Bulan : .................

Jml.
Kunjungan Pneumonia
Jml. Penddk Perkiraan
Balita < 1 th 1-<5 Th
No Kelurahan Jml Pnddk Usia Balita Pnemonia
Batuk /
(10% peddk) Balita
Kesukaran
Bernapas L P L

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS .............

REALISASI PENEMUAN PENDERITA

eumonia Pneumonia Berat Jumlah
1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th Sub Total
%
Cakup
Total an
P L P L P L P L P L P
USKESMAS .............

Prosentase yg Jml Kematian Balita

Batuk Bukan Pneumonia Jumlah karena pneumonia
< 1 th 1-<5 Th yang Melaksanakan < 1 th 1-<5 Th
dihitung Pemeriksaan &
Total napas Tatalaksana
L P L P atau ada Standar L P T L
TDDK
Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th
karena pneumonia
Bukan Pneumonia Pneumonia
1-<5 Th Total

P T L P L P T L P T

Pengelola Program pengendalian ISPA