SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua/wali: *

(diisi identitas orang tua/wali)
Nama : ……………………………………………………………………
NIK. : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………
Telepon Rumah/HP : ……………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………
Alamat Kantor/Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

dari calon mahasiswa:

*(diisi identitas calon mahasiswa)
Nama : DINDA RESTU
Nomor Pendaftaran : 1901157723
Program Studi : HUKUM PIDANA ISLAM
Fakultas : SYARIAH DAN HUKUM
Nomor Telepon/HP : 089506964803

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diisi dan berkas pendukung yang diupload pada biodata online adalah
benar-benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila terdapat ketidaksesuaian
fakta atas data-data tersebut, maka saya bertanggungjawab dan bersedia dimasukkan pada
Kategori Uang Kuliah Tunggal (UKT) VII;

2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Rektor UIN Sunan Gunung Djati Bandung
terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) anak saya. Selanjutnya, saya akan
melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
3. Berjanji untuk tidak mengambil kembali uang kuliah yang telah disetorkan/dibayarkan
melalui rekening BLU UIN Sunan Gunung Djati Bandung dengan alasan apapun, termasuk
Mahasiswa yang bersangkutan mengundurkan diri sebagai Mahasiswa UIN Sunan Gunung
Djati Bandung.

........................, ......................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

(Nama Lengkap Orang tua/ wali)