Wa0009 PDF

PEDOMAN
KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA

SARANA PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI
DALAM PROGRAM KEPENDUDUKAN,
KELUARGA BERENCANA DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
(KKBPK)
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Jalan Permata No.1 Halim Perdanakusuma Jakarta Timur 13650 PO BOX : 296 JKT 13013
Telp: (021) 8009029-45-53-69-77-85 Fax : (021) 8008554 Website : http://www.bkkbn.go.id
Judul Asli :
PEDOMAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA

DALAM PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA
DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
(KKBPK)
NOMOR : 303/PER/E1/2016
Copyright © 2016 by DITJALPEM BKKBN

Jl. Permata No. 1 Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur 13650
ISBN : 978-602-14745-9-4
Diterbitkan pertama kali dalam Bahasa Indonesia oleh

Penerbit DITJALPEM BKKBN
Jakarta, Tahun 2016
Hak cipta dilindungi oleh Undang-Undang

Dilarang mengutip atau memperbanyak
Sebagian atau seluruh isi buku ini
Tanpa izin tertulis dari penerbit
KATA SAMBUTAN
Indonesia mempunyai peluang untuk dapat menikmati 'bonus
demografi', yaitu percepatan pertumbuhan ekonomi akibat
berubahnya struktur umur penduduk yang ditandai dengan
menurunnya rasio ketergantungan (dependency ratio) penduduk non
usia kerja kepada penduduk usia kerja. Perubahan struktur ini
memungkinkan bonus demografi tercipta karena meningkatnya suplai
angkatan kerja (labor supply), tabungan (saving), dan kualitas sumber
daya manusia (human capital). Dalam pembangunan kualitas sumber
daya manusia, Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
2015-2019 yang tercantum sebagai lampiran Peraturan Presiden
Nomor 2 Tahun 2015 telah menggariskan 4 (empat) perhatian
Pemerintah dan satu diantaranya adalah pembangunan kependudukan
dan keluarga berencana. Sasaran yang ingin dicapai selama rentang
waktu tersebut dalam Program Pembangunan Kependudukan dan
Keluarga Berencana adalah menurunkan angka kelahiran menjadi 2.3
per perempuan usia reproduktif 15-49 tahun, menurunkan unmet need
dengan perhitungan baru di angka 9,9%, meningkatkan angka
pemakaian kontrasepsi menjadi 66%, meningkatkan penggunaan
kontrasepsi jangka panjang sampai 23,5% dan menurunkan tingkat
putus pakai pada angka 24,6%.
Dalam memenuhi sasaran-sasaran tersebut telah ditetapkan kebijakan

pembangunan kependudukan dan keluarga berencana yang diarahkan
untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan KB yang merata di
setiap wilayah dan kelompok masyarakat. Untuk itu telah pula
dirumuskan 8 (delapan) strategi yang juga telah dijabarkan dalam
Peraturan Kepala Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor : 212/Per/B1/2015 tentang Rencana Strategis Badan
Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional Tahun 2015 -2019.
i
Dua strategi yang terkait langsung adalah penguatan dan pemaduan
kebijakan pelayanan KB dan kesehatan reproduksi yang merata dan
berkualitas, baik antar-sektor maupun antara pusat dan daerah,
utamanya dalam sistem JKN-SJSN, dengan menata fasilitas kesehatan
KB dan penyediaan sarana dan prasarana serta jaminan ketersediaan
alat dan obat kontrasepsi yang memadai di setiap fasilitas kesehatan KB
dan kesehatan reproduksi dan jejaring pelayanan.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional mengamanatkan Negara untuk memberikan jaminan
terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi seluruh penduduk
Indonesia. Di dalam Undang-Undang ini secara jelas dan eksplisit
menyatakan di penjelasan pasal 22 bahwa pelayanan keluarga
berencana diintegrasikan dalam struktur jaminan kesehatan
yangmerupakan bagian dari upaya pelayanan promotif dan preventif.
Integrasi pelayanan KB ini tentu berimplikasi pada kebijakan teknis dan
operasional program Keluarga Berencana di Indonesia. Di dalam
Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
memiliki tanggung jawab dalam penyediaan alat dan obat kontrasepsi
bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
Buku Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Sarana

Penunjang Pelayanan Kontrasepsi yang telah disusun, menyesuaikan
Daftar Obat Essential Nasional (DOEN) dan Kompendium Alat
Kesehatan yang ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan.Buku
Pedoman ini juga mengakomodasi kebutuhan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi melalui serangkaian tahapan pembahasan
dengan Kementerian Kesehatan, BPOM, organisasi profesi dan pihak
pemerhati pelayanan kontrasepsi.
ii
Saya sangat menyambut baik rampungnya Buku Pedoman Kebutuhan
Alat dan Obat Kontrasepsi serta Sarana Penunjang Pelayanan
Kontrasepsi yang diharapkan dapat menjadi referensi atau acuan dalam
penetapan ketersediaan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Sarana
Penunjang Pelayanan Kontrasepsi dalam mendukung pelayanan
kontrasepsi yang bermutu bagi seluruh pasangan usia subur.
Kepada seluruh Pihak yang telah membantu perumusan kebutuhan alat

dan obat kontrasepsi serta sarana penunjang pelayanan kontrasepsi,
Saya atas nama Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
mengucapkan penghargaan yang setinggi-tingginya dan ucapan terima
kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberkahi kita semua. Amin.
Deputi Bidang KB dan KR,
DR. Ir. Dwi Listyawardani M.Sc.,Dip.Com.
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan ridho-Nya, maka Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat
Kontrasepsi (alokon) serta Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi
dalam Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga dapat diselesaikan tepat waktu. Pedoman ini dapat digunakan
sebagai rujukan dalam pemenuhan kebutuhan alokon serta sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi di fasilitas kesehatan.
Buku Pedoman ini merupakan hasil pembahasan bersama dengan para

Tim Ahli / Tim Teknis dari organisasi profesi yaitu POGI Pusat, POGI DKI
Jaya, IDI Pusat, IDI DKI Jaya, IAUI, IBI Pusat dan IBI DKI Jakarta.
Disamping itu buku pedoman ini juga didiskusikan bersama dengan
Kementerian Kesehatan RI, BPOM RI serta melibatkan JNPK dan
pemerhati pelayanan KB Yaitu PKMI.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam

penyusunan Pedoman ini, kami mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya. Mudah-mudahan buku pedoman
ini dapat bermanfaat, khususnya bagi BKKBN Pusat, Perwakilan BKKBN
Provinsi dan Pengelola Program KB di tingkat provinsi dan
kabupaten/kota.
Jakarta, 2016
Direktur Bina Kesertaan KB
Jalur Pemerintah,
Kusnadi, SH
v
vi
DAFTAR ISI
KATA SAMBUTAN ............................................................................ i
KATA PENGANTAR............................................................................ v
DAFTAR ISI ...................................................................................... vii
PERATURAN KEPALA ........................................................................ xi
DAFTAR AKRONIM ........................................................................... xvi
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA
BAB I PENDAHULUAN ................................................................. 1

A. Latar Belakang............................................................. 1
B. Tujuan ......................................................................... 11
C. Sasaran Pengguna ....................................................... 11
D. Ruang Lingkup ............................................................ 12
E. Batasan Pengertian ..................................................... 12
BAB II KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI .................... 15

A. IUD Copper T (Cu) ....................................................... 15
B. Susuk KB II Plus Inserter.............................................. 18
C. Pil KB I Kombinasi........................................................ 21
D. Suntik KB I Tiga Bulanan.............................................. 24
E. Kondom Pria Polos Tanpa Aroma ................................ 27
F. Kondom Pria Polos Dengan Aroma ............................. 31
G. Kondom Pria Ulir Tanpa Aroma................................... 35
H. Kondom Pria Ulir Dengan Aroma ................................ 39
BAB III KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG

PELAYANAN KONTRASEPSI ................................................ 43
A. IUD Kit ......................................................................... 43
B. Implan Removal Kit ..................................................... 45
C. Minilaparotomi Set ..................................................... 47
D. Set Vasektomi Tanpa Pisau.......................................... 50
E. Kursi Ginekologi .......................................................... 52
vii
F. Safety Box.................................................................... 56
G. Auto Disable Disposable Syringe................................. 60
H. Fallope Ring................................................................. 64
BAB IV KEBUTUHAN OBAT/ALAT KESEHATAN/PKRT

PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI ........................... 67
A. Kebutuhan Obat/Alat Kesehatan/PKRT
Penunjang Pelayanan Pemasangan dan
Pencabutan Kontrasepsi Implan.................................. 67
B. Kebutuhan Obat/Alat Kesehatan/PKRT
Penunjang Pelayanan Pemasangan dan
Pencabutan Kontrasepsi IUD....................................... 68
C. Kebutuhan Obat/Alat Kesehatan/PKRT
Penunjang Pelayanan Kontrasepsi Tubektomi
dengan Laparoskopi atau Minilaparotomi .................. 68
D. Kebutuhan Obat/Alat Kesehatan/PKRT
Penunjang Pelayanan Kontrasepsi Vasektomi............. 70
BAB V PENUTUP........................................................................... 71
viii
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1
Daftar Kontributor :
A. Alat dan Obat Kontrasepsi................................................. 73
B. Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi......................... 75
Lampiran 2
A. Surat Pernyataan Kesediaan untuk Alat dan Obat
Kontrasepsi........................................................................ 77
B. Surat Pernyataan Kesediaan untuk Sarana Penunjang
Pelayanan Kontrasepsi ...................................................... 78
C. Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan untuk
Alat dan Obat Kontrasepsi................................................. 79
D. Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan untuk
Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi......................... 81
Lampiran 3
A. Berita Acara Penyerahan Hasil Rumusan Kebutuhan Alat
dan Obat Kontrasepsi........................................................ 83
B. Berita Acara Penyerahan Hasil Rumusan Kebutuhan
Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi......................... 85
C. Surat Tugas Penyusunan Pedoman Kebutuhan Alat
dan Obat Kontrasepsi serta Sarana Penunjang
Pelayanan Kontrasepsi ...................................................... 87
ix
x
PERATURAN
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
NOMOR: 303/PER/E1/2016
TENTANG
PEDOMAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
NASIONAL,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan

kualitas pelayanan Kontrasepsi, maka
diperlukan penyediaan alat dan obat kontrasepi
serta sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
yang aman, bermutu dan bermanfaat/
berkhasiat;
b. b a h w a d a l a m r a n g k a m e n i n g k a t k a n
penggunaan kontrasepsi yang rasional, efektif
dan efisien diperlukan berbagai pilihan alat dan
obat kontrasepsi di fasilitas pelayanan secara
kafetaria yang didukung dengan penyediaan
sarana penunjang pelayanan kontrasepsi;
xi
c. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf
b perlu menetapkan Peraturan Kepala tentang
Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat kontrasepsi
serta Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi
dalam Program Kependudukan, Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang
Perkembangan Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 161,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5080);
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara
xii
5. Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014
tentang Perkembangan Kependudukan dan
Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana,
dan Sistem Informasi Keluarga (Lembaran
319, Tambahan Lembaran Negara Republik
6. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001
t e n t a n g K e d u d u k a n , Tu g a s , F u n g s i ,
Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata
Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementerian,
yang telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun
2013;
7. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001
tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2013;
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)
sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28
Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 62);
xiii
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1190/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Izin Edar
Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 312/Menkes/SK/IX/2013
tentang Daftar Obat Essensial Nasional 2013;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 118/MENKES/SK/IV/2014
tentang Kompedium Alat Kesehatan;
13. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional Nomor
72/PER/B5/2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Kepala Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional Nomor
273/PER/B4/2014;
14. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional Nomor
165/PER/E1/2011 tentang Pelayanan Keluarga
Berencana Metode Kontrasepsi Jangka Panjang;
xiv
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN

DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL TENTANG
PEDOMAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT
KONTRASEPSI SERTA SARANA PENUNJANG
PELAYANAN KONTRASEPSI DALAM PROGRAM
KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA DAN
PEMBANGUNAN KELUARGA.
Pasal 1
Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
Berencana dan Pembangunan Keluarga adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan
ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari peraturan ini.
Pasal 2
Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
B e r e n c a n a d a n Pe m b a n g u n a n Ke l u a rga
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 merupakan
petunjuk bagi pemegang kebijakan di sektor
pemerintah dan swasta dalam upaya memenuhi
kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana
penunjang pelayanan yang aman, bermutu dan
bermanfaat/berkhasiat bagi akseptor KB.
xv
Pasal 3
Pada saat Peraturan Kepala Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional ini mulai berlaku,
Peraturan Kepala Badan Koordinasi Keluarga
Berencana Nasional Nomor: 430/PER/B4/2010
tentang Pedoman Spesifikasi Alat/Obat Kontrasepsi
dan Non Kontrasepsi Program Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 26 September 2016
KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN
KELUARGA BERENCANA NASIONAL,
SURYA CHANDRA SURAPATY
xvi
DAFTAR AKRONIM
ABPK : Alat Bantu Pengambilan Keputusan
ADDS : Auto Disable Disposable Syringe
AKBK : Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
Alokon : Alat dan Obat Kontrasepsi
APIP : Aparat Pengawas Internal Pemerintah
BKKBN : Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional
BPJS Kesehatan : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
BPOM : Badan Pengawas Obat dan Makanan
BP3K : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
DOEN : Daftar Obat Essensial Nasional
IAUI : Ikatan Ahli Urologi Indonesia
IBI : Ikatan Bidan Indonesia
IDI : Ikatan Dokter Indonesia
ISBN : International Standard Book Number
IUD : Intra Uterine Device
JKN : Jaminan Kesehatan Nasional
JKN-SJSN : Jaminan Kesehatan Nasional – Sistem Jaminan
Sosial Nasional
KB : Keluarga Berencana
xvii
KIE : Komunikasi Informasi dan Edukasi
KKBPK : Kependudukan, Keluarga Berencana dan
Pembangunan Keluarga
KPA : Kuasa Pengguna Aggaran
LKPP : Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah
LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik
MUYAN : Mobil Unit Pelayanan
PKBI : Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia
PKMI : Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia
PKRT : Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
POGI : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PUS : Pasangan Usia Subur
PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat
RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
ULP : Unit Layanan Pengadaan
VTP : Vasektomi Tanpa Pisau
xviii
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA
NOMOR : 303/PER/E1/2016
TENTANG
PEDOMAN
KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA
A.
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
1
B. TUJUAN
C. SASARAN PENGGUNA
D. RUANG LINGKUP
E. BATASAN PENGERTIAN
A. LATAR BELAKANG
1. Umum
BAB I
PENDAHULUAN
Berdasarkan Undang-Undang 52 Tahun 2009 tentang

1
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga,
program keluarga berencana merupakan suatu program yang
diselenggarakan dalam rangka pengaturan kelahiran anak, jarak
dan usia ideal melahirkan, pengaturan kehamilan, melalui
promosi, perlindungan dan bantuan sesuai dengan hak
reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas.
Pengaturan kehamilan dalam konteks ini adalah upaya untuk
membantu pasangan suami-isteri untuk melahirkan pada usia
yang ideal, memiliki jumlah anak, dan mengatur jarak kelahiran
anak yang ideal dengan mengggunakan cara, alat dan obat
kontrasepsi. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 23 tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat
bertanggung jawab dalam pengelolaan dan penyediaan alat
dan obat kontrasepsi bagi pasangan usia subur (PUS) nasional,
sedangkan Pemerintah Daerah bertanggung jawab dalam
pengendalian dan pendistribusian alat dan obat kontrasepsi.
Dalam konteks pelaksanaan program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), Pemerintah dan Pemerintah Daerah
bertanggung jawab dalam memastikan kebutuhan alat dan
1
obat kontrasepsi bagi peserta JKN di seluruh fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan (BPJS) Kesehatan.
Menurut Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)
2015-2019, kebijakan Program Kependudukan dan Keluarga
Berencana adalah untuk meningkatkan akses dan kualitas
pelayanan keluarga berencana yang merata di setiap wilayah
dan kelompok masyarakat. Ditetapkan sasaran pembangunan
kependudukan dan keluarga berencana melalui 5 (lima)
indikator strategis yang harus dicapai pada tahun 2019, yaitu 1).
Penurunan angka kelahiran menjadi 2.3 per perempuan usia
reproduktif 15-49 tahun, 2). Penurunan unmet need pelayanan
KB menjadi 9.9%, 3). Peningkatan prevalensi penggunaan
seluruh metode kontrasepsi menjadi 66% perempuan usia 15-
49 tahun, 4). Peningkatan metode kontrasepsi jangka panjang
menjadi 23.5% dan 5).Penurunan tingkat putus pakai
kontrasepsi menjadi 24.6%.
Untuk mencapai sasaran tersebut diatas, kebijakan

pembangunan kependudukan dan keluarga berencana
diarahkan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan KB
yang merata di setiap wilayah dan kelompok masyarakat
melalui strategi antara lainsebagai berikut:
a. Penguatan dan pemaduan kebijakan pelayanan KB dan KR

yang merata dan berkualitas baik antar sektor maupun
antara pusat dan daerah, utamanya dalam sistem JKN-SJSN
dengan menata fasilitas kesehatan KB;
b. Penyediaan sarana dan prasarana serta jaminan
ketersediaan alat dan obat kontrasepsi yang memadai di
setiap fasilitas kesehatan KB dan KR dan jejaring pelayanan
2
serta pendayagunaan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
pelayanan KB;
c. Peningkatan pelayanan KB dengan penggunaan metode
kontrasepsi jangka panjang untuk mengurangi risiko drop
out dan peningkatan penggunaan metode kontrasepsi
jangka pendek dengan memberikan informasi secara
kontinyu untuk keberlangsungan ber-KB serta pemberian
pelayanan KB lanjutan. Disamping itu juga dilakukan
penanganan KB pasca persalinan, pasca keguguran dan
penanganan komplikasi dan efek samping.
Selanjutnya, dari Rencana Pembangunan Jangka Menengah

Nasional (RPJMN) 2015-2019 tersebut diatas, telah ditetapkan
pula Rencana Strategis Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional (BKKBN) Tahun 2015-2019 yang
menggariskan salah satu fungsi BKKBN, yaitu pengelolaan dan
penyediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) untuk kebutuhan
Pasangan usia Subur (PUS) nasional. Untuk menunjang
pelayanan kontrasepsi, selain pemenuhan kebutuhan alokon,
perlu pula dilengkapi dengan sarana penunjang pelayanan
kontrasepsi baik berupa sarana medis maupun non medis di
fasilitas kesehatan dan atau pelayanan KB bergerak di Mobil
Unit Pelayanan (MUYAN).
2. Seleksi alat dan obat kontrasepsi

Alat dan atau obat kontrasepsi yang dipilih dalam program KB
nasional adalah alat dan atau obat kontrasepsi yang ditetapkan
dalam Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN). Penetapan DOEN
melalui proses pembahasan bersama dengan para ahli dan
memanfaatkan data bukti ilmiah terkini (evidence based
medicine). Penerapan DOEN dimaksudkan untuk meningkatkan
3
ketepatan, keamanan, kerasionalan penggunaan dan
pengelolaan obat yang sekaligus meningkatkan daya guna dan
hasil guna biaya yang tersedia sebagai salah satu langkah untuk
memperluas, memeratakan dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Bentuk sediaan dan
kekuatan sediaan yang tercantum dalam DOEN adalah
mengikat.Besar kemasan yang diadakan untuk masing-masing
unit pelayanan kesehatan didasarkan pada efisiensi pengadaan
dan distribusinya dikaitkan dengan penggunaan.
Pemilihan obat essential didasarkan pada kriteria sebagai

berikut:
a. Memiliki rasio manfaat-resiko (benefit risk ratio) yang paling
menguntungkan penderita (dalam hal ini akseptor KB);
b. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas;
c. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
d. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang
disesuaikan dengan tenaga, sarana dan fasilitas kesehatan;
e. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan
oleh akseptor KB;
f. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit cost ratio) yang
tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung;
g. Bila terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek
terapi yang serupa, pilihan dijatuhkan pada:
1) Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan
data ilmiah;
2) Obat dengan sifat farmakokinetik yang diketahui paling
menguntungkan;
3) Obat yang stabilitasnya lebih baik;
4) Mudah diperoleh;
5) Obat yang telah dikenal.
4
h. Obat jadi kombinasi tetap harus memenuhi kriteria sebagai
berikut:
1) Obat hanya bermanfaat bagi akseptor KB dalam bentuk
kombinasi tetap;
2) Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan
keamanan yang lebih tinggi daripada masing-masing
komponen;
3) Perbandingan dosis komponen kombinasi tetap
merupakan perbandingan yang tepat untuk sebagian
besar akseptor KB yang memerlukan kombinasi
tersebut;
4) Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-
biaya (benefit cost ratio).
3. Seleksi kebutuhan sarana penunjang pelayanan kontrasepsi.

Dalam melakukan seleksi kebutuhan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi didasarkan pada Peraturan Menteri
Kesehatan terkait Pusat Kesehatan Masyarakat dan Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Di dalam regulasi dan
acuan ini telah ditetapkan jenis dan jumlah sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi yang diperlukan di fasilitas kesehatan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, telah ditetapkan
jenis peralatan: Set pelayanan KB yang diperlukan, yaitu berupa
implant kit dan IUD kit yang masing-masing jumlah minimum
peralatan yang dibutuhkan baik di puskesmas non rawat inap
maupun rawat inap adalah 1 (satu) buah.
Berdasarkan Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi yang

disusun bersama dengan Kementerian Kesehatan, BKKBN,
organisasi profesi (POGI, IDI, IBI), Perkumpulan Kontrasepsi
Mantap Indonesia (PKMI), Perkumpulan Keluarga Berencana
Indonesia (PKBI) dan John Hopkins University, telah ditetapkan
5
prasarana dan sarana kesehatan untuk menunjang pelayanan
kontrasepsi di fasilitas pelayanan KB sederhana, fasilitas
pelayanan KB lengkap, fasilitas pelayanan KB sempurna dan
fasilitas pelayanan KB paripurna.
4. Rumusan Kebutuhan Obat/Alat Kesehatan/Perbekalan

Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) Penunjang Pelayanan
Kontrasepsi.
Dalam perumusan kebutuhan obat/alat kesehatan/perbekalan
kesehatan rumah tangga penunjang pelayanan kontrasepsi
merujuk pada Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi dan
konsultasi dengan Tim Ahli dan Tim Teknis. Rumusan kebutuhan
obat/alat penunjang pelayanan kontrasepsi mencakup
kebutuhan prosedur klinik untuk pelayanan kontrasepsi implan,
IUD, tubektomi dengan laparoskopi atau minilaparotomi dan
pelayanan metode kontrasepsi vasektomi.
Tabel 1. Perlengkapan minimal sarana penunjang

pelayanan kontrasepsi
Fasilitas pelayanan KB
NO.
Sederhana Lengkap Sempurna Paripurna
1. Konseling Kit Konseling Kit Konseling Kit Konseling Kit
2. Buku Panduan Buku Panduan Buku Panduan Buku Panduan
Praktis Pelayanan Praktis Pelayanan Praktis Pelayanan Praktis Pelayanan
Kontrasepsi Kontrasepsi Kontrasepsi Kontrasepsi
3. Tensimeter Tensimeter Tensimeter Tensimeter
4. Timbangan Berat Timbangan Berat Timbangan Berat
Badan Badan Badan
5. Meja ginekologik Meja ginekologik Meja ginekologik
6. IUD/AKDR set IUD/AKDR set IUD/AKDR set
7. Implan removal Implan removal Implan removal
set set set
8. Vasektomi tanpa Vasektomi tanpa Vasektomi tanpa
pisau set pisau set pisau set
9. Minilaparotomi/ Minilaparotomi/
laparoskopi laparoskopi
Sumber: BP3K
6
5. Tim Ahli dan Tim Teknis
Dalam perumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta
sarana penunjang pelayanan kontrasepsi dilakukan
pembahasan bersama dengan Tim Ahli yang terdiri dari
organisasi profesi seperti Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi
Indonesia (POGI), Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI), Ikatan
Dokter Indonesia (IDI) dan Ikatan Bidan Indonesia (IBI) maupun
Tim Teknis dari Kementerian Kesehatan, BPOM dan
Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indenesia (PKMI). Tim Ahli
dan Tim Teknis bersama dengan sekretariat dibentuk
berdasarkan Surat Tugas dari Deputi Bidang KB dan KR yang
terbagi menjadi 3 (tiga) bagian, yaitu:
a. Kelompok kerja rumusan kebutuhan alat dan obat

kontrasepsi
1) Ketua
2) Anggota
b. Kelompok kerja rumusan kebutuhan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi: IUD Kit (Set Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim), implant removal kit (set pencabut susuk KB II),
minilaparotomi, autodisable disposable syringe (alat suntik
sekali pakai dan rusak/mengunci), safety box (kotak
pengaman), fallope ring (cincin tuba)
1) Ketua
2) Anggota
c. Kelompok kerja rumusan kebutuhan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi: set vasektomi tanpa pisau
1) Ketua
2) Anggota
d. Sekretariat
7
Persyaratan anggota Tim Ahli dan Tim Teknis adalah:
a. Memiliki integritas dan standar profesional tinggi;
b. Menyatakan pernyataan kesediaan secara tertulis;
c. Bersedia menandantangani pernyataan bebas konflik
kepentingan.
6. Proses perumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi

Perumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi dilaksanakan
dengan mempertimbangkan:
a. Alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kelas terapi dengan
nama generik dan formulasi (bentuk sediaan dan kekuatan)
yang tercantum dalam DOEN;
b. Kompedium alat kesehatan yang diterbitkan melalui
Peraturan Menteri Kesehatan;
c. Khusus untuk rumusan pengepakan alat dan obat
kontrasepsi disesuaikan dengan kebutuhan informasi yang
diperlukan dan memenuhi prinsip mampu telusur
(traceable).
d. Rekomendasi Tim Ahli dan Tim Teknis.
7. Proses perumusan kebutuhan sarana penunjang pelayanan

kontrasepsi
Perumusan kebutuhan sarana penunjang pelayanan
kontrasepsi dilaksanakan dengan mempertimbangkan:
a. Kompedium alat kesehatan yang diterbitkan melalui
b. Persyaratan peralatan Puskesmas yang diterbitkan melalui
c. Khusus untuk rumusan pengepakan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi disesuaikan dengan kebutuhan
informasi yang diperlukan dan memenuhi prinsip mampu
telusur (traceable);
8
d. Ketersediaan sarana penunjang pelayanan kontrasepsi yang
tercantum dalam data basis e-katalog LKPP;
e. Rekomendasi Tim Ahli dan Tim Teknis.
8. Penetapan usulan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta

sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
a. Setelah Tim Ahli dan Tim Teknis menyepakati usulan
kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi, maka setiap usulan
kebutuhan dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh masing-masing Tim Ahli dan Tim Teknis
yang hadir. Dalam Berita Acara, Tim Ahli dan Tim Teknis
menyerahkan sepenuhnya hasil usulan kebutuhan yang
disepakati kepada BKKBN untuk digunakan sesuai dengan
kebutuhan.
b. Rapat Pleno
1) Berfungsi untuk mengesahkan dan menetapkan
rumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta
sarana penunjang pelayanan kontrasepsi;
2) Dipimpin oleh Deputi Bidang KB dan KR;
3) Peserta rapat pleno:
a) Tim Ahli
b) Tim Teknis
c) LKPP
d) APIP
e) Komponen BKKBN terkait
9. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
a. Penyempurnaan redaksional draft akhir Buku Pedoman;
b. Pengajuan nomor International Standard Book Number
(ISBN) ke Perpustakaan Nasional;
9
c. Konsultasi teknis terkait pengadaan alat dan obat
kontrasepsi serta sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
dengan LKPP;
d. Pembuatan lembar konsep pengesahan draft akhir Buku
Pedoman ke Pejabat Pimpinan Tinggi Madya dan komponen
terkait.
10. Pengesahan
Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
menetapkan Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional tentang Buku Pedoman
Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Sarana Penunjang
Pelayanan Kontrasepsi beserta lampiran yang menjadi bagian
yang tidak terpisahkan.
11. Rumusan kebutuhan dan spesifikasi teknis

Rumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi bukan merupakan spesifikasi
teknis. Rumusan kebutuhan ini menjadi salah satu acuan dalam
penetapan spesifikasi teknis. Penetapan spesifikasi teknis tetap
berdasarkan pada Peraturan PerUndang-Undangan yang
berlaku.
12. Revisi usulan kebutuhan

a. Proses revisi diawali dengan pengiriman surat permintaan
usulan secara tertulis kepada BKKBN cq. Direktorat Bina
Kesertaan KB Jalur Pemerintah.
b. Kompilasi usulan
Sekretariat melakukan kompilasi usulan sesuai dengan jenis
item yang diusulkan.
10
c. Kriteria pembahasan
Kompilasi usulan diserahkan kepada Tim Ahli dan Tim Teknis
untuk dilakukan pembahasan. Pembahasan usulan
diutamakan pada usulan yang disertai dengan alasan dan
atau bukti ilmiah yang lengkap.
d. Waktu revisi usulan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi
serta sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
menyesuaikan waktu perubahan DOEN yang dilakukan
setiap 2 (dua) tahun dan atau sesuai dengan kebutuhan.
B. TUJUAN
1. Umum
Meningkatkan kualitas pelayanan kontrasepsi melalui
pemenuhan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi yang aman, bermutu dan
bermanfaat/berkhasiat.
2. Khusus
a. Memberikan acuan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi
b. Memberikan acuan kebutuhan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi
C. SASARAN PENGGUNA
1. Pengelola program KB di Pusat, Provinsi, Kabupaten dan Kota

2. Fasilitas Kesehatan
11
D. RUANG LINGKUP
1. Usulan rumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi
a. Obat Suntik KB I: Medroxyprogesterone acetate 150 mg
b. Pil KB I: Ethinylestradiol 0.03 mg+ levonorgestrel 0.15 mg
c. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (Intra Uterine Device)
d. Susuk KB II plus inserter: levonorgestrel 75 mg + inserter
e. Kondom
2. Usulan rumusan kebutuhan sarana penunjang pelayanan
kontrasepsi
a. AKDR set/IUD kit
b. Implan removal kit
c. Set vasektomi tanpa pisau
d. Minilaparotomi set
e. Auto disable disposable syringe
f. Safety box
g. Kursi ginekologi
h. Fallope ring (tubal ring)
E. BATASAN PENGERTIAN
1. Daftar Obat Essential Nasional (DOEN) adalah daftar yang
berisikan obat terpilih yang paling dibutuhkan dan diupayakan
tersedia di unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya. DOEN merupakan standar nasional minimal untuk
pelayanan kesehatan.
2. Kompedium alat kesehatan merupakan daftar dan spesifikasi

alat kesehatan dan bahan medis habis pakai terpilih dengan
persyaratan standar minimal keamanan, mutu dan manfaat
untuk digunakan di fasilitas kesehatan dalam pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
12
3. Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi adalah sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi adalah sarana yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi
yang terdiri dari sarana medis dan non medis. Sarana medis
pelayanan kontrasepsi meliputi laparoscopy tanpa monitor,
laparoscopy dengan monitor, IUD kit, implan removal kit, set
vasektomi tanpa pisau (VTP), kursi ginekologi, minilaparotomi
kit, dry sterilization, dan Auto Disable Disposable Syringe
(ADDS). Sedangkan sarana non-medis pelayanan kontrasepsi
meliputi Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) dan Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K)serta materi KIE.
4. Obat/Alat Kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

(PKRT) penunjang pelayanan kontrasepsi adalah obat/alat
kesehatan/PKRT yang dibutuhkan dalam pelayanan
kontrasepsi, mencakup kebutuhan prosedur klinik untuk
pelayanan kontrasepsi implan, IUD, tubektomi dengan
laparoskopi atau minilaparotomi dan pelayanan metode
kontrasepsi vasektomi. Pemenuhan kebutuhan obat/alat
kesehatan/PKRT dilakukan sesuai kebutuhan dan dengan
mengikuti Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
13
14
A.
B.
IUD COPPER T
BAB II
KEBUTUHAN ALAT DAN
OBAT KONTRASEPSI (ALOKON)
SUSUK KB II PLUS INSERTER

2
C. PIL KB I KOMBINASI
D. SUNTIK KB I TIGA BULANAN
E. KONDOM PRIA POLOS TANPA AROMA
F. KONDOM PRIA POLOS DENGAN AROMA
G. KONDOM PRIA ULIR TANPA AROMA
H. KONDOM PRIA ULIR DENGAN AROMA
BAB II
KEBUTUHAN ALAT DAN
OBAT KONTRASEPSI (ALOKON)
A. KEBUTUHAN ALOKON IUD COPPER (Cu) T

2
1. Kebutuhan IUD Copper (Cu) T dengan rincian sebagai berikut:
a. Kelengkapan isi per unit :
1) 1 buah label Cu T
2) 1 unit Cu T
3) 1 buah tabung inserter
4) 1 buah flange
5) 1 buah plunger
b. Registrasi
Memiliki izin edar Kementerian Kesehatan RI dan masih
berlaku.
c. Batas Kadaluarsa
Minimal 5 (lima) tahun sejak dilakukan penyerahan barang
di gudang Pusat/Perwakilan BKKBN Provinsi/BPMPKB DKI
Jakarta dan atau tahun produksi yang disesuaikan dengan
tahun pengadaan.
15
2. PENGEPAKAN
Pelabelan/penandaan kemasan IUD COPPER T mengikuti
peraturan perundang-undangan yang berlaku dari Kementerian
Kesehatan RI dan informasi tambahan dari BKKBN sebagai
berikut:
a. Individual Pack (Unit)

1) Setiap unit IUD COPPER T steril dibungkus dalam plastik
transparant.
2) Pada setiap unit IUD COPPER T harus tercantum nomor
bets, nomor registrasi, tahun produksi dan batas
kadaluarsa (bulan, tahun).
3) Pada setiap unit IUD COPPER T tercetak tulisan “IUD
COPPER T", “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga, BKKBN APBN
Tahun Anggaran .......*” dengan warna biru/hitam dan
“Tidak diperjualbelikan” dengan warna merah dan
tercetak logo institusi BKKBN
4) Tiap 25 unit IUD COPPER T dimasukkan ke dalam inner
box yang kemudian dibungkus plastik transparant atau
aluminium foil sehingga kedap air.
b. Inner Box (Box Kecil)

1) Setiap inner box dilengkapi dengan petunjuk pemakaian
dalam bahasa Indonesia, 1 copy untuk setiap buah.
2) Pada setiap inner box tercantum tulisan “IUD COPPER
T”, “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
tercetak logo institusi BKKBN.
16
3) Pada setiap inner box terdapat tulisan nomor bets,
nomor registrasi, tahun produksi dan batas kadaluarsa
(bulan, tahun).
4) Tiap 40 (empat puluh) inner box, dimasukkan kedalam
outer box. Setiap outer box berisi 1.000 (seribu) Unit
IUD COPPER T
c. Outer Box (Box Besar)

1) Pada setiap outer box tercantum tulisan “IUD COPPER
T”, “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
2) Pada outer box tertulis nomor bets, nomor registrasi,
tahun produksi dan batas kadaluarsa (bulan, tahun).
3) Ketebalan karton untuk outer box minimal 6 mm.
*Tahun berkenaan/berjalan
17
B. KEBUTUHAN ALOKON SUSUK KB II PLUS INSERTER
1. Kebutuhan Alokon Susuk KB II Plus Inserter dengan rincian

sebagai berikut:
a. Setiap set Susuk KB II plus inserter terdiri dari:
1) 2 batang elastic silicon tube yang masing-masing berisi
75 mg Levonorgestrel yang terdapat didalam jarum
trokar/inserter
2) Inserter sekali pakai (disposable) terdiri dari:
a) Turbular Metal Needle
b) Surgical Blade
b. Parameter uji :
sesuai dengan produk yang didaftarkan ke BPOM RI
c. Registrasi:
Mempunyai Nomor Izin Edar (NIE) dari BPOM-RI dan masih
berlaku
d. Batas kadaluarsa:
Minimal 3 (tiga) tahun sejak diterima di gudang
Pusat/Perwakilan BKKBN Provinsi/BPMPKB DKI Jakarta dan
atau tahun produksi menyesuaikan dengan tahun
pengadaan.
2. Kemasan Susuk KB II Plus Inserter :

Informasi produk dan penandaan pada kemasan mengikuti
persyaratan dalam Nomor Ijin Edar produk implan plus inserter
dari BPOM dan informasi tambahan dari BKKBN sebagai
berikut:
18
a. Individual Pack
1) Pada Susuk KB II plus inserter harus tercantum nomor
batch, nomor registrasi, waktu produksi (bulan, tahun)
dan batas kadaluarsa (bulan dan tahun).
2) Setiap individual pack tercantum logo institusi BKKBN.
3) Pada Susuk KB II plus inserter harus tercantum tulisan
“Untuk Program Kependudukan, Keluarga Berencana
dan Pembangunan Keluarga, BKKBN APBN Tahun
Anggaran .....” dengan warna biru/hitam dan tulisan
“Tidak Diperjualbelikan” dengan warna merah.
4) Jumlah individual pack yang dimasukkan kedalam inner
box disesuaikan dengan kemasan yang tercantum
dalam NIE.
b. Inner Box (box kecil)

dalam Bahasa Indonesia, 1 copy untuk setiap Susuk KB II
plus inserter.
2) Setiap inner box terdapat tulisan Susuk KB II dengan
warna biru/hitam
3) Setiap inner box tertulis nomor batch, nomor registrasi,
waktu produksi (bulan, tahun) dan batas kadaluarsa
(bulan dan tahun).
4) Pada inner box harus tercantum logo BKKBN dan tulisan
Anggaran .....” dengan warna biru/hitam dan “Tidak
diperjualbelikan” dengan warna merah.
5) Jumlah inner box yang dimasukkan ke dalam outer box
(box besar) disesuaikan dengan kemasan yang
tercantum dalam NIE.
19
1) Dalam 1 outer box berisi 200 individual pack Susuk KB II
Plus inserter Tiga Tahunan
2) Setiap outer box terdapat tulisan “Susuk KB II Plus
Inserter” dengan warna hitam/biru.
3) Pada outer box : nomor batch, nomor registrasi, waktu
produksi (bulan, tahun) dan batas kadaluarsa (bulan dan
tahun) tertulis pada dua sisi.
4) Setiap satu outer box tercantum logo institusi BKKBN,
tulisan ”Untuk Program Kependudukan, Keluarga
Tahun Anggaran .....” dengan warna biru/hitam dan
tulisan “Tidak diperjualbelikan” dengan warna merah.
Ketebalan karton outer box adalah sekitar 6 mm.
20
C. KEBUTUHAN ALOKON PIL KB I KOMBINASI
1. Kebutuhan Alokon Pil KB I Kombinasi dengan rincian sebagai

berikut:
a. Setiap blister terdiri dari @ 21 tablet hormon dan 7 tablet

placebo. Setiap tablet hormon mengandung:
Levonorgestrel 0,150 mg
Ethinylestradiol 0,030 mg
b. Parameter uji :
Mengacu pada Farmakope Indonesia Edisi terkini
c. Registrasi:
Nomor Izin Edar (NIE) dari BPOM dan masih berlaku.
d. Batas kadaluarsa :
Minimal 3 (tiga) tahun sejak dilakukan penyerahan barang
Jakarta dan atau tahun produksi menyesuaikan dengan
tahun pengadaan.
2. PENGEPAKAN/KEMASAN
persyaratan dalam Nomor Ijin Edar produk obat Pil KB I
Kombinasi dari BPOM dan informasi tambahan dari BKKBN
sebagai berikut:
21
a. Individual blister pack
1) Pada individual blister pack harus tercantum nomor
batch, nomor registrasi, waktu produksi (bulan dan
tahun) dan batas kadaluarsa (bulan, tahun).
2) Pada blister pack tercantum logo institusi BKKBN
3) Pada individual blister pack harus tercantum tulisan
dan Pembangunan Keluarga BKKBN APBN Tahun
4) Tiap 100 blister pack dimasukkan ke dalam inner box.
b. Inner box (box kecil)

dalam bahasa Indonesia, 1 copy untuk setiap blister
pack.
2) Pada inner box tertulis nomor batch, nomor registrasi,
waktu produksi dan batas kadaluarsa (bulan,tahun)
dengan warna biru/hitam.
3) Pada setiap inner box terdapat tulisan PIL KB I
Kombinasi dengan warna biru/hitam.
4) Pada inner box harus terdapat logo institusi BKKBN,
tulisan “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga BKKBN APBN
Tahun Anggaran .....” dengan warna biru/hitam dan
tulisan “Tidak diperjualbelikan” dengan warna merah.
5) Tiap 20 inner box dimasukkan ke dalam outer box.
22
c. Outer box (box besar)
1) Pada outer box terdapat tulisan PIL KB I Kombinasi
dengan warna Biru/Hitam.
2) Pada outer box tertulis nomor batch, nomor registrasi,
(bulan, tahun).
3) Pada outer box harus tercantum logo institusi BKKBN
dan terdapat tulisan “Untuk Program Kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga
BKKBN APBN Tahun Anggaran .....” dengan warna
biru/hitam dan “Tidak diperjualbelikan” dengan warna
merah.
4) Ketebalan karton outer box minimal 6 mm.
23
D. KEBUTUHAN ALOKON SUNTIK KB I TIGA BULANAN
1. Kebutuhan alokon Suntik KB I Tiga Bulanan dengan rincian

sebagai berikut:
a. Suntik KB I
Tiap vial terdiri dari @ 3ml injeksi suspensi steril yang
mengandung bahan aktif Medroxyprogesterone Acetate
150 mg.
b. Parameter uji :
Mengacu pada Farmakope Indonesia Edisi terkini
c. Registrasi:
Mempunyai Nomor Izin Edar (NIE) dari BPOM-RI dan masih
berlaku;
d. Masa kadaluarsa:
Minimal 3 (tiga) tahun sejak dilakukan penyerahan barang
tahun pengadaan.
2. PENGEPAKAN / KEMASAN
persyaratan dalam Nomor Ijin Edar produk obat suntik KB I Tiga
Bulanan dari BPOM dan informasi tambahan dari BKKBN
sebagai berikut:
24
a. Individual pack (vial)
1) Pada setiap vial harus tercantum nomor batch, nomor
registrasi, waktu produksi (bulan, tahun) dan batas
kadaluarsa (bulan, tahun).
2) Pada setiap vial harus tercantum tulisan “Obat Suntik
KB I TIGA BULANAN, “Untuk Program Kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga
BKKBN APBN Tahun Anggaran .....” dengan warna
biru/hitam serta tulisan “Tidak diperjualbelikan”
dengan warna merah dan tercetak logo institusi
BKKBN.
b. Inner Box (Boks Kecil)

1) Pada tiap inner box dilengkapi dengan 1 copy petunjuk
pemakaian dalam Bahasa Indonesia yang mudah
dibaca.
2) Pada inner box terdapat tulisan Suntik KB I TIGA
BULANAN, 3 ml dengan warna biru/hitam.
3) Pada inner box tertulis nomor batch, nomor registrasi,
(bulan dan tahun).
4) Pada inner box harus terdapat logo institusi BKKBN;
5) Pada inner box harus tercantum tulisan “Untuk
Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan
Pembangunan Keluarga, BKKBN APBN Tahun
Diperjualbelikan” dengan warna merah.
6) Jumlah vial dalam inner box disesuaikan dengan
kemasan yang tercantum di dalam NIE dari BPOM.
25
1) Dalam 1 outer box berisi 500 vial Obat Suntik KB I Tiga
Bulanan
2) Pada outer box terdapat tulisan Obat Suntik KB I Tiga
Bulanan dengan warna biru/hitam.
3) Pada outer box tertulis nomor batch, nomor registrasi,
(bulan dan tahun).
4) Pada outer box terdapat logo institusi BKKBN, tulisan
Anggaran .....” dengan warna biru/hitam dan tulisan
“Tidak Diperjualbelikan” dengan warna merah.
*tahun berjalan/berkenaan
26
E. KEBUTUHAN ALOKON KONDOM PRIA POLOS TANPA
AROMA
1. Kebutuhan alokon kondom pria polos tanpa aroma dengan

rincian sebagai berikut:
a. Kebutuhan Alokon Kondom pria polos tanpa aroma:

Dimensi :
Panjang : Minimal 60 mm
Lebar : Minimal 52 mm + 2mm
Ketebalan : 0,05 mm – 0,08 mm
Tiap kondom dibungkus dalam Aluminium Foil.
b. Parameter uji :
Berdasarkan Standar Nasional Indonesia (SNI) Kondom
yang berlaku (uji daya letup dan uji kebocoran)
c. Registrasi:
Telah mendapatkan Nomor Izin Edar (NIE) dari Kementerian
Kesehatan RI, dan masih berlaku.
d. Batas Kadaluarsa :
tahun pengadaan.
2. Pengepakan Kemasan
Pelabelan/penandaan kemasan kondom pria polos tanpa
aroma mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku
dari Kementerian Kesehatan RI dan informasi tambahan dari
BKKBN sebagai berikut:
27
a. Individual pack (buah)
1) Pada individual pack Kondom pria polos tanpa aroma
harus tercantum nomor bets, nomor register, tahun
produksi dan batas kadaluarsa (bulan, tahun).
2) Pada individual pack harus tercantum tulisan“Kondom
pria polos tanpa aroma”, “Untuk Program
Kependudukan, Keluarga Berencanadan
Anggaran....*, dan Pencegah IMS, HIV dan AIDS” warna
hitam dan tulisan “Tidak diperjualbelikan” dengan
warna merah serta tercetak logo institusi BKKBN.
3) Pada individual pack tercantum label suhu
penyimpanan Kondom pria polos tanpa aroma sesuai
rekomendasi pabrikan dalam bahasa Indonesia.
4) Tiap 6 buah Kondom pria polos tanpa aroma
dimasukkan ke dalam inner box.

1) Pada inner box harus tercantum tulisan “Kondom pria
polos tanpa aroma”, “Untuk Program Kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga,
BKKBN APBN Tahun Anggaran........* dan Pencegah
IMS, HIV dan AIDS” dengan warna hitam dan tulisan“
Tidak Diperjualbelikan” dengan warna merah serta
2) Pada inner box tertulis nomor bets, nomor registrasi,
3) Pada inner box harus memuat cara penggunaan
kondom dalam bahasa Indonesia.
28
4) Pada inner box tercantum label penyimpanan Kondom
pria polos tanpa aroma sesuai rekomendasi pabrikan
dalam bahasa Indonesia.

1) Pada outer box harus tercantum tulisan“Kondom pria
BKKBN APBN Tahun Anggaran........*dan Pencegah
IMS, HIV dan AIDS” dengan warna hitam dan tulisan
“Tidak Diperjualbelikan” dengan warna merah serta
3) Pada outer box tercantum label penyimpanan Kondom
pria polos tanpa aroma sesuai rekomendasi pabrikan
4) Setiap outer box berisi 144 individual pack kondom.
5) Tiap 20 outer box dimasukkan ke dalam master box.
d. Master box
1) Pada master box harus tercantum tulisan“Kondom pria
2) Pada master box tertulis nomor bets, nomor registrasi,
29
3) Pada master box tercantum label penyimpanan
Kondom pria polos tanpa aroma sesuai rekomendasi
pabrikan dalam bahasa Indonesia.
4) Setiap master box berisi 2.880 individual pack kondom.
5) Ketebalan karton untuk master box minimal 6 mm.
*Tahun berkenaan/ berjalan
30
F. KEBUTUHAN ALOKON KONDOM PRIA POLOS DENGAN
AROMA
1. Kebutuhan alokon kondom pria polos dengan aroma dengan

a. Kebutuhan Alokon Kondom pria polos dengan aroma:

Dimensi :
b. Parameter uji :
c. Registrasi:
tahun pengadaan.
Pelabelan/penandaan kemasan kondom pria polos dengan
aroma mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku
dari Kementerian Kesehatan RI dan informasi tambahan dari
BKKBN sebagai berikut:
31
1) Pada individual pack Kondom pria polos dengan aroma
2) Pada individual pack harus tercantum tulisan “Kondom
pria polos dengan aroma”, “Untuk Program
Kependudukan, Keluarga Berencana dan
penyimpanan Kondom pria polos dengan aroma sesuai
4) Tiap 6 buah Kondom pria polos dengan aroma

p o l o s d e n g a n a r o m a ”, “ U n t u k P r o g r a m
Anggaran ........* dan Pencegah IMS, HIV dan AIDS”
dengan warna hitam dan tulisan “ Tidak
Diperjualbelikan” dengan warna merah serta tercetak
logo institusi BKKBN.
32
pria polos dengan aroma sesuai rekomendasi pabrikan

1) Pada outer box harus tercantum tulisan “Kondom pria
Anggaran........* dan Pencegah IMS, HIV dan AIDS”
pria polos dengan aroma sesuai rekomendasi pabrikan
d. Master box
1) Pada master box harus tercantum tulisan “Kondom pria
Anggaran........* dan Pencegah IMS, HIV dan AIDS”
33
Kondom pria polos dengan aroma sesuai rekomendasi
34
G. KEBUTUHAN ALOKON KONDOM PRIA ULIR TANPA
AROMA
1. Kebutuhan alokon kondom pria ulir tanpa aroma dengan

a. Kebutuhan Alokon Kondom pria ulir tanpa aroma:

Dimensi :
b. Parameter uji :
c. Registrasi:
tahun pengadaan.
Pelabelan/penandaan kemasan kondom pria ulir tanpa aroma
mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku dari
Kementerian Kesehatan RI dan informasi tambahan dari BKKBN
sebagai berikut:
35
1) Pada individual pack Kondom pria ulir tanpa aroma
p r i a u l i r t a n p a a ro m a ”, “ U n t u k P ro g ra m
penyimpanan Kondom pria ulir tanpa aroma sesuai
4) Tiap 6 buah Kondom pria ulir tanpa aroma dimasukkan
ke dalam inner box.

ulir tanpa aroma”, “Untuk Program Kependudukan,
BKKBN APBN Tahun Anggaran ........* dan Pencegah
36
pria ulir tanpa aroma sesuai rekomendasi pabrikan

pria ulir tanpa aroma sesuai rekomendasi pabrikan
d. Master box
37
Kondom pria ulir tanpa aroma sesuai rekomendasi
38
H. KEBUTUHAN ALOKON KONDOM PRIA ULIR DENGAN
AROMA
1. Kebuthan alokon kondom pria ulir dengan aroma dengan

a. Kebutuhan Alokon Kondom pria ulir dengan aroma:

Dimensi :
b. Parameter uji :
c. Registrasi:
tahun pengadaan.
Pelabelan/penandaan kemasan kondom pria ulir dengan aroma
mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku dari
Kementerian Kesehatan RI dan informasi tambahan dari BKKBN
sebagai berikut:
39
1) Pada individual pack Kondom pria ulir dengan aroma
pria ulir dengan aroma”, “Untuk Program
penyimpanan Kondom pria ulir dengan aroma sesuai
4) Tiap 6 buah Kondom pria ulir dengan aroma

ulir dengan aroma”, “Untuk Program Kependudukan,
BKKBN APBN Tahun Anggaran ........* dan Pencegah
40
pria ulir dengan aroma sesuai rekomendasi pabrikan

pria ulir dengan aroma sesuai rekomendasi pabrikan
d. Master box
41
Kondom pria ulir dengan aroma sesuai rekomendasi
5) Ketebalan karton untuk master box minimal 6mm.
42
A.
B.
IUD KIT
BAB III
KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG
PELAYANAN KONTRASEPSI
IMPLAN REMOVAL KIT

3
C. MINILAPAROTOMI SET
D. SET VASEKTOMI TANPA PISAU
E. KURSI GINEKOLOGI
F. SAFETY BOX
G. AUTO DISABLE DISPOSABLE SYRINGE
H. FALLOPE RING
BAB III
KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG
A. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN

KONTRASEPSI: IUD KIT
Deskripsi:
Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi IUD Kit diperuntukkan
3
bagi tenaga kesehatan untuk memasang dan mencabut alat
kontrasepsi IUD/Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR).
Kebutuhan Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi IUD Kit

terdiri dari:
1. Alat Kesehatan (Memiliki NIE):
Kebutuhan alat kesehatan IUD Kit yang memiliki Nomor Ijin Edar
(NIE) dari Kementerian Kesehatan RI dan harus disediakan
dengan rincian sebagai berikut:
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
a. Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan 1 (satu) buah
seluruh alat pemasangan dan pencabutan IUD
(disesuaikan dengan besar alat)
b. Speculum Vaginal Graves ukuran medium 1 (satu) buah
c. Forcep Sponge Foster Straight (Klem Pemegang Kasa) 1 (satu) buah
panjang 250-270 mm/9-11"
d. Forcep Tenacullum Schroeder panjang 25 – 27 cm/10" 1 (satu) buah
e. Sonde Uterine Sims panjang 320-330 mm/ 12.5–13" 1 (satu) buah
f. Scissor Operating Mayor curved panjang 17 cm/ 6-7” 1 (satu) buah
g. IUD Removal Hook panjang 320 mm/12.5" 1 (satu) buah
43
2. Non Alat Kesehatan (Tidak dipersyaratkan NIE)
Kebutuhan non alat kesehatan yang harus disediakan:
JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Mangkok Antiseptik: diameter atas 6 - 8 cm atau 1 (satu) buah
Iodine Cup ukuran 0.06 – 0.07 L
3. Pengepakan
Pelabelan/penandaan kemasan IUD Kit mengikuti peraturan
perundang-undangan yang berlaku dari Kementerian
berikut:
a. Setiap jenis alat dan non alat kesehatan IUD Kit dibungkus
dengan plastik transparan.
b. Seluruh jenis alat dan non alat kesehatan IUD Kit
dimasukkan ke dalam karton (box) dengan ketebalan
minimal 6 mm dibungkus plastik transparant sehingga
kedap air.
c. Pada setiap box harus terdapat tulisan “IUD Kit”, “Untuk
Program Kependudukan, Keluarga Berencana dan
Pembangunan Keluarga, BKKBN APBN Tahun Anggaran
..........*” dengan warna biru/hitam dan “ Tidak
diperjualbelikan” dengan warna merah serta tercetak logo
Institusi BKKBN.
d. Pada setiap box harus tercantum nomor registrasi dan
tahun produksi dari IUD Kit/masing-masing alat kesehatan
IUD Kit dengan warna biru/hitam.
*Tahun berjalan/berkenaan
44
B. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI: IMPLAN REMOVAL KIT
Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi Implan Removal Kit
diperuntukkan bagi tenaga kesehatan untuk mencabut/melepas
obat kontrasepsi Implan/Susuk KB/Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK).
Kebutuhan Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi Implan

Removal Kit terdiri dari:
1. Alat Kesehatan (Memiliki NIE)

Kebutuhan Implan Removal Kit yang memiliki Nomor Ijin Edar
(NIE) dari Kementerian Kesehatan RI dengan rincian sebagai
berikut:
PERALATAN
a. Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan seluruh 1 (satu) buah
alat Implan Removal
b. Pinset anatomis ukuran 13-18 cm/ 5-7” 1 (satu) buah
c. Gagang pisau (Scalpel Handle) ukuran 120-130 mm/ 5-6" 1 (satu) buah
d. Forceps artery/hemostatic halsted, Mosquito curved 1 (satu) buah
ukuran 12.5 cm/5"
e. Forceps artery/hemostatic halsted, Mosquito straight 1 (satu) buah
ukuran 12.5 cm/5"
2. Non Alat Kesehatan (Tidak dipersyaratkan NIE)

PERALATAN
45
3. Pengepakan
Pelabelan/penandaan kemasan Implan Removal Kit mengikuti
berikut:
a. Setiap jenis alat dan non alat kesehatan Implan Removal Kit
dibungkus dengan plastik transparan.
b. Seluruh jenis alat dan non alat kesehatan Implan Removal
Kit dimasukkan ke dalam karton (box) dengan ketebalan
karton minimal 6 mm dibungkus plastik transparant
sehingga kedap air.
c. Pada setiap box harus terdapat tulisan “Implan Removal
Kit”, “Untuk Program Kependudukan, Keluarga Berencana
Anggaran ..........*” dengan warna biru/hitam dan “Tidak
diperjualbelikan” dengan warna merah serta tercetak logo
Institusi BKKBN.
tahun produksi dari Implan Removal Kit/masing-masing alat
kesehatan Implan Removal Kit dengan warna biru/hitam.
46
C. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI: MINILAPAROTOMI SET UNTUK TUBEKTOMI
Deskripsi:
Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi minilaparotomi set
diperuntukkan bagi tenaga kesehatan untuk melakukan prosedur
sterilisasi wanita (tubektomi).
1. Kebutuhan alat kesehatan Minilaparotomi Set yang memiliki

Nomor Ijin Edar (NIE) dari Kementerian Kesehatan RI dengan

PERALATAN
a. Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan 1 (satu) buah
seluruh alat minilaparotomi
b. Penjepit kassa (Forceps Dressing), P 24,5-25 cm, 1 (satu) buah
curved (9 ¾ - 10")
c. Speculum Vagina, Ukuran panjang 75-80 mm, lebar 1 (satu) pasang
30 mm
d. Tenacullum, panjang 25,5 cm (10"-101/4") 1 (satu) buah
e. Sonde Uterus, panjang 32-33 cm (12,5"-13") 1 (satu) buah
f. Penjepit Duk, ukuran 10 – 11 cm, (4- 4 3/8") 4 (empat) buah
g. Pegangan Scalpel , 12,5-13 cm, no.3 1 (satu) buah
h. Retractor Jaringan ukuran lidah (panjang 28-30 2 (dua) buah

mm, lebar 10-11 mm) panjang pegangan 210-220
mm
i. Retractor Jaringan: ukuran lidah (panjang 70 mm, 2 (dua) buah
lebar 14 mm) panjang pegangan 210-220 mm
j. Pinset Bergigi (Chirurgis) P 14-14,5 cm (5,5"-5 ¾ ") 1 (satu) buah
47
PERALATAN
k. Pinset Anatomis Panjang 20 cm (8") 2 (dua) buah
l. Klem Arteri Lurus, 14-15 cm (5,5"-6") 1 (satu) buah
m. Needle holder, panjang 13-15 cm (5"-6") 1 (satu) buah
n. Gunting Jaringan, panjang 15 cm (6") 1 (satu) buah
o. Gunting Benang, panjang 14-15 cm (5,5"-6") 1 (satu) buah
p. Tubal Hook (Pengait Tuba) 1 (satu) buah
q. Uterus Manipulator/Uterine Elevator 1 (satu) buah
2. Kebutuhan Non Alat Kesehatan (Tidak dipersyaratkan NIE)

minilaparotomi set adalah:
PERALATAN
3. Pengepakan
Pelabelan/penandaan kemasan Minilaparotomi Set mengikuti
berikut:
a. Setiap jenis alat dan non alat kesehatan Minilaparotomi Set
dibungkus dengan plastik transparan.
48
b. Seluruh jenis alat dan non alat kesehatan Minilaparotomi
Set dimasukkan ke dalam karton (box) dengan ketebalan
karton minimal 6 mm dibungkus plastik transparant
sehingga kedap air.
c. Pada setiap box harus terdapat tulisan “Minilaparotomi
Set”, “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
Tahun Anggaran ..........*” dengan warna biru/hitam dan
“Tidak diperjualbelikan” dengan warna merah serta
tercetak logo Institusi BKKBN.
tahun produksi dari Minilaparotomi Set /masing-masing
alat kesehatan Minilaparotomi Set dengan warna
biru/hitam.
49
D. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI: SET VASEKTOMI TANPA PISAU (VTP)
Deskripsi:
Kebutuhan set vasektomi tanpa pisau (VTP) yang digunakan untuk
operasi VTP sesuai Standar WHO/metode “Li”. Adapun alat-alat
yang diperlukan dalam set VTP adalah dengan rincian sebagai
berikut:
1. Alat Kesehatan (Harus Memiliki NIE)

PERALATAN
a. Vas deferen Ring Forcep/Klem Fiksasi dengan 1 (satu) buah
diameter internal 4-5 mm dengan gold handle
b. Klem sharp disecting forcep, panjang 12 - 13 cm 1 (satu) buah
dengan gold handle
c. Klem lurus sedang, panjang 13 - 14 cm 1 (satu) buah
d. Gunting Jaringan bengkok ujung tajam, 1 (satu) buah
panjang 11 - 13 cm
e. Gunting Benang lurus ujung satu tumpul dan ujung 1 (satu) buah
lainnya tajam, panjang 13 – 15 cm
f. Bak instrumen tertutup yang dapat menyimpan 1 (satu) buah
seluruh alat set VTP
2. Non Alat Kesehatan (Tidak dipersyaratkan NIE, diperlukan

rekomendasi surat dari Kemenkes RI)
PERALATAN
50
3. Pengepakan
Pelabelan/penandaan kemasan set VTP mengikuti peraturan
perundang-undangan yang berlaku dari Kementerian
berikut:
a. Setiap jenis alat dan non alat kesehatan set VTP dibungkus
dengan plastik transparan.
b. Seluruh jenis alat dan non alat kesehatan set VTP
dimasukkan ke dalam karton (box) dengan ketebalan karton
minimal 6 mm.
c. Pada setiap box harus terdapat tulisan “Set Vasektomi
Tanpa Pisau”, “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
Tahun Anggaran ..........*” dengan warna biru/hitam dan
“Tidak diperjualbelikan” dengan warna merah serta
tercetak logo Institusi BKKBN.
tahun produksi dari set VTP /masing-masing alat kesehatan
set VTP dengan warna biru/hitam.
51
E. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI: KURSI GINEKOLOGI
Deskripsi:
Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi kursi ginekologi
diperuntukkan bagi tenaga kesehatan untuk memposisikan calon
atau akseptor IUD dalam melaksanakan pemasangan atau
pencabutan alat kontrasepsi IUD dana atau untuk keperluan medis
lainnya.
1. KEBUTUHAN KURSI GINEKOLOGI dengan rincian sebagai

berikut:
a. Spesifikasi Umum
Dimensi luar : P 1.720 – 1.750 x L 700 – 750 x
T 800 – 810 (mm)
Dimensi dalam : P 1.720 – 1.750 x L 550 - 600 x
T 800 - 810 (mm)
Bahan pipa : Stainless Steel (SS) anti karat
sesuai dengan ISO 4957
Kontruksi : Knock Down
Mattras : Terbuat dari kayu multiplex :
tebal 8-10 mm dilapisi
busa: 60-70 mm dengan
cover leather imitation
warna biru muda.
Pengatur Kemiringan : Secara manual, dengan elevasi
0 s/d 80 derajat.
Kemasan : Di packing (bungkus) menggunakan
plastik dan dimasukkan ke kardus
serta pada bagian luarnya
dibungkus plastik kembali, dengan
ketentuan sebagai berikut:
52
1) Setiap satu set kursi ginekologi
harus di dimasukkan ke dalam
Karton type Triple-wall ukuran
K275/M150x6/K275.
Selanjutnya Kursi Ginekologi
yang sudah dikemas dalam
karton tersebut dimasukkan ke
dalam peti kayu.
2) Setiap kemasan terdapat “Logo
BKKBN” dan tulisan “Kursi
Ginekologi”, “Untuk Program
Ke p e n d u d u ka n , Ke l u a rga
Berencana dan Pembangunan
Keluarga, BKKBN APBN Tahun
.....*” warna tulisan biru/hitam
b. Spesifikasi Khusus
1) Bagian Kaki Utama:
Bahan : Stainless Steel (SS) anti karat sesuai
dengan ISO 4957, 20x40, tebal 1,5
mm
Pipa penghubung : Stainless Steel (SS) anti karat sesuai
dengan ISO 4957, 20x40, tebal 1,5
mm
2) Bagian Sandaran Badan:
dengan ISO 4957
Panjang : 700 – 750 mm
Lebar : 500 – 550 mm
Alas matras : Multiplax tebal 8 – 10 mm dilapisi
busa dengan permukaan rata dan
kualitas busa padat (standar busa) =
53
60 – 70 mm dengan cover leather
imitation warna biru muda.
Pengatur : Gerigi dan terkunci
sandaran
3) Bagian Dudukan:
dengan ISO 4957
Lebar : 500 – 550 mm
Alas matras : Terdapat setengah lingkaran pada
pinggiran matras pada bagian lebar
bagian bawah dengan diameter 22
cm – 25 cm yang bila disambungkan
d e n ga n s a n d a ra n ka k i a ka n
membentuk lubang 1 lingkaran
multiplex tebal 8 – 10 mm dilapisi
busa = 60 – 70 mm dengan cover
leather imitation warna biru muda
Di lengkapi : Baskom dibawah dudukan untuk
penadah, terbuat dari Stainless
Steel ukuran diameter 280 - 300 mm
4) Bagaian sandaran kaki

dengan ISO 4957
Lebar : 500 – 550 mm
Alas matras : Terdapat setengah lingkaran pada
pinggiran matras pada bagian lebar
bagian atas dengan diameter 22 cm
– 25 cm Multiplex tebal 8 – 10 mm
dilapisi busa = 60 – 70 mm dengan
54
cover leather imitation warna biru
muda
Pengunci : Pengunci tunjangan sandaran kaki
tunjangan dari plat Stainless steel yang dapat
menahan beban 20 kg dan posisinya
tidak berubah.
Tangga injakan : Terbuat dari Stainless Steel (SS)
kaki anti karat sesuai dengan ISO 4957
tebal minimal 1 mm, anti slip, lantai
injakan kakinya dapat disimpan dan
didorong kebelakang
5) Aksesoris
Penyangga betis : Terbuat dari plastik nylon/ABS
ukuran (P) 245-255 x (L) 165 - 175 x
(T) 110 - 120 mm, tebal 6 mm,
dilapisi busa tebal 10 - 20 mm dan
kulit imitasi warna biru muda
dengan penyangga dari Stainless
Steel diameter 16 mm, dapat diatur
menahan beban 20 kg dan posisinya
tidak bergerak setelah dikunci.
55
F. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI: KOTAK PENGAMAN (SAFETY BOX)
Deskripsi produk:Kotak Pengaman digunakan untuk menampung
limbah medis benda tajam seperti alat suntik dan benda tajam
infeksius lainnya.
KEBUTUHAN KOTAK PENGAMAN (SAFETY BOX) dengan rincian

sebagai berikut:
Registrasi : Memiliki Nomor Ijin Edar (NIE) dari
Kementerian Kesehatan RI dan masih
berlaku.
Volume : 5 liter
Kapasitas isi : 100 - 130 buah alat suntik atau benda tajam
infeksius lainnya
Ukuran : 505 x 278 x 3 mm (panjang x lebar x tebal)
sebelum dirakit
Ukuran : 158 x 125 x 280 mm (panjang x lebar x tinggi)
sesudah dirakit
Diameter lubang : 30 - 40 mm dengan lubang yang bergerigi
tempat memasukan alat suntik bekas,
limbah medis tajam dan berbahaya
Bahan : Karton, dengan standar WHO PQS E010,
tebal 1 - 2 mm
Ketentuan karton : - Tahan tusukan jarum suntik atau benda
medis tajam lainnya
- Tahan air
- Tahan bantingan
- Permukaan bahan tidak menyerap air
Warna : Kuning
56
Penandaan khusus : - Memiliki lambang biohazard berwarna
untuk Peringatan merah ataupun tulisan peringatan
dan keamanan “Biohazard” pada bagian muka safety
box dan lambang biohazard disertai
tulisan “Limbah Medis Infeksius” pada
bagian belakang safety box.
- Memiliki tulisan “Kotak Pengaman untuk
Pembuangan Alat Suntik/Benda Tajam
Bekas” sebagai indikasi kegunaan safety
Box pada bagian muka safety box.
- Memiliki panduan batas pengisian
maksimum yang disarankan sesuai
dengan volume safety box, yang ada
pada sisi kiri dan kanan
- Penandaan dan indikasi dalam bentuk
tulisan dalam bahasa Indonesia
- Memiliki tanda universal “sekali pakai”
(angka 2 dicoret) pada bagian muka
safety box
- Pada bagian atas penutup akhir, memiliki
kolom isian untuk identifikasi kegunaan
oleh pengguna untuk memudahkan
identifikasi pada saat pemakaian dan
pemusnahan di lapangan.
Instruksi perakitan : Pada bagian sisi lain safety box terdapat cara
dan Pemusnahan merakit dan memusnahkan safety box
dengan dilengkapi instruksi bergambar.
Pegangan : Terdapat pegangan pada safety box bagian
atas yang kuat untuk mengangkat safety box
yang telah berisi penuh. Pegangan
memudahkan penggunaan di lapangan.
57
Fitur keamanan : - Memiliki tutup pelindung lubang tempat
memasukan limbah medis yang dapat
ditutup pada saat safety box sedang
tidak digunakan.
- Pada salah satu sisi terdapat instruksi
tambahan mengenai cara perlindungan
terhadap infeksi silang dan cara
mencegah tertusuk jarum suntik dalam
bahasa Indonesia.
- Memiliki mekanisme perekat (stich)
pada bagian sambungan sisi untuk
menjaga presisi dari safety box dan
mempertahankan presisi safety box
ketika safety box tersebut ditumpuk.
Individual : Pada setiap individual safety box harus
Safety Box terdapat tulisan “Safety Box” dengan warna
hitam/biru. Tercantum minimal Nomor Ijin
Edar (NIE) dan lot numbering system dengan
warna biru/hitam. Pada setiap safety box
harus terdapat logo institusi BKKBN dan
te rd a p at t u l i s a n “ U nt u k P ro g ra m
Pembangunan Keluarga, BKKBN APBN
Tahun Anggaran ..........*” dengan warna
biru/hitam dan “Tidak diperjualbelikan”
dengan warna merah.
Master Box : - Setiap 50 buah individual safety box
dalam keadaan rata belum terakit
dikemas ke dalam master box yang
tertutup rapat dan dibungkus dengan
plastik di bagian luar.
58
- Pada master box terdapat tulisan Safety
Box dengan warna hitam/biru.
- Pada master box tertulis nomor ijin edar
(NIE) dan lot numbering system, dan
ta h u n p ro d u ks i , d e n ga n wa r n a
hitam/biru.
- Pada master box terdapat logo institusi
BKKBN dan terdapat tulisan “Untuk
Program Kependudukan, Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga,
BKKBN APBN Tahun Anggaran ......*”
dengan warna biru/hitam dan “Tidak
- Ketebalan karton master box minimal 6
mm.
59
G. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG KONTRASEPSI:
AUTO DISABLE DISPOSABLE SYRINGE (ADDS)
Deskripsi
Auto Disable Disposable Syringe adalah alat yang digunakan untuk
tujuan medis dan akan rusak secara otomatis jika digunakan
berulang. Alat ini digunakan untuk menyuntikan obat dalam bentuk
cairan kedalam tubuh.
1. Auto Disable Disposable Syringe (Alat Suntik sekali pakai dan

rusak/mengunci)
a. Kapasitas Volume : 3.0 ml
b. Ukuran Jarum : 23 G x 1 ¼”
c. Jenis parameter : tes sterilitas
2. Registrasi :
Memiliki Nomor Ijin Edar (NIE) dari Kementerian Kesehatan RI
dan masih berlaku.
3. Masa Kadaluarsa
Minimal 3 (tiga) tahun sejak dilakukan penyerahan barang di
gudang Pusat/Perwakilan BKKBN Provinsi/BPMPKB DKI Jakarta
dan atau tahun produksi yang disesuaikan dengan tahun
pengadaan.
4. Pengepakan
Pelabelan/penandaan kemasan Auto Disable Disposable
Syringe mengikuti peraturan perundang-undangan yang
berlaku dari Kementerian Kesehatan RI dan informasi
tambahan dari BKKBN sebagai berikut:
60
a. Individual pack :
1) Setiap alat suntik sekali pakai dan langsung
rusak/mengunci berikut jarum dikemas ke dalam plastik
steril transparant.
2) Pada setiap individual pack harus tercantum nomor
bets, nomor registrasi, tahun produksi dan batas
kadaluarsa (bulan, tahun) dengan warna biru/hitam
dan tercetak logo institusi BKKBN.
3) Pada setiap individual pack harus tercantum tulisan:
a) “Auto Disable Disposable Syringe” dengan tulisan
warna biru/hitam;
b) “Tidak Diperjualbelikan” dengan tulisan warna
merah;
c) “Untuk Sekali Pakai, Menghindari Hepatitis B, C
dan HIV dan AIDS” dengan warna merah dan;
d) “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
Berencana dan Pembangunan Keluarga, BKKBN
APBN Tahun Anggaran .............*” dengan warna
biru/hitam.
4) Tiap 20 individual pack dimasukkan ke dalam inner box.
b. Inner box (boks kecil)

1) Pada inner box terdapat tulisan Auto Disable Disposible
Syringe dengan tulisan warna biru.
tahun produksi dan tahun kadaluarsa (bulan dan tahun)
3) Pada inner box harus tercantum logo institusi BKKBN
dan tulisan:
a) “Tidak Diperjualbelikan” dengan tulisan warna
merah;
b) “Untuk Sekali Pakai, Menghindari Hepatitis B,C
61
c) “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
APBN Tahun Anggaran ............*” dengan warna
Biru/Hitam.
4) Pada setiap inner box dilengkapi dengan petunjuk
pemakaian dalam Bahasa Indonesia, 1 copy untuk
setiap inner box, dengan tulisan sebagai berikut:
a) Buka kemasan dari sisi atas yang bertanda
b) Buka tutup jarum
c) Masukkan jarum ke vial obat suntik tepat di tengah
tutup karet
d) Jangan tekan plunger ke depan sebelum mengisi
obat suntik
e) Sedot cairan obat suntik dengan menarik plunger
(piston)
f) Hilangkan udara ke dalam barrel dengan menekan
plunger sampai skala yang telah ditentukan
g) Penyuntikan ke klien KB sampai cairan obat suntik
KB habis
h) Buang alat yang telah digunakan ditempat yang
sesuai (Safety Box)
5) Tiap 25 inner box, dimasukkan ke dalam outer box.
Setiap outer box berisi 500 individual pack.
c. Outer box (boks besar)

1) Pada outer box harus terdapat tulisan Auto Disable
Disposibe Syringe dengan warna biru.
tahun produksi dan batas kadaluarsa (bulan dan tahun),
3) Pada outer box harus tercantum logo Institusi BKKBN
dengan tulisan:
62
a) “Tidak Diperjualbelikan” dengan warna merah;
b) “Untuk Sekali Pakai, Menghindari Hepatitis B,C
c) “Untuk Program Kependudukan, Keluarga
APBN Tahun Anggaran .............*” dengan warna
biru.
Ket: * (tahun berkenaan/berjalan)
63
H. KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI: FALLOPE RING
Deskripsi:
Sarana penunjang pelayanan kontrasepsi Fallope Ring
diperuntukkan bagi tenaga kesehatan untuk mengoklusi tuba
fallopii (saluran telur) pada proses sterilisasi wanita.
1. Kebutuhan Sarana Penunjang Fallope Ring dengan rincian

sebagai berikut:
a. Fallope Ring
Alat penjepit/pengikat tuba dalam rangka sterilisasi wanita.
1) Material : Medical grade silicon rubber
2) Length : 2.70 – 2.75 mm
3) Inside diameter : 0.90 – 1.10 mm
4) Outside diameter : 3.70 – 4.30 mm
5) Quality : Sertifikat ISO 9001 – 2000
6) Dorometer hardness : 48
7) Tensil strength : 1.200 psi
8) Masa kadaluarsa : Minimal 3 (tiga) tahun sejak
dilakukan penyerahan barang di gudang Pusat/
Perwakilan BKKBN Provinsi/BPMPKB DKI Jakarta dan
atau tahun produksi menyesuaikan dengan tahun
pengadaan.
b. Registrasi :
Memiliki Nomor Ijin Edar (NIE) dari Kementerian Kesehatan
RI dan masih berlaku.
2. Pengepakan/Kemasan
Pelabelan/penandaan kemasan fallope ring mengikuti
64
berikut:

1) Dikemas dalam kantong steril warna putih transparant
2) Setiap individual pack terdiri dari 2 (dua) tubal ring atau
sepasang ring.
3) Setiap individual pack terdapat tulisan nomor bets,
Nomor Ijin Edar (NIE), tahun produksi dan batas
kadaluarsa (bulan, tahun) dengan warna biru/hitam.
4) Setiap individual pack terdapat tulisan “FALLOPE RING”,
Anggaran .............*” dengan warna biru/hitam dan
tulisan “Tidak Diperjualbelikan” dengan tulisan warna
merah;
5) Setiap individual pack terdapat logo institusi BKKBN
b. Inner Box (Box kecil)

1) Setiap inner box terdapat tulisan nomor bets, Nomor
Ijin Edar (NIE), tahun produksi dan batas kadaluarsa
(bulan, tahun) dengan warna biru/hitam.
2) Pada inner box terdapat tulisan “FALLOPE RING”,
merah.
3) Pada setiap inner box terdapat logo institusi BKKBN.
4) Setiap inner box berisi 50 (lima puluh) buah individual
pack.
65
c. Outer Box (Box besar)
1) Setiap outer box terdapat tulisan nomor bets, Nomor
Ijin Edar (NIE), tahun produksi dan batas kadaluarsa
(bulan, tahun).
2) Setiap outer box terdapat tulisan “FALLOPE RING”,
merah.
3) Setiap outer box terdapat logo institusi BKKBN.
4) Setiap outer box berisi 10 inner box atau 500 buah
individual pack.
66
BAB IV
KEBUTUHAN OBAT/ALAT
KESEHATAN/PKRT PENUNJANG
A. KEBUTUHAN OBAT/ALAT
PELAYANAN PEMASANGAN DAN
4
PENCABUTAN KONTRASEPSI IMPLAN
B. KEBUTUHAN OBAT/ALAT
PELAYANAN PEMASANGAN DAN
PENCABUTAN KONTRASEPSI IUD
C. KEBUTUHAN OBAT/ALAT
PELAYANAN KONTRASEPSI TUBEKTOMI
DENGAN LAPAROSKOPI ATAU
MINILAPAROTOMI
D. KEBUTUHAN OBAT/ALAT
PELAYANAN KONTRASEPSI VASEKTOMI
BAB IV
KEBUTUHAN OBAT/ALAT
4
A. K E B U T U H A N O B AT/A L AT K E S E H ATA N / P K R T
PENUNJANG PELAYANAN PEMASANGAN DAN
PENCABUTAN KONTRASEPSI IMPLAN:
1. Kain penutup operasi steril atau Doek Steril Disposable.
2. Kapas.
3. Larutan antiseptik: misal Povidon Iodine.
4. Sarung tangan steril (disposable)
5. Obat Anestesi: Lidokain injeksi 1% @ 2 ml tanpa adrenalin.
6. Auto Disable Disposable Syringe 3 ml (Alat Suntik sekali pakai
dan rusak/mengunci).
7. Plester Steril.
8. Kain kassa pembalut.
9. Epinefrin untuk syok anafilaktik.
10. Larutan disinfektan seperti klorin 0,5%
11. Analgetik: Asam mefenamat kaplet 500 mg dalam bentuk strip
(@10 kaplet).
Rasio Susuk KB II Plus Inserter dengan obat/alat kesehatan

penunjangnya:
Setiap set Susuk KB II Plus Inserter dilengkapi dengan 1 buah Auto
Disable Disposable Syringe 3 ml, 1 ampul obat anestesi, 1 buah
plester steril, 1 doek steril disposable, 1 pasang sarung tangan steril,
1 strip analgetik. Khusus 1 buah face mask dan povidone iodine 30
ml digunakan untuk tiap 5 set Susuk KB Plus Inserter.
67
B. K E B U T U H A N O B AT/A L AT K E S E H ATA N / P K R T
PENUNJANG PELAYANAN PEMASANGAN DAN
PENCABUTAN KONTRASEPSI IUD:
1. Sarung tangan steril (disposable).
3. Kassa steril.
4. Kapas.
6. Larutan disinfektan seperti klorin 0,5%.
C. K E B U T U H A N O B AT/A L AT K E S E H ATA N / P K R T
PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI TUBEKTOMI
DENGAN LAPAROSKOPI ATAU MINILAPAROTOMI:
2. Masker penutup mulut dan hidung.
4. Kassa steril.
5. Kapas.
7. Larutan disinfektan seperti klorin 0,5%, larutan Cidex atau
Formaldehid 8%.
8. Obat untuk menghilangkan nyeri/rasa sakit:
Obat Regimen Keterangan

Dosis Umum Dosis
Maksimum
Unit/kg Klien 40-50 kg
Atropin 0,01 mg 0,4 mg 0,6 mg
Diazepam 0,10 mg 5 mg 10 mg
Alternatif:
Midazolam (Versed®) 0,05 mg 2,5 mg 3 mg
Meperidin (Pethidin®) 1 mg 50 mg 75 mg
Alternatif:
Ketamine (Ketalar) 0,5 mg 25 mg -
68
Obat Regimen Keterangan
Dosis Umum Dosis
Maksimum
Unit/kg Klien 40-50 kg
Bila klien
membutuhkan
tambahan obat agar -
lebih nyaman:
Meperidin 2,5 mg
Lidokain 1%
? Analgesik tuba Sampai 5 5 ml 1% Lidokain
cc/tuba (Xylocaine®,
Lignocaine®) untuk
setiap tuba 5 ml 0,5
Bupivakain (Marcaine®)
lidokain gel 2%
?
Anestesi Lokal Maks. 300 Lidokain (Xylocaine®,
mg/20 cc Lignocaine®) 1% 20cc
(maksimal 300 mg),
Bupivakain (Marcaine®)
0,5% 20 cc (maksimal
125 mg)
9. Peralatan resusitasi:
a. Ambu bag;
b. Tangki oksigen dengan pengaturan aliran, selang oksigen
dan masker oksigen;
c. Mesin penghisap lendir dengan selang dan tabung
penampung. Pipa udara untuk hidung (dua ukuran);
d. Pipa udara untuk mulut (dua ukuran);
e. Infus set dan cairan infus;
f. Peralatan untuk tindakan bedah akut.
69
D. K E B U T U H A N O B AT/A L AT K E S E H ATA N / P K R T
PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI VASEKTOMI:
2. Masker penutup mulut dan hidung.
4. Kassa steril
5. Kapas.
6. Obat Anestesi: Lidokain injeksi 1% @2 ml tanpa adrenalin,
7. Analgetik: Asam mefenamat kaplet 500 mg dalam bentuk strip
(@10 kaplet).
9. Larutan disinfektan seperti klorin 0,5%, larutan Cidex atau
Formaldehid 8%.
70
BAB V
PENUTUP
5
BAB V
PENUTUP
5
Buku Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi (alokon) serta
Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi dalam Program
Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga
adalah sebagai rujukan baik bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota tentang proses dan
hasil perumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi yang dibutuhkan dalam rangka
menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi serta sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi yang berkualitas dan dibutuhkan
oleh masyarakat.
Dengan tersusunnya pedoman ini diharapkan adanya keseragaman

pemahaman tentang pemenuhan alat dan obat kontrasepsi serta
sarana penunjang pelayanan kontrasepsi, sehingga dapat terpenuhinya
alat dan obat kontrasepsi serta sarana penunjang pelayanan
kontrasepsi yang aman, bermutu dan bermanfaat/berkhasiat.
Pedoman ini berlaku dan ditetapkan sejak diterbitkan dan bilamana

terdapat hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman ini, dapat
disesuaikan lebih lanjut. Kami juga sangat mengharapkan saran dan
kritik yang membangun demi kesempurnaan Pedoman ini.
71
72
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1
Daftar Kontributor :
A. Alat dan Obat Kontrasepsi
B. Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi
Lampiran 2
A. Surat Pernyataan Kesediaan untuk Alat dan Obat
Kontrasepsi
B. Surat Pernyataan Kesediaan untuk Sarana
Penunjang Pelayanan Kontrasepsi
C. Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan
untuk Alat dan Obat Kontrasepsi
D. Surat Pernyataan Bebas Konflik Kepentingan
untuk Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi
Lampiran 3
A. Berita Acara Penyerahan Hasil Rumusan
Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
B. Berita Acara Penyerahan Hasil Rumusan
Kebutuhan Sarana Penunjang Pelayanan
Kontrasepsi
C. Surat Tugas Penyusunan Pedoman Kebutuhan
Alat dan Obat Kontrasepsi serta Sarana
Penunjang Pelayanan Kontrasepsi
Lampiran 1.A
DAFTAR KONTRIBUTOR
PERUMUSAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
1. DR. Sanjoyo, ME.c, (Pit. Deputi Bidang KB dan KR)

2. Kusnadi, SH , (Direktur Jalpem)
3. Bintang Petralina, (PP IBI)
4. Nurlaili Isnaini, (Kemenkes)
5. Pritha Elisa, (Dit. Penilaian Alkes, Kemenkes Rl)
6. Siwi Tjandrasiwi, (Badan POM)
7. Daryanti (Badan POM)
8. NeviYanti (Badan POM)
9. Babay Asih Suliasih (Badan POM)
10. Dwi Satrianto, (LKPP)
11. Mustika Rosalina Putri, (LKPP)
12. Sri Aditya Nur Pratama, (LKPP)
13. Febrita Sidabalok, (LKPP)
14. Rr. Ajeng Kusharyeni, (LKPP)
15. dr. Irma Ardiana, (Ditjalpem)
16. dr. Endra, (Ditjalpem)
17. Karnasih Tjiptaningrum, S. Kom, MPH (Ditjalpem)
18. dr. Ari Widiastuti, (Ditjalpem)
19. dr. Fajar Firdawati (Ditjalpem)
73
20. dr. Mila Yusnita, (Ditjalpem)
21. Iman Teguh Raharjo, (Ditjalpem)
22. dr. Sofyan Zakaria, (Ditjalpem
23. Lalu Rustam, (Ditjalpem)
24. Farah Adibah, (Ditjalpem)
25. Windi Sari Astuti, (Ditjalpem)
26. Ngatimin, (Ditjalpem)
27. Cicik Agustina, (Ditjalpem)
28. Sunaryatna, (Ditjalpem)
29. Annisa M, (Ditjalpem)
30. Sahlani, (Ditjalpem)
31. Pardi, (Ditjalpem)
32. Pipit, (Biren)
33. Feni Ardianti, (Biren)
34. Mario E., (Pusna)
35. R. Roro Endang W, (BIKUB)
36. Dimas, (ITWIL II)
74
Lampiran 1.B
DAFTAR KONTRIBUTOR
PERUMUSAN KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN
KONTRASEPSI
1. dr. Julianto Witjaksono, Sp.OG.K, (POGI Pusat)

2. Kusnadi, SH, (Direktur DITJALPEM)
3. dr. Frizar Irmansyah, Sp.OG.K, (IDI Pusat)
4. dr. Basuki Mulyono, Sp.OG.K, (POGI Pusat)
5. dr. Fazilet Soeprapto, MPH, (IDI Pusat)
6. BidanAsniah, (PB IBI Pusat)
7. Bidan Sri Indiah, (PD IBI Provinsi OKI)
8. dr. NurRasyid, (IAUI)
9. dr.Asri, (PKMI)
10 Muamar, (PKMI)
11 Sri Poerwaningsih, (IBI)
12 dr. Erna Mulani, (Kemenkes)
13. Fauzan AB (Kemenkes)
14. Anita Dwi Juwita (Kemenkes)
15. DwiSatrianto, (LKPP)
16. Mustika Rosalina Putri, (LKPP)
17. Sri Aditya Nur Pratama, (LKPP)
18. Febrita Sidabalok, (LKPP)
75
19. Rr. Ajeng Kusharyeni, (LKPP)
20. dr. Irma Ardiana, MAPS, (Ditjalpem)
21. Karnasih Tjiptaningrum, S. Kom, MPH (Ditjalpem)
22. Windi Sari Astuti, (Ditjalpem) 23.Sigit, (ITWIL II)
24. Dimas, (ITWILII)
25. Nopi Fauziah, (BIKUB)
26. Lalu Rustam, (Ditjalpem)
27. Farah Adibah, (Ditjalpem)
28. dr. Ari Widiastuti, ( Ditjalpem)
29. dr. Fajar Firdawati ( Ditjalpem)
30. dr. Mila Yusnita, (Ditjalpem)
31. dr. Endra, (Ditjalpem)
32. lmanTeguh Raharjo, (Ditjalpem)
33. dr. Sofyan Zakaria, (Ditjalpem)
34. Slamet, (Ditjalpem)
35. Muryanti (Ditjalpem)
36. Cicik Agustina (Ditjalpem)
37. Annisa M (Ditjalpem)
38. Ngatimin, (Ditjalpem)
39. Beni Winarto, (Ditjalpem)
40. Sahlani, (Ditjalpem)
41. Pardi, (Ditjalpem)
76
Lampiran 2.A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

UNTUK ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/Identitas :
Pekerjaan :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk:

1. Menjadi Tim Ahli / Teknis penyusunan kebutuhan alat dan obat
kontrasepsi yang diselenggarakan oleh BKKBN;
2. Bersedia menandatangani Surat Pernyataan Bebas Konflik
Kepentingan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini Saya buat dengan
sesungguhnya dan atas kemauan Saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Jakarta, 2016
Ttd/ nama jelas
77
Lampiran 2.B
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

UNTUK SARANA PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI

Nama :
NIP/Identitas :
Pekerjaan :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk:

1. Menjadi Tim Ahli/Teknis penyusunan kebutuhan sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi yang diselenggarakan oleh
BKKBN;
2. Bersedia menandatangani Surat Pernyataan Bebas Konflik
Kepentingan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini Saya buat dengan
sesungguhnya dan atas kemauan Saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Jakarta, 2016
Ttd/ nama jelas
78
Lampiran 2.C
SURAT PERNYATAAN
BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN
UNTUK ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
Nama :
Alamat :
Pekerjaan/ Profesi :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Kesediaan Saya sebagai tim ahli/teknis dalam rangka penyusunan

pedoman kebutuhan alat dan obat kontrasespi, yang didasarkan
atas keilmuan yang Saya miliki dan tidak dipengaruhi oleh suatu
kepentingan apapun, baik yang berupa kedudukan, financial
maupun faktor lain yang dapat mempengaruhi netralitas Saya
dalam mengemukakan pendapat di forum resmi ;
2. Saya tidak memiliki hubungan keluarga atau kekerabatan apapun,
apalagi memiliki, menjalankan, mengendalikan, mempunyai
kepentingan atau bekerja pada instansi atau fasilitas lain yang
mempengaruhi pendapat dan pertimbangan Saya dalam
mengambil keputusan;
3. Saya tidak mengharapkan, meminta atau menerima imbalan atau
uang ataupun yang bernilai dari seseorang, organisasi, atau
instansi, baik secara langsung atau tidak langsung dalam jumlah
sedemikian mempengaruhi obyektifitas Saya dalam memberikan
pertimbangan atau pengambilan keputusan;
79
4. Setiap proses dan hasil rapat penyusunan kebutuhan alat dan obat
kontrasepsi bersifat rahasia. Oleh sebab itu saya tidak akan
menyampaikan informasi apapun yang dihasilkan dari pertemuan
dengan alasan apapun tanpa persetujuan dari BKKBN.
Yang membuat pernyataan,
........................................... ................................
Nama lengkap Tanggal
80
Lampiran 2.D
SURAT PERNYATAAN
BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN
UNTUK SARANA PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI
Nama :
Alamat :
Pekerjaan/ Profesi :
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Kesediaan Saya sebagai tim ahli/teknis dalam rangka penyusunan

pedoman kebutuhan sarana penunjang pelayanan kontrasespi,
yang didasarkan atas keilmuan yang Saya miliki dan tidak
dipengaruhi oleh suatu kepentingan apapun, baik yang berupa
kedudukan, financial maupun faktor lain yang dapat mempengaruhi
netralitas Saya dalam mengemukakan pendapat di forum resmi ;
2. Saya tidak memiliki hubungan keluarga atau kekerabatan apapun,
apalagi memiliki, menjalankan, mengendalikan, mempunyai
kepentingan atau bekerja pada instansi atau fasilitas lain yang
mempengaruhi pendapat dan pertimbangan Saya dalam
mengambil keputusan;
3. Saya tidak mengharapkan, meminta atau menerima imbalan atau
uang ataupun yang bernilai dari seseorang, organisasi, atau
instansi, baik secara langsung atau tidak langsung dalam jumlah
sedemikian mempengaruhi obyektifitas Saya dalam memberikan
pertimbangan atau pengambilan keputusan;
81
4. Setiap proses dan hasil rapat penyusunan kebutuhan sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi bersifat rahasia. Oleh sebab itu
saya tidak akan menyampaikan informasi apapun yang dihasilkan
dari pertemuan dengan alasan apapun tanpa persetujuan dari
BKKBN.
Yang membuat pernyataan,
........................................... ................................
Nama lengkap Tanggal
82
Lampiran 3.A
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL RUMUSAN

KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI
..........................
Nomor : ............................
Tanggal : ...........................
Pada hari ini ........, tanggal ........... bulan ........... tahun ...........
(dd/mm/yyyy) kami Tim Ahli/Teknis dari ...............................................
yangbertanda tangan dibawah ini menyerahkan sepenuhnya kepada
BKKBN kebutuhan sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
.......................................... dengan rincian sebagai berikut:
A. KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI dengan rincian

sebagai berikut:
1. Spesifikasi...........................
2. Registrasi............................
3. Masa Kadaluarsa...............
B. PENGEPAKAN
1. Individual Pack..................
2. Inner Box...........................
3. Outer Box..........................
kebutuhan alat dan obat kontrasepsi .......................................... ini

selanjutnya dapat digunakan oleh BKKBN sebagai acuan dalam
memenuhi kebutuhan alat dan obat kontrasepsi guna mendukung
program Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan
Keluarga.
83
Demikian Berita Acara Penyerahan hasil rumusan kebutuhan alat dan
obat kontrasepsi .......................................... ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan dengan penuh
tanggungjawab.
Tim Ahli/Teknis:
1. ................................................................... ( ttd )
2. ................................................................... ( ttd )
3. ................................................................... ( ttd )
4. ................................................................... ( ttd )
5. dst..............................................................
84
Lampiran 3.B
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL RUMUSAN

KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG PELAYANAN KONTRASEPSI
..........................
Nomor : ............................
Tanggal : ...........................
Pada hari ini ........, tanggal ........... bulan ........... tahun ...........
(dd/mm/yyyy) kami Tim Ahli/Teknis dari ...............................................
yangbertanda tangan dibawah ini menyerahkan sepenuhnya kepada
BKKBN kebutuhan sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
.......................................... dengan rincian sebagai berikut:

PERALATAN
1
dst
ke b u t u h a n s a r a n a p e n u n j a n g p e l a y a n a n ko n t r a s e p s i
.......................................... ini selanjutnya dapat digunakan oleh BKKBN
sebagai acuan dalam memenuhi kebutuhan sarana penunjang
pelayanan kontrasepsi guna mendukung program Kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga.
85
Demikian Berita Acara Penyerahan hasil rumusan kebutuhan sarana
penunjang pelayanan kontrasepsi .......................................... ini dibuat,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dengan penuh
tanggungjawab.
Tim Ahli/Teknis:
1. ................................................................... ( ttd )
2. ................................................................... ( ttd )
3. ................................................................... ( ttd )
4. ................................................................... ( ttd )
5. dst..............................................................
86
Lampiran 3.C
SURAT TUGAS
Nomor : 1206/KU.803/E1/2016
Dalam rangka penyusunan Buku Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat

Kontrasepsi serta Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi di lingkungan
BKKBN, bersama ini kami menugaskan nama-nama sebagai berikut:
1. Pokja Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi IUD Kit, Implan Removal

Kit, Minilaparotomi Set:
Ketua : dr. Julianto Witjaksono, Sp.OG.K, (POGI Pusat)
Anggota : dr. Frizar Irmansyah, Sp.OG.K, (IDI Pusat)
dr. Basuki Mulyono, Sp.OG.K, (POGI Pusat)
dr. Fazilet Soeprapto, MPH, (IDI Pusat)
Bidan Asniah, (PB IBI Pusat)
Bidan Sri Indiah (PD IBI Provinsi OKI)
2. Pokja Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi set Vasektomi Tanpa Pisau
(VTP):
Ketua : dr. Nur Rasyid, Sp.U (IAUI)
Anggota : dr. Frizar Irmansyah, Sp.OG.K (PB IDI Pusat)
dr. Fazilet Soeprapto, MPH (IDI OKI Jaya)
dr. Asri (PKMI)
Ir. Muamar (PKMI)
Bidan Sri Poerwaningsih (PP IBI Pusat)
dr. Erna Mulani, M.Sc-CMFM (Direktorat Pengawasan Alkes dan
PKRT Kemenkes Rl)
Badan Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional

Jalan Permata No.1 Halim Perdanakusuma Jakarta Timur 13650 PO BOX : 296 JKT 13013
Telp: (021) 8009029-45-53-69-77-85 Fax : (021) 8008554 Website : http://www.bkkbn.go.id
87
3. Pokja Alat dan Obat Kontrasepsi (IUD Copper T, Susuk KB II Plus Inserter, Pil
KB I Kombinasi, Suntik KB I Tiga Bulanan, Kondom):
a. Bintang Petralina, SST, M.Keb. (PP IBI Pusat)
b. Dra. Nurlaili Isnaini, MKM, Apt. (Dit. Pengawasan Alkes dan PKRT,
Kemenkes Rl)
c. Pritha Elisa, S.Farm, Apt. (Dit. Penilaian Alkes dan PKRT, Kemenkes Rl)
d. Dra. Siwi Tjandrasiwi, Apt. (Direktorat Penilaian Obat dan Produk
Biologi, BPOM Rl)
4. Sekretariat:
a. dr. Irma Ardiana, MAPS (Kasubdit Jaminan Pelayanan dan Penyediaan
Sarana)
b. Karnasih Tjiptaningrum, S.Kom, MPH (Kepala Seksi Penyediaan Sarana)
c. dr. Ari Widiastuti (Kepala Seksi Jaminan Pelayanan)
d. Muryanti, Amd.Keb.
e. Ngatimin, SE
f. Windi Sari Astuti, SAP
g. Cicik Agustina, S.Farm.,Apt.
h. Pardi
i. Sunaryatna
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.
Jakarta, 13 Mei2016
Tembusan Yth:
1. Kepala BKKBN (sebagai laporan)
2. Sekretaris Utama
88

Wa0009 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Wa0009 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA

BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

PEDOMAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA

Copyright © 2016 by DITJALPEM BKKBN

Diterbitkan pertama kali dalam Bahasa Indonesia oleh

Hak cipta dilindungi oleh Undang-Undang

Dalam memenuhi sasaran-sasaran tersebut telah ditetapkan kebijakan

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Buku Pedoman Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Sarana

Kepada seluruh Pihak yang telah membantu perumusan kebutuhan alat

Deputi Bidang KB dan KR,

DR. Ir. Dwi Listyawardani M.Sc.,Dip.Com.

Buku Pedoman ini merupakan hasil pembahasan bersama dengan para

Akhirnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam

BAB I PENDAHULUAN ................................................................. 1

BAB II KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI .................... 15

BAB III KEBUTUHAN SARANA PENUNJANG

BAB IV KEBUTUHAN OBAT/ALAT KESEHATAN/PKRT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Menetapkan : PERATURAN KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN

SURYA CHANDRA SURAPATY

Berdasarkan Undang-Undang 52 Tahun 2009 tentang

Menurut Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang

Untuk mencapai sasaran tersebut diatas, kebijakan

a. Penguatan dan pemaduan kebijakan pelayanan KB dan KR

Selanjutnya, dari Rencana Pembangunan Jangka Menengah

2. Seleksi alat dan obat kontrasepsi

Pemilihan obat essential didasarkan pada kriteria sebagai

3. Seleksi kebutuhan sarana penunjang pelayanan kontrasepsi.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun

Berdasarkan Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi yang

4. Rumusan Kebutuhan Obat/Alat Kesehatan/Perbekalan

Tabel 1. Perlengkapan minimal sarana penunjang

a. Kelompok kerja rumusan kebutuhan alat dan obat

6. Proses perumusan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi

7. Proses perumusan kebutuhan sarana penunjang pelayanan

8. Penetapan usulan kebutuhan alat dan obat kontrasepsi serta

11. Rumusan kebutuhan dan spesifikasi teknis

12. Revisi usulan kebutuhan

1. Pengelola program KB di Pusat, Provinsi, Kabupaten dan Kota

2. Kompedium alat kesehatan merupakan daftar dan spesifikasi

4. Obat/Alat Kesehatan/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

SUSUK KB II PLUS INSERTER

A. KEBUTUHAN ALOKON IUD COPPER (Cu) T

a. Individual Pack (Unit)

b. Inner Box (Box Kecil)

c. Outer Box (Box Besar)

1. Kebutuhan Alokon Susuk KB II Plus Inserter dengan rincian

2. Kemasan Susuk KB II Plus Inserter :

b. Inner Box (box kecil)

1. Kebutuhan Alokon Pil KB I Kombinasi dengan rincian sebagai

a. Setiap blister terdiri dari @ 21 tablet hormon dan 7 tablet

b. Inner box (box kecil)

1. Kebutuhan alokon Suntik KB I Tiga Bulanan dengan rincian

b. Inner Box (Boks Kecil)

1. Kebutuhan alokon kondom pria polos tanpa aroma dengan

a. Kebutuhan Alokon Kondom pria polos tanpa aroma:

b. Inner box (box kecil)

c. Outer box (box besar)

*Tahun berkenaan/ berjalan