CLINICAL PATH

SMF OBSTETRI GINEKOLOGI

KETUBAN PECAH D
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:

O42 ( premature ruptures of membranes)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter dokter Umum/SpOG dokter Umum/SpOG
Konsultasi

DL, APTT, PPT, bila elektif

pemeriksaan BT, CT
Pemeriksaan penunjang CTG

Tindakan
terminasi kehamilan ( Vakum/partus
sesuai indikasi) spontan
Obat-obatan
inj ampicilin 1 gr iv
Amoksisilin 3x500mg
Oksitosin 1/2 amp
dalam D5 500cc
Nutrisi diet TKTP diet TKTP

Mobilisasi bed-rest
mobilisasi bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan
Varians :
bila didapatkan bila didapatkan
kontraindikasi kemacetan
persalinan persalinan, fetal
pervaginam --> SC distress --> SC (CP
(CP SC) sc)

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
KETUBAN PECAH DINI (TERM)
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 dirawat 3 (tiga) hari

080 ( spontan delivery)
premature ruptures of membranes) perineurafi

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

dokter Umum/SpOG

Asam mefenamat 3x500mg

Amoksisilin 3x500mg
diet TKTP

KRS

VS

KRS
perawatan payudara
rawat gabung
minum obat teratur
kontrol poli seminggu lagi

Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHW
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI R
KETUBAN PECAH DINI
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
060 ( preterm labor/delivery)

O42 ( premature ruptures of membranes)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter Dokter Umum/ SpOG Dokter Umum/ SpOG
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang DL , CTG
Tindakan

Pematangan paru USG

Obat-obatan inj ceftriaxone 1 gr iv

single dose jika alergi inj
ampisilin

inj dexamethason 6 mg inj dexamethason 6 mg

im im
Nutrisi diet TKTP diet TKTP

Mobilisasi bed-rest
mobilisasi bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan
Varians :

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
KETUBAN PECAH DINI (PREmature)
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

preterm labor/delivery)

ture ruptures of membranes) konservative

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Dokter Umum/ SpOG

KRS ( jika syarat memenuhi)

oral ampicillin 3x 500mg

selama 7 hr
diet TKTP

KRS

VS

KRS
tidak boleh coitus
kontrol poli seminggu lagi

bila dari hasil USG dan klinis

tidak memenuhi syarat untuk
konservatif --> terminasi
Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan :
Nomor Rekam Medis

encana Rawat : 3 hari

Biaya (Rp)
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATH
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
Plasenta previa
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
O43 (Plasenta previa totalis)

O46 (antepartum hemorage)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter Dokter Umum/ SpOG Dokter Umum/ SpOG
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang DL, APTT, PPT DL
Tindakan
SC emergency (CP SC
Emergency)
Obat-obatan inj amoksilin 2 gr iv

Amoksisilin 3x500mg
Asam mefenamat
3x500mg
Nutrisi diet TKTP diet TKTP

Mobilisasi
mobilisasi bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan

Varians :

jika didapatkan Hb
post-op <8 pro tranfusi

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama PPT

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
Plasenta previa Aterm
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

O43 (Plasenta previa totalis) 0821 (SC emergency)

O46 (antepartum hemorage)

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Dokter Umum/ SpOG

Asam mefenamat 3x500mg

Amoksisilin 3x500mg
diet TKTP

KRS

VS

KRS
perawatan payudara
 rawat luka
minum obat teratur
kontrol poli seminggu lagi

Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA
Plasenta previa konserv
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
O43 (Plasenta previa totalis)

O46 (antepartum hemorage)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter Dokter Umum/ SpOG Dokter Umum/ SpOG
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang DL, APTT, PPT, HbsAg USG
Tindakan

pematangan paru

Obat-obatan inj dexamethason 2 x 6

mg im selama 2x24jam inj dexamethason 2 x 6
mg im selama 2x24jam

Nutrisi dietTKTP diet TKTP

Mobilisasi
bed rest mobilisasi bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan

Varians :
bila syarat konserfatip
tidak terpenuhi proSC
 bila syarat konserfatip
tidak terpenuhi proSC

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama PPT

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
MF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
Plasenta previa konservatif
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

(Plasenta previa totalis) konservatif

(antepartum hemorage)

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Dokter Umum/ SpOG

diet TKTP

KRS ( bila syarat memenuhi)

VS

KRS
dilarang coitus
dilarang kerja berat

kontrol poli seminggu lagi

Jika syarat tidak memenuhi

Jika syarat tidak memenuhi
untuk KRS --> SC
Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL P
SMF OBSTETRI GINEKOL
Preeklampsia berat

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
O10 (hipertension complication pregnancy)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan Dokter Umum/

Dokter Dokter Umum/ SpOG SpOG
Konsultasi

Pemeriksaan
DL, APTT, PPT,faal
DL, APTT, PPT,faal ginjal, faal
ginjal, faal hati,albumin,GDS,
Penunjang hati,albumin,GDS, CTG CTG
Tindakan konservatif
USG
USG/'konservatif
Obat-obatan inj MgSO4
nifedipin 3x 10mg p.o
Pemasangan Infus,
pemasangan cateter inj MgSO4
 nifedipin 3x 10mg
p.o
Nutrisi die tTKTPRG diet TKTPRG

Mobilisasi bed rest

mobilisasi bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan

Varians :
perbaikan kondisi
klinis dan
laboratoris,penentua
n perawatan
perbaikan kondisi klinis konservatif mash
dan laboratoris dilanjutkan atau tdk

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama PEB

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
Preeklampsia berat perawatan Prematur
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

(hipertension complication pregnancy)

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Dokter Umum/ SpOG

konservatif
 nifedipin 3x 10mg p.o
diet TKTPRG

KRS

VS

KRS

minum obat teratur

kontrol poli seminggu lagi

Syarat KRS : klinis dan

laboratoris baik, bila klinis dan
lab. Tdk baik terminasi sesuai
indikasi
Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan :
 Nomor Rekam Medis

Rencana Rawat : 3 hari

Biaya (Rp)
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PA
SMF OBSTETRI GINEKOLO
Preeklampsia
201

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
O10 (hipertension complication pregnancy)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan Dokter Umum/

Dokter Dokter Umum/ SpOG SpOG
Konsultasi

Pemeriksaan

DL, APTT, PPT,faal ginjal,

Penunjang faal hati,albumin,GDS, CTG

terminasi kehamilan
Tindakan ( sesuai indikasi)

Konsultasi multidisiplin
bila ada indikasi Vakum/partus
spontan
Obat-obatan inj MgSO4
nifedipin 3x 10mg p.o
inj MgSO4

nifedipin 3x
10mg p.o, bila
TD > 160/100
Nutrisi diet TKTPRG diet TKTPRG

Mobilisasi bed rest mobilisasi

bertahap
Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan

Varians :
bila didapatkan
bila didapatkan kemacetan
kontraindikasi persalinan, fetal
persalinan pervaginam distress --> SC
--> SC (CP SC) ( CP sc)

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama PEB

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
Preeklampsia Berat Aterm
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

O10 (hipertension complication pregnancy) 0820 ( spontan delivery)

perineurafi

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Dokter Umum/ SpOG

Asam mefenamat 3x500mg

Amoksisilin 3x500mg

nifedipin 3x 10mg p.o

diet TKTPRG

KRS
VS

KRS
perawatan payudara
rawat luka
minum obat teratur
kontrol poli seminggu lagi

Syarat KRS : klinis dan laboratoris

baik, bila didaptakan komplikasi
observasi lebih lanjut
Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan :
 Nomor Rekam Medis

Rencana Rawat : 3 hari

Biaya (Rp)
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWA
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RS
LETAK SUNGSAN

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:

O32.1 ( maternal care for breech presentation)

R. Rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari rawat 3

Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan Dokter Umum/ Dokter Umum/

Dokter SpOG SpOG Dokter Umum/ SpOG
Konsultasi

DL, APTT, PPT

Pemeriksaan penunjang CTG

Tindakan

breech delivery
Obat-obatan
Asam
mefenamat
3x500mg
Amoksisilin
3x500mg
Nutrisi dietTKTP diet TKTP diet TKTP

Mobilisasi bed-rest mobilisasi KRS

bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS VS
Pendidikan/ KRS
rencana perawatan payudara
pemulangan ASI eklusif
minum obat teratur
kontrol poli seminggu lagi
Varians :
bila didapatkan bila didapatkan
kontraindikasi kemacetan
persalinan persalinan, fetal
pervaginam --> SC distress --> SC (
(CP SC) CP sc)

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD10

Utama letak sungsang

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
RI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
LETAK SUNGSANG
2017

Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

080.1 ( breeech delivery)
perineurafi

Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit

 Jumlah Biaya
Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWA
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RS
ABORTUS INKOMP

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:

O03.4 (Spontaneus abortion,

inkomplit abortion without
complicationn)
R. Rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar
Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari rawat 3

Hari sakit Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG
Konsultasi

DL
Pemeriksaan penunjang

Tindakan

dilatation and curratage

Obat-obatan

Asam mefenamat 3x500mg

Amoksisilin 3x500mg
Nutrisi dietTKTP

Mobilisasi

mobilisasi bertahap --> KRS

Hasil (Outcome)
VS
Pendidikan/ KRS
rencana minum obat teratur
pemulangan kontrol poli seminggu lagi

Varians :

bila perdarahan aktif kuret

emergency, bila perdarahan
tdk aktif kuret bsk

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD10

Utama abortus inkomplit

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
RI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
ABORTUS INKOMPLIT
2017

Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD-9 Rencana Rawat : 1 hari

anastesi
dilatation and curratage

Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit

 Jumlah Biaya
Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWA
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
Bligted Ovum

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:

O02.0 (bligted ovum non

hydatidiform mole)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG
Konsultasi

DL, BCTT, USG

Pemeriksaan penunjang

Tindakan

dilatation and curratage

Obat-obatan

pemasangan Infus

Amoksisilin 3x500mg
Nutrisi dietTKTP

Mobilisasi

mobilisasi bertahap --> KRS

Hasil (Outcome)
VS
Pendidikan/ KRS
rencana minum obat teratur
pemulangan kontrol poli seminggu lagi

Varians :

dilatation and curratage,

misoprostol insertion

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA
Bligted Ovum
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 1 hari

anastesi di OK
O02.0 (bligted ovum non dilatation and curratage
hydatidiform mole)

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

 Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAY
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA
EKLAMPSIA
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
O15.0 (Eclampsia in pregnancy)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG SpOG
Konsultasi konsultasi multidisiplin
sesuai indikasi
Pemeriksaan

DL, APTT, PPT,faal ginjal,

faal hati,albumin,GDS,
Penunjang HbsAg, CTG
Tindakan
terminasi kehamilan
( sesuai indikasi)→
Ekstrasi Vakum
Obat-obatan inj MgSO4
nifedipin 3x 10mg p.o
inj MgSO4
Pemasangan Infus

nifedipin 3x
10mg p.o
Nutrisi diet TKTPRG diet TKTPRG

Mobilisasi bed rest mobilisasi

bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan

Varians :
bila didapatkan
bila didapatkan kemacetan
kontraindikasi persalinan, fetal
persalinan pervaginam distress --> SC
--> SC (CP SC) ( CP sc)

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
EKLAMPSIA
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 5 hari

O15.0 (Eclampsia in pregnancy)

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

SpOG

Asam mefenamat 3x500mg

Amoksisilin 3x500mg

nifedipin 3x 10mg p.o

diet TKTPRG

KRS

VS

KRS
perawatan payudara
rawat luka
minum obat teratur
kontrol poli seminggu lagi

Syarat KRS :
klinis dan
laboratoris
perawatan ICU sesuai indikasi baik
Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHW
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI R
KEHAMILAN EKT

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:
O00.1 ( tubal pregnancy)

O00.8 ( other ectopic pregnancy)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG SpOG
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang DL, APTT, PPT, HbsAg DL
Tindakan
Ekpolorasi
laparatomi
Obat-obatan
Amoksisilin
3x500mg
Asam
mefenamat
3x500mg
Nutrisi dietTKTP diet TKTP

Mobilisasi mobilisasi
bertahap

Hasil (Outcome)
VS VS

Pendidikan/
rencana
pemulangan
Varians :

jika didapatkan
Hb post-op <8
pro tranfusi

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama PPT

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
KEHAMILAN EKTOPIK
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 3 hari

O00.1 ( tubal pregnancy) explorasi laparatomi

O00.8 ( other ectopic pregnancy)

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

SpOG

Asam mefenamat 3x500mg

Amoksisilin 3x500mg
diet TKTP

KRS

VS

KRS

rawat luka
minum obat teratur
kontrol poli seminggu lagi
 Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan :
 Nomor Rekam Medis

Rencana Rawat : 3 hari

Biaya (Rp)
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHW
SMF OBSTETRI GINEKOLOGI RS
MOLA HIDATIDO

Nama Pasien : Umur : Berat Badan :

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10:

O01.0 (Classical hydatidiform mole)

R. Rawat Tgl/jam Masuk

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

Hari sakit Hari sakit

Diagnosis:

Penyakit Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG
Konsultasi

DL, HbsAg
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
dilatation and curratage,
misoprostol insertion
Obat-obatan

Amoksisilin 3x500mg
Nutrisi dietTKTP

Mobilisasi

mobilisasi bertahap --> KRS

Hasil (Outcome)
VS

Pendidikan/ KRS Pemeriksaan Lab PA

rencana minum obat teratur
pemulangan kontrol poli seminggu lagi
Varians :

Nama perawat Diagnosis Akhir

Utama abortus inkomplit

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
MF OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
MOLA HIDATIDOSA
2017

Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Medis

Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 2 hari

anastesi
assical hydatidiform mole) dilatation and curratage dengan
anastesi

Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit

 Jumlah Biaya
Kode ICD10 Jenis tindakan : Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAYS
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
KALA I MACET (PARTUS TIDAK MAJU DENGAN SECTIO CAESARIA TANPA KOMPLIKASI)
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan Nomor Rekam Me

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Kode ICD-9 Rencana Rawat : 2
anastesi
dilatation and curratage dengan
anastesi

R. Rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas Tarif/hr(Rp)
Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari rawat 3 Hari Rawat 4

Pre Op dan Operasi post op hari 1 post op hari 2 post op hari 3

hari ke 0
Diagnosis: Kala I macet (partus tidak
maju)

Penyakit Utama Kala I macet

Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG SpOG SpOG SpOG
Konsultasi
Sp.An
 Pre op : CBC (DL),
Pemeriksaan BT, CT
penunjang
Bila usia > 40 th EKG
Tindakan
Informed concent
pembedahan, informed
concent pembiusan,
pasang dauer catheter,

Obat-obatan
PreOp:
1. Cefotaxime 2 gr
2. RL 1000 cc
Post Op:

1. RL 500 cc/ 6jam

2. Oxcytocin Drip
1amp/flas (2 flas)
3. Oxcytocin injeksi 1
amp/IV
4. Methyl Ergometrin 1
amp/IV (tidak hipertensi)

5. Asam Mefenamat 3
x500 mg (po)

6. Roborantia 1x1tab

Nutrisi Diet biasa Diet biasa Diet biasa Diet biasa

Mobilisasi Infus dan dauer cateter KRS

Baring 24 jam, boleh
lepas, duduk dan
miring kanan/kiri
berjalan
Hasil (Outcome)
- Tensi/Nadi Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Pernafasan Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Suhu Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Luka Operasi Baik Baik Baik
Pendidikan/ Perawata luka operasi, nutrisi, perawatan payudara, ASI Eksklusif, Kontrol Poli Obgin 3 hari post KRS
rencana Minum obat teratur, obat pulang : Asam mefenamat 3 x 500 mg dan roborantia 1 x 1
pemulangan

Bila CBC/ DL post op menunjukkan tanda-tanda infeksi → antibiotiotik : Cefadroxil 3 x 500mg ….. Atau Coamoxyclav 3 x1 tab (3 x
Varians :
625 mg) dan perawatan luka operasi

Jumlah Biaya
Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD10 Jenis tindakan :

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
SI)

mor Rekam Medis

cana Rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAYS
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
KPD (KETUBAN PECAH DINI) DENGAN SECTIO CAESARIA TANPA KOMPLIKASI
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Kode ICD-9
anastesi
dilatation and curratage dengan
anastesi

R. Rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari rawat 3 Hari Rawat 4

Pre Op dan Operasi post op hari 1 post op hari 2 post op hari 3

hari ke 0
Diagnosis: Kala I macet (partus tidak
maju)

Penyakit Utama Kala I macet

Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
SpOG SpOG SpOG SpOG
Dokter SpOG SpOG SpOG SpOG
Konsultasi
Sp.An
Pre op : CBC (DL),
Pemeriksaan BT, CT
penunjang
Bila usia > 40 th EKG
Tindakan
Informed concent
pembedahan, informed
concent pembiusan,
pasang dauer catheter,

Obat-obatan
PreOp:
1. Cefotaxime 2 gr
2. RL 1000 cc
Post Op:

1. RL 500 cc/ 6jam

2. Oxcytocin Drip
1amp/flas (2 flas)
3. Oxcytocin injeksi 1
amp/IV
4. Methyl Ergometrin 1
amp/IV (tidak hipertensi)

5. Asam Mefenamat 3
x500 mg (po)

6. Roborantia 1x1tab

Nutrisi Diet biasa Diet biasa Diet biasa Diet biasa

Mobilisasi Infus dan dauer cateter KRS

Baring 24 jam, boleh
lepas, duduk dan
miring kanan/kiri
berjalan
Hasil (Outcome)
- Tensi/Nadi Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Pernafasan Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Suhu Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Luka Operasi Baik Baik Baik
Pendidikan/ Perawata luka operasi, nutrisi, perawatan payudara, ASI Eksklusif, Kontrol Poli Obgin 3 hari post KRS
rencana Minum obat teratur, obat pulang : Asam mefenamat 3 x 500 mg dan roborantia 1 x 1
pemulangan

Bila CBC/ DL post op menunjukkan tanda-tanda infeksi → antibiotiotik : Cefadroxil 3 x 500mg ….. Atau Coamoxyclav 3 x1 tab (3 x
Varians :
625 mg) dan perawatan luka operasi

Jumlah Biaya
Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD10 Jenis tindakan :

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
TI
PA KOMPLIKASI

Nomor Rekam Medis

Rencana Rawat : 2 hari

Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

hari post KRS
1x1

Coamoxyclav 3 x1 tab (3 x

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAYS
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
GAWAT JANIN DENGAN SECTIO CAESARIA TANPA KOMPLIKASI
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Kode ICD-9
anastesi
dilatation and curratage dengan
anastesi

R. Rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari rawat 3 Hari Rawat 4

Pre Op dan Operasi post op hari 1 post op hari 2 post op hari 3

hari ke 0
Diagnosis: Kala I macet (partus tidak
maju)

Penyakit Utama Kala I macet

Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
Dokter SpOG SpOG SpOG SpOG
Konsultasi
Sp.An
Pre op : CBC (DL),
Pemeriksaan BT, CT
penunjang
Bila usia >40 th EKG
Tindakan
Informed concent
pembedahan, informed
concent pembiusan,
pasang dauer catheter,

Obat-obatan
PreOp:
1. Cefotaxime 2 gr
2. RL 1000 cc
Post Op:

1. RL 500 cc/ 6jam

2. Oxcytocin Drip
1amp/flas (2 flas)
3. Oxcytocin injeksi 1
amp/IV
4. Methyl Ergometrin 1
amp/IV (tidak hipertensi)

5. Asam Mefenamat 3
x500 mg (po)

6. Roborantia 1x1tab

Nutrisi Diet biasa Diet biasa Diet biasa Diet biasa

Mobilisasi Infus dan dauer cateter KRS

Baring 24 jam, boleh
lepas, duduk dan
miring kanan/kiri
berjalan
Hasil (Outcome)
- Tensi/Nadi Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Pernafasan Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
 - Suhu Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Luka Operasi Baik Baik Baik
Pendidikan/ Perawata luka operasi, nutrisi, perawatan payudara, ASI Eksklusif, Kontrol Poli Obgin 3 hari post KRS
rencana Minum obat teratur, obat pulang : Asam mefenamat 3 x 500 mg dan roborantia 1 x 1
pemulangan

Bila CBC/ DL post op menunjukkan tanda-tanda infeksi → antibiotiotik : Cefadroxil 3 x 500mg ….. Atau Coamoxyclav 3 x1 tab (3 x
Varians :
625 mg) dan perawatan luka operasi

Jumlah Biaya
Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD10 Jenis tindakan :

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
TI
PLIKASI

Nomor Rekam Medis

Rencana Rawat : 2 hari

Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

hari post KRS
1x1

Coamoxyclav 3 x1 tab (3 x

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
 CLINICAL PATHWAYS
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI RSIA PERMATA HATI
CPD (CEPHALO PELVIC DISPROPORTION) DENGAN SECTIO CAESARIA TANPA KOMPLIKASI
2017

Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan

….th
Diagnosis Awal Kode ICD 10: Kode ICD-9
anastesi
dilatation and curratage dengan
anastesi

R. Rawat Tgl/jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rawat hari Kelas

Aktivitas
Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari rawat 3 Hari Rawat 4

Pre Op dan Operasi post op hari 1 post op hari 2 post op hari 3

hari ke 0
Diagnosis: Kala I macet (partus tidak
maju)

Penyakit Utama Kala I macet

Penyakit
Penyerta
Komplikasi

Pemeriksaan
SpOG SpOG SpOG SpOG
Dokter SpOG SpOG SpOG SpOG
Konsultasi
Sp.An
Pre op : CBC (DL),
Pemeriksaan BT, CT
penunjang
Bila usia > 40 th EKG
Tindakan
Informed concent
pembedahan, informed
concent pembiusan,
pasang dauer catheter,

Obat-obatan
PreOp:
1. Cefotaxime 2 gr
2. RL 1000 cc
Post Op:

1. RL 500 cc/ 6jam

2. Oxcytocin Drip
1amp/flas (2 flas)
3. Oxcytocin injeksi 1
amp/IV
4. Methyl Ergometrin 1
amp/IV (tidak hipertensi)

5. Asam Mefenamat 3
x500 mg (po)

6. Roborantia 1x1tab
Nutrisi Diet biasa Diet biasa Diet biasa Diet biasa

Mobilisasi Infus dan dauer cateter KRS

Baring 24 jam, boleh
lepas, duduk dan
miring kanan/kiri
berjalan
Hasil (Outcome)
- Tensi/Nadi Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Pernafasan Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Suhu Baik / normal Baik / normal Baik / normal Baik / normal
- Luka Operasi Baik Baik Baik
Pendidikan/ Perawata luka operasi, nutrisi, perawatan payudara, ASI Eksklusif, Kontrol Poli Obgin 3 hari post KRS
rencana Minum obat teratur, obat pulang : Asam mefenamat 3 x 500 mg dan roborantia 1 x 1
pemulangan

Bila CBC/ DL post op menunjukkan tanda-tanda infeksi → antibiotiotik : Cefadroxil 3 x 500mg ….. Atau Coamoxyclav 3 x1 tab (3 x
Varians :
625 mg) dan perawatan luka operasi

Jumlah Biaya
Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD10 Jenis tindakan :

Utama

Nama Dokter Penyerta

Nama Pelaksana komplikasi

Verifikasi
ANPA KOMPLIKASI

Nomor Rekam Medis

Rencana Rawat : 2 hari

Tarif/hr(Rp) Biaya (Rp)

post KRS
1

amoxyclav 3 x1 tab (3 x

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM