Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Datu Sanggul
di
tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Rantau, 1 Oktober 2017

Pemohon

dr. M. Hafidz Azhari

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian Kewenangan Klinis
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Permohonan Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter umum dalam

menjalankan prosedur tindakan medis di RSUD Datu Sanggul diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan prosedur yang di minta termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Kejang demam √
2 Tetanus √
3 Tension headache √
4 Migren √
5 Bells’ palsy √
6 Vertigo √
7 Gangguan somatoform √
8 Insomnia √
9 Benda asing di konjungtiva √
10 Konjungtivitis √
11 Mata kering √
12 Hordeolum √
13 Otitis eksterna √
14 Serumen prop √
15 Rhinitis akut √
16 Rhinitis vasomotor √
17 Rhinitis alergika √
18 Corpus alienum √
19 Epistaksis √
20 Influenza √
21 Pertusis √
22 Faringitis √
23 Tonsilitis √
24 Laringitis √
25 Asma bronkial √
26 Bronkitis akut √
27 Pneumonia √
28 TB paru tanpa komplikasi √
29 Kandidiasis mulut √
Ulkus mulut (aptosa,
30 √
herpes)
31 Parotitis √
32 Infeksi pada umbilikus √
33 Gastritis √
Gastroenteritis (termasuk
34 √
kolera, giardiasis)
35 Refluks gastroesofagus √
36 Demam tifoid √
37 Intoleransi makanan √
38 Alergi makanan √
39 Keracunan makanan √
40 Hepatitis A √
41 Disentri basiler/amoeba √
42 Hemoroid grade 1/2 √
43 ISK √
44 Gonorrhea √
45 Diabetes Mellitus Type 2 √
46 Hipoglikemia ringan √
47 Dislipidemi √
48 Hiperurisemia √
49 Anemia defisiensi besi √
50 Reaksi anafilaktik √
51 Demam dengue, DHF √
52 Malaria √
Herpes zoster tanpa
53 √
komplikasi
54 Morbili tanpa komplikasi √
55 Varisela tanpa komplikasi √
Herpes simpleks tanpa
56 √
komplikasi
57 Impetigo √
58 Impetigo ulseratif (ektima) √
59 Folikulitis superfisialis √
60 Furunkel, karbunkel √
61 Tinea √
62 Ptiriasis vesikolor √
63 Skabies √
64 Dermatitis √
65 Miliaria √
66 Urtikaria Akut √
67 Fixed drug eruption √
68 Vulnus laserarum, punctum √
69 Luka bakar derajat 1 dan 2 √
 DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung –
1 √
Paru
Penanganan sesak nafas ringan
2 √
sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 √
daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan
4 √
Syok
Menjahit luka ringan sampai
5 √
sedang
Pemasangan tampon hidung
6 √
bagian anterior
Partus normal dengan posisi
7 √
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar √
9 Penanganan kejang √
Penanganan keracunan dan
10 √
gigitan binatang
Penanganan awal trauma
11 √
kepala
Penanganan awal fraktur
12 √
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah permohonan RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai

acuan dalam melakukan penatalaksanaan prosedur tindakan.

Rantau, 1 Oktober 2017

Pemohon

dr. M. Hafidz Azhari