LEMBAR KRITERIA SUBJEK PENELITIAN

Nama : Inisial
Nama
Umur :

Tekanan darah:

Jenis kelamin :

Pendidikan terakhir :

Riwayat penyakit kronis dan cacat muskuluskeletal :

Riwayat trauma kepala :

Riwayat konsumsi alkohol :

Riwayat merokok :

Riwayat konsumsi obat / sebutkan :

Riwayat mengaji / perhari / perminggu / perbulan :

Dapat bergerak (senam) : YA / TIDAK

 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Bapak/Ibu Yth.

Perkenalkan saya Andi Suci Juwita Lestariani Alam Mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Halu Oleo. Bersama dengan ini memohon kesediaan

Bapak/Ibu untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya sebagai kelompok

perlakuan yang berjudul :

“Pengaruh Senam Lansia Terhadap Perubahan Derajat Depresi Pada Lanjut Usia

di Panti Sosial Tresna Werdha Kendari”

Dengan Tujuan :

a) Mengetahui distribusi kejadian depresi pada lanjut usia di PSTW Minaula

Kendari.

b) Menganalisis pengaruh senam lansia terhadap perubahan derajat depresi pada

lansia di PSTW Minaula Kendari.

Dalam penelitian ini, kepada bapak/ibu akan dilakukan wawancara dengan

mnggunakan penilaian Geriatric Depression Scale (GDS) untuk menilai derajat

depresi. Setelah itu bapak/ibu akan diberikan terapi senam lansia selama 2

minggu. Selama pemberian terapi senam lansia, bapak/ibu tidak akan mengalami

kesakitan ataupun mendapatkan hal-hal yang dapat membahayakan kesehatan

bapak/ibu. Setelah melakukan seman lansia bapak/ibu akan kembali diwawancarai

untuk menilai perubahan derajat depresi. Semua informasi yang berkaitan dengan

identitas subyek penelitian akan DIRAHASIAKAN dan hanya akan diketahui

oleh peneliti.
 Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah bapak/ibu dapat

mengetahui keadaan mental emosional apakah dalam batas normal atau tidak.

Bapak/ibu juga akan menjadi lebih sehat dan bugar oleh terapi senam yang akan

diberikan selama 2 minggu. Jika bapak/ibu bersedia, surat pernyataan kesediaan

menjadi subjek penelitian harap ditandatangani. Perlu bapak/ibu ketahui bahwa

surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan bapak/ibu dapat mengundurkan diri

dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terdapat hal-

hal yang dirasakan merugikan bapak/ibu.

 LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Tanggal lahir :

Alamat :

Telp :

Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-

hak saya sebagai subjek penelitian “Pengaruh Senam Lansia Terhadap Perubahan

Derajat Depresi Pada Lanjut Usia di Panti Sosial Tresna Werdha Kendari” dan

saya memahaminya, maka saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia

berpartisipasi dalam penelitian mahasiswa atas nama Andi Suci Juwita Lestariani

Alam (NIM K1A114053) mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo,

dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun,

berhak membatalkan persetujuan ini.

Responden Saksi

Kendari .........................2018 Kendari ..................2018

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 Geriatric Depression Scale (GDS)

Nama Responden:

Usia :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan : tidak kawin/ kawin (pilih salah satu)

Tanggal Wawancara :

Pewawancara :

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda pada dasarnya merasa puas dengan kehidupan

anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ?

4 Apakah anda sering bosan ?

5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ?

6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada

anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu
anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

9 Apakah anda senang tinggal dirumah daripada pergi keluar

mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibanding kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

saat ini ?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan

?
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik
daripada anda ?
 Daftar Tilik Senam Lansia

Nama Responden:

Usia :

Jenis Kelamin :

No. Gerakan L1 L2 L3 L4 L5 L6

1 Pemanasan

2 Gerakan Inti

3 Penenangan