alergi
Ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan tubuh dengan makanan
adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil:  Monitor jumlah nutrisi
yang tidak mencukupi  Laporkan nutrisi adekuat dan kandungan kalori.
kebutuhan metabolik.  Masukan makanan dan  Kaji kemampuan pasien
Batasan Karakteristik cairan adekuat untuk mendapatkan nutrisi
 Persepesi  Energi adekuat yang dibutuhkan
ketidakmampuan untuk  Massa tubuh normal  Pantau adanya mual atau
mencerna makanan.  Ukuran biokimia normal muntah.
 Kekurangan makanan Dengan skala :  Yakinkan diet yang
 Tonus otot buruk 1 = Sangat kompromi dimakan mengandung
 Kelemahan otot yang 2 = Cukup kompromi tinggi serat untuk
berfungsi untuk menelan 3 = Sedang kompromi mencegah konstipasi
atau mengunyah 4 = Sedikit kompromi
Faktor yang berhubungan 5 = Tidak kompromi  Kolaborasi dengan ahli
Ketidakmampuan untuk gizi untuk menentukan
menelan atau mencerna jumlah kalori dan nutrisi
makanan atau menyerap yg dibutuhkan pasien.
nurtien akibat faktor biologi :  Berikan makanan yg
 Penyakit kronis terpilih
 Kesulitan mengunyah  Kolaborasi dengan ahli
atau menelan gizi untuk diet yang tepat
bagi anak dengan sindrom
nefrotik.
Weight Management
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
 Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko
yang berhubungan dengan
BB berlebih dan
 penurunan BB
 Perkirakan BB badan
ideal pasien
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
HE
 Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
 Ajarkan pemilihan
makanan
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun
sering.
 Anjurkan keluarga untuk
tidak membolehkan anak
 makan-makanan yang
banyak mengandung
garam.
5. Hipertermi Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal keperawatan selama 1x24 mungkin
jam diharapkan suhu tubuh  Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: kembali normal dengan kulit
 kenaikan suhu tubuh Kriteria Hasil :  Monitor tekanan darah,
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam nadi dan RR
 serangan atau konvulsi rentang normal  Monitor penurunan
(kejang)  Nadi dan RR dalam tingkat kesadaran
 kulit kemeraha rentang normal  Monitor WBC, Hb, dan
 pertambahan RR  Tidak ada perubahan Hct
 takikardi warna kulit dan tidak  Monitor intake dan output
 saat disentuh tangan ada pusing  Berikan anti piretik
terasa hangat  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
Faktor2 yang berhubungan : demam
 penyakit/ trauma  Selimuti pasien
 peningkatan metabolism  Berikan cairan intravena
 aktivitas yang berlebih  Kompres pasien pada lipat
 pengaruh paha dan aksila
medikasi/anastesi  Tingkatkan sirkulasi udara
 ketidakmampuan /  Berikan pengobatan untuk
penurunan kemampuan u/ mencegah terjadinya
berkeringat menggigil
 terpapar dilingkungan Temperature regulation
panas  Monitor suhu minimal
 dehidrasi tiap 2 jam
  pakaian yang tidak tepat  Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
menyenangkan dan comfort level secara komprehensif
pengalaman emosional yang termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan
atau menggambarkan adanya keperawatan selama 2 x 24 faktor presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi jam, nyeri berkurang atau  Observasi reaksi
Nyeri Internasional):serangan terkontrol. nonverbal dari
mendadak atau pelan  Mampu mengontrol ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan nyeri (tahu penyebab  Kaji kultur yang
sampai berat yang dapat nyeri, mampu mempengaruhi respon
diantisipasi dengan akhir  Menggunakan tehnik nyeri
yang dapat diprediksi dan nonfarmakologi  Kaji tipe dan sumber nyeri
dengan durasi kurang dari 6  untuk mengurangi nyeri, untuk menentukan
bulan. mencari bantuan) intervensi
Batasan karakteristik:  Melaporkan bahwa nyeri  Monitor penerimaan klien
 Mengungkapkan secara berkurang dengan tentang manajemen nyeri
verbal atau melaporkan menggunakan  Gunakan teknik
dengan isyarat manajemen nyeri komunikasi terapeutik
 Posisi untuk menghindari  Mampu mengenali nyeri untuk mengetahui
nyeri (skala, intensitas, pengalaman nyeri klien
 Mengkomunikasikan frekuensi dan tanda  Kontrol lingkungan yang
deskriptor nyeri nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
(misalnya rasa tidak  Menyatakan rasa seperti suhu ruangan,
nyaman). nyaman setelah pencahayaan dan
Faktor yang berhubungan :  nyeri berkurang kebisingan
 Agen-agen penyebab  Tanda vital dalam  Kurangi faktor presipitasi
cedera (misalnya rentang normal nyeri
biologis, kimia, fisik dan  Evaluasi keefektifan
psikologis. kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan inter
personal)
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasikan dengan
 dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
 Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian
 secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
 Instrusikan pasien untuk
menginformasikan kepada
peraway jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
 Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri
dan tawarkan strategi
koping yang disarankan.
 Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan
antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 BAB 3
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/document/332625566/Laporan-Pendahuluan-Ispa-Pada-Anak (diakses
pada 8 januari 2019 pukul 16.21 WIB)