KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Rt 3 Rw 5 Kota Malang, Indonesia
Telp. +62341 - 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO TANGGAL INDIKATOR SASARAN UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

KESELAMATAN PASIEN PELAYANAN MONITOR

1 1-1-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan FO Koordinator FO Sudah terdapat kesesuaian antara Tidak ada laporan tentang
s/d Identifikasi Pasien : Kesesuaian (PENDAFTARAN) (Pendaftaran) nama pasien dengan KTP yang kesalahan identitas saat
30-3-2018 diberikan pada saat pendaftaran pelayanan ke tiap poli
antara identitas pasien dengan KTP
secara tepat dan benar

2 1-1-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan DEPO OBAT Koordinator Semua pasien sudah menerima Lampiran bukti stok
s/d Pemberian Obat Kepada Pasien dan DEPO OBAT obat dengan benar dan depo obat opname
30-3-2018 melakukan stok opname per 3bln
tidak terjadi pemberian obat yg
sekali agar tdk terjadi pemberian
expayet kepada pasien obat yg expayet

3 1-1-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan BEDAH MINOR Koordinator Semua pasien rawat luka sudah Adanya form persetujuan
s/d Prosedur Tindakan Medis dan Bedah minor mendapat penanganan sesuai saat akan melakukan
30-3-2018 SOP tindakan
Keperawatan : Penanganan pada
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Rt 3 Rw 5 Kota Malang, Indonesia
Telp. +62341 - 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

pasien rawat luka harus sesuai

dengan SOP

4 1-1-2018 Pengurangan Terjadinya Risiko Semua Unit Koordinator Semua petugas kesehatan Disetiap ruangan ada
s/d Infeksi di klinik UB: Petugas Semua Unit mencuci tangan sesuai SOP panduan penggunaan
30-3-2018 sertaa memberi sosialisasa hand hygine
kesehatan mencuci tangan sesuai
tentang penggunaan masker dan
SOP dan memberi sosialisasi tentang etika batuk yg benar
penggunaan masker serta memberi
sosialisasai tentang etika batuk yg
benar

5 1-1-2018 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Semua Unit Koordinator Tidak ada pasien jatuh di Semua Tidak Ada Laporan
s/d Semua Unit Unit Tentang Insiden
30-3-2018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Rt 3 Rw 5 Kota Malang, Indonesia
Telp. +62341 - 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO TANGGAL INDIKATOR SASARAN UNIT PELAYANAN PETUGAS MONITOR HASIL MONITORING KET
KESELAMATAN PASIEN
1 1-4-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan FO Koordinator FO Sudah terdapat kesesuaian Tidak ada
s/d Identifikasi Pasien : Kesesuaian (PENDAFTARAN) (Pendaftaran) antara nama pasien dengan laporan tentang
30-6-2018 KTP yang diberikan pada saat kesalahan
antara identitas pasien dengan
pendaftaran identitas saat
KTP secara tepat dan benar pelayanan ke tiap
poli

2 1-4-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan DEPO OBAT Koordinator DEPO OBAT Semua pasien sudah Lampiran bukti
s/d Pemberian Obat Kepada Pasien menerima obat dengan benar stok opname
30-6-2018 dan depo obat melakukan
dan tidak terjadi pemberian obat
stok opname per 3bln sekali
yg expayet kepada pasien agar tdk terjadi pemberian
obat yg expayet
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Rt 3 Rw 5 Kota Malang, Indonesia
Telp. +62341 - 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

3 1-4-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan BEDAH MINOR Koordinator Bedah minor Semua pasien rawat luka Adanya form
s/d Prosedur Tindakan Medis dan sudah mendapat penanganan persetujuan saat
30-6-2018 sesuai SOP akan melakukan
Keperawatan : Penanganan pada
tindakan
pasien rawat luka harus sesuai
dengan SOP

4 1-4-2018 Pengurangan Terjadinya Risiko Semua Unit Koordinator Semua Unit Semua petugas kesehatan Disetiap ruangan
s/d Infeksi di klinik UB: Petugas mencuci tangan sesuai SOP ada panduan
30-6-2018 sertaa memberi sosialisasa penggunaan hand
kesehatan mencuci tangan
tentang penggunaan masker hygine
sesuai SOP dan memberi dan etika batuk yg benar
sosialisasi tentang penggunaan
masker serta memberi
sosialisasai tentang etika batuk
yg benar

5 1-4-2018 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Semua Unit Koordinator Semua Unit Tidak ada pasien jatuh di Tidak ada
s/d Semua Unit laporan tentang
30-6-2018 insiden jatuh
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Rt 3 Rw 5 Kota Malang, Indonesia
Telp. +62341 - 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO TANGGAL INDIKATOR SASARAN UNIT PETUGAS HASIL MONITORING KET

KESELAMATAN PASIEN PELAYANAN MONITOR

1 1-7-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan FO Koordinator FO Sudah terdapat kesesuaian antara Tidak ada laporan
s/d Identifikasi Pasien : Kesesuaian (PENDAFTARAN) (Pendaftaran) nama pasien dengan KTP yang tentang kesalahan
30-8-2018 diberikan pada saat pendaftaran identitas saat
antara identitas pasien dengan KTP
pelayanan ke tiap
secara tepat dan benar poli

2 1-7-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan DEPO OBAT Koordinator DEPO Semua pasien sudah menerima Lampiran bukti
s/d Pemberian Obat Kepada Pasien dan OBAT obat dengan benar dan depo obat stok opname
30-8-2018 melakukan stok opname per 3bln
tidak terjadi pemberian obat yg
sekali agar tdk terjadi pemberian
expayet kepada pasien obat yg expayet

3 1-7-2018 Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur BEDAH MINOR Koordinator Bedah Semua pasien rawat luka sudah Adanya form
s/d Tindakan Medis dan Keperawatan : minor mendapat penanganan sesuai SOP persetujuan saat
30-8-2018 akan melakukan
tindakan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Rt 3 Rw 5 Kota Malang, Indonesia
Telp. +62341 - 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

Penanganan pada pasien rawat luka

harus sesuai dengan SOP

4 1-7-2018 Pengurangan Terjadinya Risiko Semua Unit Koordinator Semua Semua petugas kesehatan Disetiap ruangan
s/d Infeksi di klinik UB: Petugas Unit mencuci tangan sesuai SOP sertaa ada panduan
30-8-2018 memberi sosialisasa tentang penggunaan hand
kesehatan mencuci tangan sesuai SOP
penggunaan masker dan etika hygine
dan memberi sosialisasi tentang batuk yg benar
penggunaan masker serta memberi
sosialisasai tentang etika batuk yg
benar

5 1-7-2018 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Semua Unit Koordinator Semua Tidak ada pasien jatuh di Semua Tidak Ada
s/d Unit Unit Laporan Tentang
30-8-2018 Insiden Jatuh