Anda di halaman 1dari 26

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)


2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:


efektif berhubungan dengan:  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
- Infeksi, disfungsi Ventilation suctioning.
neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi Airway patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
jalan nafas, asma, trauma  Aspiration Control dalam
- Obstruksi jalan nafas : Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
spasme jalan nafas, sekresi keperawatan selama ventilasi
tertahan, banyaknya …………..pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mukus, adanya jalan nafas menunjukkan keefektifan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
buatan, sekresi bronkus, jalan nafas dibuktikan suction
adanya eksudat di alveolus, dengan kriteria hasil :
adanya benda asing di jalan ⁕  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Mendemonstrasikan batuk tambahan
nafas. efektif dan suara nafas  Berikan bronkodilator :
DS: yang bersih, tidak ada - ………………………
- Dispneu sianosis dan dyspneu - ……………………….
DO: (mampu mengeluarkan - ………………………
- Penurunan suara nafas sputum, bernafas  Monitor status hemodinamik
- Orthopneu dengan mudah, tidak ada
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Cyanosis pursed lips)
Lembab
- Kelainan suara nafas (rales,  Menunjukkan jalan  Berikan antibiotik :
wheezing) nafas yang paten (klien …………………….
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama …………………….
- Batuk, tidak efekotif atau nafas, frekuensi pernafasan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
tidak ada dalam rentang
keseimbangan.
- Produksi sputum normal, tidak ada suara
 Monitor respirasi dan status O2
- Gelisah nafas abnormal) 
- Perubahan frekuensi dan  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
 Mampumengidentifika
mengencerkan sekret
irama nafas si kan dan mencegah faktor
yang penyebab.  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
 Saturasi O2 dalam
Inhalasi.
batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:


berhubungan dengan :  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Hiperventilasi Ventilation ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan  Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal  Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Kelelahan otot pernafasan suction
- Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Nyeri keperawatan selama suara tambahan
- Kecemasan ………..pasien menunjukkan  Berikan bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler keefektifan pola nafas, -…………………..
- Obesitas dibuktikan dengan kriteria …………………….
- Injuri tulang belakang hasil:  Berikan pelembab udara Kassa basah
 Mendemonstrasikan NaCl Lembab
DS: batuk efektif dan suara
- Dyspnea  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
- Nafas pendek ada sianosis dan
DO:  Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu
- Penurunan tekanan  Bersihkan mulut, hidung dan secret
mengeluarkan sputum,
inspirasi/ekspirasi trakea

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 2


Created By Untung Edi P.
- Penurunan pertukaran mampu bernafas dg  Pertahankan jalan nafas yang paten
udara per menit mudah, tidakada pursed  Observasi adanya tanda tanda
- Menggunakan otot lips) hipoventilasi
pernafasan tambahan Menunjukkan jalan nafas  Monitor adanya kecemasan pasien
- Orthopnea yang paten (klien tidak terhadap oksigenasi
- Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama  Monitor vital sign
- Tahap ekspirasi nafas, frekuensi  Informasikan pada pasien dan keluarga
berlangsung sangat lama pernafasan dalam tentang tehnik relaksasi untuk
- Penurunan kapasitas vital rentang normal, tidak memperbaiki pola nafas.
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt ada suara nafas  Ajarkan bagaimana batuk efektif
abnormal)  Monitor pola nafas
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan suara tambahan
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….  Berikan bronkodilator ;
DO: Gangguan pertukaran -………………….
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan -………………….
è Takikardi kriteria hasi:  Barikan pelembab udara
è Hiperkapnia  Mendemo  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Keletihan nstrasikan peningkatan keseimbangan.
ventilasi dan oksigenasi  Monitor respirasi dan status O2
è Iritabilitas
yang adekuat  Catat pergerakan dada,amati
è Hypoxia
 Memeliha kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
è kebingungan
ra kebersihan paru paru retraksi otot supraclavicular dan
è sianosis dan bebas dari tanda intercostal
è warna kulit abnormal tanda distress
(pucat, kehitaman)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
pernafasan
è Hipoksemia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 Mendemonstrasikan kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
è hiperkarbia batuk efektif dan suara biot
è AGD abnormal nafas yang bersih, tidak
 Auskultasi suara nafas, catat area
è pH arteri abnormal ada sianosis dan
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
èfrekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu
suara tambahan
nafas abnormal mengeluarkan sputum,
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mampu bernafas dengan
mental
mudah, tidak ada pursed
lips)  Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
 Tanda tanda vital
dalam rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
 AGD dalam batas
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
normal
Inhalasi)
 Status neurologis
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dalam batas normal
dan denyut jantung

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 3


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif, process keluarga
interpretasi terhadap  Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
informasi yang salah, Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. tepat.
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
informasi. pengetahuan tentang muncul pada penyakit, dengan cara
proses penyakit dengan yang tepat
kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan
DS: Menyatakan secara verbal  Pasien dan keluarga cara yang tepat
adanya masalah menyatakan  Identifikasi kemungkinan penyebab,
DO: ketidakakuratan pemahaman tentang dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien tentang
perilaku tidak sesuai prognosis dan program kondisi, dengan cara yang tepat
pengobatan  Sediakan bagi keluarga informasi
 Pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang  Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara benar penanganan
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi
mampu menjelaskan atau mendapatkan second opinion
kembali apa yang dengan cara yang tepat atau
dijelaskan perawat/tim diindikasikan
kesehatan lainnya  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:


DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
- Peningkatan tekanan Ventilation dan kemampuan menelan
dalam lambung  Aspiration control  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan  Lakukan suction jika diperlukan
kesadaran keperawatan selama….  Cek nasogastrik sebelum makan
- peningkatan residu pasien tidak mengalami  Hindari makan kalau residu masih
lambung aspirasi dengan kriteria: banyak
menurunnya fungsi
-
 Klien  Potong makanan kecil kecil
sfingter esofagus
dapat bernafas dengan  Haluskan obat sebelumpemberian
- gangguan menelan
mudah, tidak irama,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- NGT
frekuensi pernafasan makan
- Penekanan reflek batuk
normal
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas  Pasien
gastrointestinal mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
* Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tdk
merasa tercekik, dan tdk
ada suara nafas
abnormaal.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 4


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang selama .......... pasien  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih menunjukkan :
 Monitor intake dan output
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
 Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria
DO/DS: hasil:  Kelola Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu  Suhu 36  Selimuti pasien
tubuh diatas rentang – 37C  Berikan cairan intravena
normal  Nadi dan  Kompres pasien pada lipat paha dan
 serangan atau RR dalam rentang aksila
konvulsi (kejang) normal  Tingkatkan sirkulasi udara
 kulit kemerahan  Tidak ada  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 pertambahan RR perubahan warna kulit  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 takikardi dan tidak ada pusing,  Catat adanya fluktuasi tekanan
 Kulit teraba merasa nyaman darah
panas/ hangat  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan


kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
memasukkan atau mencerna c. Weight Control tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
biologis, psikologis atau keperawatan catatan makanan harian.
ekonomi. selama….nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan gula
DS: teratasi dengan indikator: darah
- Nyeri abdomen  Albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
- Muntah  Pre albumin serum  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kejang perut  Hematokrit selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin
setelah makan  Monitor turgor kulit
 Total iron binding  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
DO: capacity
- Diare protein, Hb dan kadar Ht
 Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
- Rontok rambut yang
berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Kurang nafsu makan jaringan konjungtiva
- Bising usus berlebih  Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva pucat  Informasikan pada klien dan keluarga
- Denyut nadi lemah tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 5


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan  Hydration output yang akurat
secara aktif  Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
keperawatan selama….. diperlukan
DS : defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
 Monitor hasil lab yang sesuai
- Haus dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO: hasil:
osmolalitas urin, albumin, total
- Penurunan turgor  Mempertahankan urine
protein )
kulit/lidah output sesuai dengan
- Membran mukosa/kulit usia dan BB, BJ urine  Monitor vital sign setiap 15menit – 1
normal, jam
kering
- Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, nadi,  Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah, suhu tubuh dalam batas  Monitor status nutrisi
penurunan normal  Berikan cairan oral
volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda
- Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas  Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status mental turgor kulit baik,
- Konsentrasi urine membran mukosa  Dorong keluarga untuk membantu
meningkat lembab, tidak ada rasa pasien makan
- Temperatur tubuh haus yang berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
meningkat  Orientasi terhadap berlebih muncul meburuk
- Kehilangan berat badan waktu dan tempat baik  Atur kemungkinan tranfusi
secara tiba-tiba  Jumlah dan irama
- Penurunan urine output pernapasan dalam  Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat batas normal
- Kelemahan
 Pasang kateter jika perlu
 Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal  Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 6


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Electrolit  Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme and acid base output yang akurat 
pengaturan melemah balance
- Asupan cairan
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Fluid
berlebihan balance  Monitor hasil lab yang sesuai
DO/DS : dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Hydration
Berat badan osmolalitas urin )
Setelah dilakukan tindakan
meningkat pada waktu yang keperawatan selama ….  Monitor vital sign
singkat Kelebihan volume cairan  Monitor indikasi retensi / kelebihan
Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema, distensi
dibanding output  Terbebas vena leher, asites) 
Distensi vena jugularis dari edema, efusi,
Perubahan pada pola
 Kaji lokasi dan luas edema
anaskara
nafas, dyspnoe/sesak nafas,  Monitor masukan makanan / cairan
 Bunyi nafas
orthopnoe, suara nafas bersih, tidak ada  Monitor status nutrisi
abnormal (Rales atau crakles), dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi
, pleural effusion  Kolaborasi pemberian obat:
 Terbebas
Oliguria, azotemia dari distensi vena ....................................
Perubahan status jugularis,  Monitor berat badan
mental, kegelisahan,
 Memelihara  Monitor elektrolit
kecemasan
tekanan vena sentral,  Monitor tanda dan gejala dari
tekanan kapiler paru, odema
output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :


 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection
- Prosedur Infasif
 Batasi pengunjung bila perlu
control
- Kerusakan jaringan dan  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan tindakan keperawatan 
Setelah dilakukan tindakan
lingkungan keperawatan selama……  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
- Malnutrisi pasien tidak mengalami alat pelindung 
- Peningkatan paparan infeksi dengan kriteria  Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan patogen hasil: menurunkan infeksi kandung kencing
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
 Klien bebas dari tanda  Tingkatkan intake nutrisi
dan gejala infeksi  Berikan terapi
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan
Leukopenia, penekanan antibiotik:.................................
kemampuan untuk
respon inflamasi)  Inspeksi kulit dan membran mukosa
mencegah timbulnya
- Penyakit kronik terhadap kemerahan, panas, drainase
infeksi
- Imunosupresi  Monitor adanya luka
 Menunjukkan perilaku
- Malnutrisi  Dorong masukan cairan
hidup sehat
- Pertahan primer tidak  Dorong istirahat
 Status imun,
adekuat (kerusakan kulit,  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gastrointestinal,
trauma jaringan, gangguan gejala infeksi
genitourinaria dalam
peristaltik)  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
batas normal
setiap 4 jam

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 7


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya pembatasan
 Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi  Toleransi  Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan
menyeluruh  Konservasi  Monitor nutrisi dan sumber
 Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan  Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria  Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan.
Hasil : terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
 Berpartisipa sesak nafas, diaporesis, pucat,
DS: si dalam aktivitas fisik perubahan hemodinamik)
 Melaporkan secara tanpa disertai  Monitor pola tidur dan lamanya
verbal adanya kelelahan peningkatan tekanan tidur/istirahat pasien
atau kelemahan. darah, nadi dan RR  Kolaborasikan dengan Tenaga
 Adanya dyspneu  Mampu Rehabilitasi Medik dalam
atau ketidaknyamanan  melakukan aktivitas merencanakan progran terapi yang
saat beraktivitas. sehari hari (ADLs) secara tepat.
DO : mandiri  Bantu klien untuk
 Keseimbang mengidentifikasi aktivitas yang mampu
 Respon abnormal an aktivitas dan istirahat dilakukan
dari tekanan darah atau  Bantu untuk memilih aktivitas
nadi terhadap aktifitas konsisten yang sesuai dengan
 Perubahan ECG : kemampuan fisik, psikologi dan sosial
aritmia, iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 8


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management


berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan  Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan dan kering
- Kelembaban keperawatan selama…..  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik (misalnya : kerusakan integritas kulit setiap dua jam sekali
alat yang dapat pasien teratasi dengan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka, kriteria hasil:
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
tekanan, restraint)  Integritas derah yang tertekan
- Immobilitas fisik kulit yang baik bisa
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi dipertahankan
- Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas,  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit temperatur, hidrasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Obat-obatan pigmentasi) hangat
Internal :  Tidak ada  Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Perubahan status luka/lesi pada kulit menyebabkan tekanan
metabolik  Perfusi  Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Tonjolan tulang jaringan baik kedalaman luka, karakteristik,warna
- Defisit imunologi cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
 Menunjukka
- Berhubungan dengan tanda infeksi lokal, formasi traktus
n pemahaman dalam
dengan perkembangan proses perbaikan kulit  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan sensasi dan mencegah perawatan luka
- Perubahan status nutrisi terjadinya sedera  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
(obesitas, kekurusan) berulang vitamin
- Perubahan status cairan  Mampu  Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi melindungi kulit dan  Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan steril
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan  Berikan posisi yang mengurangi tekanan
(elastisitas kulit) perawatan alami pada luka
 Menunjukka n
DO:
terjadinya proses
- Gangguan pada bagian
tubuh penyembuhan luka
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 9


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :


dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
status kesehatan, ancaman selama ....................... klien menenangkan
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
hospitalisasi  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan
- Insomnia cemas keamanan dan mengurangi takut
- Kontak mata kurang  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai
- Kurang istirahat mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk
- Iritabilitas untuk mengontol mendampingi klien
- Takut cemas  Instruksikan pada pasien untuk
- Nyeri perut  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
- Penurunan TD dan denyut normal  Dengarkan dengan penuh perhatian
nadi
 Postur tubuh, ekspresi  Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan
wajah, bahasa tubuh  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur
dan tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
- Gemetar
menunjukkan  Dorong pasien untuk
- Anoreksia, mulut kering
berkurangnya mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Peningkatan TD, denyut kecemasan
nadi, RR persepsi
- Kesulitan bernafas  Kelola pemberian obat anti
- Bingung cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:


efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandai tindakan keperawatan penyakit
dengan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pasien dan keluarga
ketegangan,panik, penurunan hasil : Sediakan reninforcement positif ketika
kepercayaan diri, cemas - Memiliki informasi pasien melakukan perilaku untuk
DO : untuk mengurangi mengurangi takut
Penurunan produktivitas, takut Sediakan perawatan yang
kemampuan belajar, - Menggunakan berkesinambungan
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi obyek - Mempertahankan menyebabkan misinterprestasi
ketakutan, peningkatan hubungan sosial dan Dorong mengungkapkan secara verbal
kewaspadaan, anoreksia, mulut fungsi peran perasaan, persepsi dan rasa takutnya
kering, diare, mual, pucat, - Mengontrol respon Perkenalkan dengan orang yang mengalami
muntah, perubahan tanda-tanda takut penyakit yang sama
vital Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 10


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung NOC : NIC :


b/d gangguan irama jantung,  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
afterload, kontraktilitas  Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala
jantung.  Vital Sign Status penurunan cardiac putput
 Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung
- Aritmia, takikardia, selama………penurunan  Monitor balance cairan
bradikardia kardiak output klien  Monitor respon pasien terhadap efek
- Palpitasi, oedem teratasi dengan kriteria pengobatan antiaritmia
- Kelelahan hasil:  Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Peningkatan/penurunan JVP  Tanda Vital dalam menghindari kelelahan
- Distensi vena jugularis rentang normal
- Kulit dingin dan lembab  Monitor toleransi aktivitas pasien
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Penurunan denyut nadi respirasi)
perifer tekipneu dan ortopneu
 Dapat mentoleransi  Anjurkan untuk menurunkan stress
- Oliguria, kaplari refill aktivitas, tidak ada
lambat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan
- Nafas pendek/ sesak nafas  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
 Tidak ada edema paru, atau berdiri
- Perubahan warna kulit
perifer, dan tidak ada
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
asites
- Kecemasan bandingkan
 Tidak ada penurunan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
kesadaran
dan setelah aktivitas
 AGD dalam batas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
normal
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Tidak ada distensi vena
 Monitor pola pernapasan abnormal
leher
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Warna kulit normal
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 11


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :


kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl jantung
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor angka PT, PTT dan AT
selama………  Monitor elektrolit (potassium dan
DS: ketidakefektifan perfusi magnesium)
- Nyeri dada jaringan kardiopulmonal  Monitor status cairan
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria
DO  Evaluasi oedem perifer dan denyut
hasil: nadi
- AGD abnormal  Tekanan systole dan
- Aritmia  Monitor peningkatan kelelahan dan
diastole dalam rentang kecemasan
- Bronko spasme
yang diharapkan  Instruksikan pada pasien untuk
- Kapilare refill > 3 dtk
 CVPdalam batas N tidak mengejan selama BAB
- Retraksi dada
 lNadi perifer kuat dan  Jelaskan pembatasan intake kafein,
- Penggunaan otot-otot
tambahan simetris sodium, kolesterol dan lemak
 Tidak  Kelola pemberian obat-obat:
ada oedem perifer dan asites analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
 Bunyijantung abnormal vasodilator dan diuretik.
tidak ada  Tingkatkan istirahat (batasi
 Nyeri dada tidak ada pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 12


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipervolemia, Hipoventilasi, cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
gangguan transport O2, Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
gangguan aliran arteri dan selama………  Monitor level kebingungan dan
vena ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi  Monitor tonus otot pergerakan
DO dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan
- Gangguan status mental  Tekanan systole dan respon nerologis
- Perubahan perilaku diastole dalam rentang yang  Catat perubahan pasien dalam
- Perubahan respon motorik diharapkan merespon stimulus
- Perubahan reaksi pupil  Tidak
- Kesulitan menelan  Monitor status cairan
ada ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter
- Kelemahan atau paralisis
 Komuni kasi jelas hemodinamik
ekstrermitas
 Menunjukkan  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
- Abnormalitas bicara
konsentrasi dan orientasi pada konsisi pasien dan order medis
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami
nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :


gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas  Circulation status  Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan  Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance  Catat intake dan output secara
Hipoventilasi, gangguan  Fluid Balance akurat
transport O2, gangguan aliran  Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan
arteri dan vena  Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
:abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
DS: jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
- Nyeri
selama………  Kelola pemberian suplemen
- perut
ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
- Mual
jaringan gastrointestinal  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
DO
teratasi dengan kriteria kalori dan jumlah zat gizi yang
- Distensi abdominal
hasil: dibutuhkan
- Bising usus turun/ tidak ada
 Jumlah,warna,  Pasang NGT jika perlu
konsistensi dan bau feses  Monitor output gaster
dalam batas normal
 Tidak ada nyeri
perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 13


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance nadi)
gangguan transport O2,  Hidration  Monitor HMT, Ureum, albumin, total
gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : renal protein, serum osmolalitas dan urin
vena  Observasi tanda-tanda cairan
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
DO oedem, distensi vena leher dan asites)
selama………
- Penigkatan rasio ureum  Pertahankan intake dan output
ketidakefektifan perfusi
kreatinin secara akurat
jaringan renal teratasi
- Hematuria  Monitor TTV
dengan kriteria hasil:
- Oliguria/ anuria Pasien Hemodialisis:
 Tekana
- Warna kulit pucat
n systole dan diastole  Observasi terhadap dehidrasi, kram
- Pulsasi arterial tidak teraba
dalam batas normal otot dan aktivitas kejang
 Tidak  Observasi reaksi tranfusi
ada gangguan mental,  Monitor TD
orientasi kognitif dan  Monitor BUN, Creat, HMT dan
kekuatan otot elektrolit
 Na, K,  Timbang BB sebelum dan sesudah
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat prosedur
dan Biknat dalam  Kaji status mental
batas normal  Monitor CT
 Tidak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada distensi vena  Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
leher RR dan BB
 Tidak  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
ada bunyi paru selama prosedur
tambahan  Monitor adanya respiratory distress
 Intake  Monitor banyaknya dan
output seimbang

 Tidak penampakan cairan


ada oedem perifer dan  Monitor tanda-tanda infeksi
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dbn
 Warna
dan bau urin dalam
batas normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 14


Created By Untung Edi P.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan keperawatan selama ….  Monitor kebutuhan klien untuk alat-
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri alat bantu untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria berpakaian, berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ kognitif, hasil: makan.
kecemasan, kelemahan dan  Klien terbebas dari bau  Sediakan bantuan sampai klien
kelelahan. badan mampu secara utuh untuk melakukan
 Menyatakan self-care.
DO : kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs kemampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian,  Dapat melakukan ADLS  Dorong untuk melakukan secara
ketidakmampuan untuk dengan bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
makan, ketidakmampuan tidak mampu melakukannya.
untuk toileting
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 15


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management


kulit - Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Hipertermia atau - Dialiysis Access Integrity dan kering
hipotermia  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan setiap dua jam sekali
- Kelembaban udara keperawatan selama….  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
derah yang tertekan
dapat menimbulkan luka, hasil:
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
tekanan, restraint)  Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik  Monitor status nutrisi pasien
baik bisa dipertahankan
- Radiasi  Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Melaporkan adanya
- Usia yang ekstrim hangat
gangguan sensasi atau
- Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit  Gunakan pengkajian risiko untuk
- Obat-obatan yang mengalami memonitor faktor risiko pasien (Braden
- Ekskresi dan sekresi gangguan Scale, Skala Norton)
Internal :  Menunjukkan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
- Perubahan status pemahaman dalam yang menonjol dan titik-titik tekanan
metabolik proses perbaikan kulit ketika merubah posisi pasien.
- Tulang menonjol dan mencegah  Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi terjadinya sedera  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Berhubungan dengan berulang pemberian tinggi protein, mineral dan
dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit vitamin
- Perubahan sensasi dan mempertahankan  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan status kelembaban kulit dan
nutrisi (obesitas, perawatan alami
kekurusan)  Status nutrisi adekuat
- Perubahan pigmentasi
 Sensasi dan warna kulit
- Perubahan sirkulasi
normal
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :


lebih dari kebutuhan  Nutritiona Weight Management
tubuh l Status : food and  Diskusikan bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan : Fluid Intake hubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihan  Nutritiona latihan, peningkatan BB dan penurunan
terhadap kebutuhan l Status : nutrient BB
metabolisme tubuh Intake  Diskusikan bersama pasien mengani
 Weight kondisi medis yang dapat mempengaruhi
DS : control BB
- Laporan adanya sedikit Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak ada keperawatan selama …. kebiasaan, gaya hidup dan factor
aktivitas Ketidak seimbangan nutrisi herediter yang dapat mempengaruhi BB
DO: lebih teratasi dengan  Diskusikan bersama pasien mengenai
- Lipatan kulit tricep > 25 kriteria hasil: risiko yang berhubungan dengan BB
mm untuk wanita dan >  Mengerti berlebih dan penurunan BB
15 mm untuk pria factor yang  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
- BB 20 % di atas ideal meningkatkan berat makan
untuk tinggi dan badan  Perkirakan BB badan ideal pasien
kerangka tubuh ideal  Mengiden
- Makan dengan respon tfifikasi tingkah laku Nutrition Management
eksternal (misalnya : dibawah kontrol klien  Kaji adanya alergi makanan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 16


Created By Untung Edi P.
situasi sosial, sepanjang  Memodifi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
hari) kasi diet dalam menentukan jumlah kalori dan nutrisi
- Dilaporkan atau waktu yang lama yang dibutuhkan pasien.
diobservasi adanya untuk mengontrol  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
disfungsi pola makan berat badan intake Fe
(misal : memasangkan  Penuruna  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
makanan dengan n berat badan 1-2 protein dan vitamin C
aktivitas yang lain) pounds/mgg  Berikan substansi gula
- Konsentrasi intake  Menggun  Yakinkan diet yang dimakan
makanan pada menjelang akan energy untuk mengandung tinggi serat untuk
malam aktivitas sehari hari mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance


 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
DO:  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menyeringai)  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Fokus menyempit menggunakan napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu, manajemen nyeri hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir,
 Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
penurunan interaksi dengan
(skala, intensitas, ……...
orang dan lingkungan)
frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi,
 Menyatakan rasa nyaman  Berikan informasi tentang nyeri seperti
contoh : jalan-jalan,
setelah nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas  Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berulang-ulang) normal dari prosedur
- Respon autonom (seperti  Tidak mengalami  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 17


Created By Untung Edi P.
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :


dengan ketidakmampuan  Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri  Pain level manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
keperawatan selama …. adekuat
DS: nyeri kronis pasien - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan berkurang dengan kriteria - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis
DO:  Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
- Atropi otot tidur
- Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan
- Anoreksia konsentrasi
- Perubahan pola tidur
 Tidak ada gangguan
- Respon simpatis (suhu hubungan interpersonal
dingin, perubahan posisi
 Tidak ada ekspresi
tubuh , hipersensitif,
menahan nyeri dan
perubahan berat badan)
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan :  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Active  Monitoring vital sign
- Keterlembatan  Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer  Konsultasikan dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan performance tentang rencana ambulasi sesuai
- Keterbatasan ketahan Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan
kardiovaskuler keperawatan  Bantu klien untuk menggunakan
- Kehilangan integritas selama….gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
struktur tulang mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga
- Kurang pengetahuan  Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik ambulasi
tentang kegunaan aktivitas fisik  Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik mobilisasi
 Mengerti tujuan dari
- Indeks massa tubuh diatas peningkatan mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan
75 tahun percentil sesuai

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 18


Created By Untung Edi P.
dengan usia  Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
- Kerusakan persepsi sensori perasaan dalam kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri meningkatkan  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan muskuloskeletal kekuatan dan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
dan neuromuskuler kemampuan berpindah ADLs ps.
- Intoleransi  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien
aktivitas/penurunan penggunaan alat Bantu memerlukan.
kekuatan dan stamina untuk mobilisasi  Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Depresi mood atau cemas (walker) posisi dan berikan bantuan jika
- Kerusakan kognitif diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :


 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Internal:  Safety Behavior : Fall pasien
Kelemahan, penglihatan Prevention  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
menurun, penurunan sensasi  Safety Behavior : Fall sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
taktil, penurunan koordinasi occurance kognitif pasien dan riwayat penyakit
otot, tangan-mata, kurangnya  Safety Behavior : terdahulu pasien
edukasi keamanan, Physical Injury  Menghindarkan lingkungan yang
keterbelakangan mental  Tissue Integrity: Skin berbahaya (misalnya memindahkan
and Mucous Membran perabotan)
Eksternal: Setelah dilakukan tindakan  Memasang side rail tempat tidur
Lingkungan keperawatan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
selama….klien tidak dan bersih
mengalami trauma dengan  Menempatkan saklar lampu ditempat
kriteria hasil: yang mudah dijangkau pasien.
- pasien terbebas dari  Membatasi pengunjung
trauma fisik  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 19


Created By Untung Edi P.
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management


Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal Safety Behavior pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
struktur dan arahan keperawatan selama…. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
masyarakat, bangunan dan Klien tidak mengalami kognitif pasien dan riwayat penyakit
atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian terdahulu pasien
transpor atau cara hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia atau  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
penyedia pelayanan) cedera perabotan)
- Biologikal ( contoh : tingkat  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
imunisasi dalam menjelaskan cara/metode  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
masyarakat, untukmencegah dan bersih
mikroorganisme) injury/cedera  Menempatkan saklar lampu ditempat
- Kimia (obat-obatan:agen  Klien mampu yang mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein, menjelaskan factor risiko
nikotin, bahan pengawet,  Membatasi pengunjung
dari lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: vitamin, personal
jenis makanan; racun;  Menganjurkan keluarga untuk menemani
 Mampumemodifikasi pasien.
polutan) gaya hidup
Internal  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury
- Psikolgik (orientasi afektif)  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Menggunakan fasilitas
- Mal nutrisi membahayakan
kesehatan yang ada
- Bentuk darah abnormal,  Berikan penjelasan pada pasien dan
 Mampu mengenali
contoh : keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status
leukositosis/leukopenia perubahan status kesehatan dan
kesehatan
- Perubahan faktor penyebab penyakit.
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 20


Created By Untung Edi P.
berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :


- Pengobatan: iritasi gaster,  Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin  Nutritional Status akurat
- Biofisika: gangguan Setelah dilakukan tindakan - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama …. - Monitor status hidrasi (Kelembaban
nyeri jantung, tumor intra mual pasien teratasi membran mukosa, vital sign adekuat)
abdominal, penyakit dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas.  Melaporkan bebas dari - Jelaskan untuk menggunakan napas
- Situasional: faktor mual dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri,  Mengidentifikasi hal-hal - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. yang mengurangi mual sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
 Nutrisi adekuat
DS: makanan yang menyengat
 Status hidrasi: hidrasi Berikan terapi IV kalau perlu
- Hipersalivasi -
kulit membran mukosa
- Penigkatan reflek - Kelola pemberian anti emetik........
baik, tidak ada rasa
menelan
haus yang abnormal,
- Menyatakan mual /
panas, urin output
sakit perut
normal, TD, HCT normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi  Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
- Situasional: efek dari  Hidration feses
medikasi,  Electrolit and Acid Base - Evaluasi pengobatan yang berefek
kontaminasi, penyalah Balance samping gastrointestinal
gunaan laksatif, Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan keperawatan selama …. - Monitor kulit sekitar perianal terhadap
alkohol, radiasi, diare pasien teratasi adanya iritasi dan ulserasi
toksin, makanan per dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada keluarga penggunaan
NGT  Tidak ada diare obat anti diare
- Fisiologis: proses - Instruksikan pada pasien dan keluarga
 Feses tidak ada darah
infeksi, inflamasi, untuk mencatat warna, volume,
dan mukus
iritasi, malabsorbsi, frekuensi dan konsistensi feses
 Nyeri perut tidak ada
parasit - Ajarkan pada pasien tehnik
 Pola BAB normal pengurangan stress jika perlu
DS:  Elektrolit normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
- Nyeri perut  Asam basa normal menetap
- Urgensi  Hidrasi baik (membran - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
- Kejang perut mukosa lembab, tidak leukosit)
DO: panas, vital sign - Monitor turgor kulit, mukosa oral
- Lebih dari 3 x BAB perhari normal, hematokrit dan sebagai indikator dehidrasi
- Bising usus hiperaktif urin output dalam batas - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
normaL yang tepat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 21


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :


dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik tidak Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
mencukupi tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur selama …. konstipasi bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi kriteria hasil: tindakan pada pasien
defekasi, privasi  Pola BAB dalam - Konsultasikan dengan dokter tentang
o Psikologis: depresi, stress batas normal peningkatan dan penurunan bising
emosi, gangguan mental  Feses lunak usus
o Farmakologi: antasid,  Cairan dan serat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antikolinergis, antikonvulsan, adekuat konstipasi yang menetap
antidepresan, kalsium - Jelaskan pada pasien manfaat diet
 Aktivitas adekuat
karbonat,diuretik, besi, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
 Hidrasi adekuat
overdosis laksatif, NSAID, - Jelaskan pada klien konsekuensi
opiat, sedatif. menggunakan laxative dalam waktu
o Mekanis: ketidakseimbangan yang lama
elektrolit, hemoroid, gangguan - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
neurologis, obesitas, obstruksi serat dan cairan
pasca bedah, abses rektum, - Dorong peningkatan aktivitas yang
tumor optimal
o Fisiologis: perubahan pola - Sediakan privacy dan keamanan
makan dan jenis makanan, selama BAB
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 22


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :


berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian.  Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan, selama …. gangguan
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi, dengan kriteria hasil:
urgensi urin.
 Jumlah jam tidur
DS:
dalam batas normal
- Bangun lebih awal/lebih
 Pola tidur,kualitas
lambat
dalam batas normal
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh  Perasaan fresh
sesudah tidur sesudah
DO : tidur/istirahat
- Penurunan kemempuan  Mampu
fungsi mengidentifikasi hal-
- Penurunan proporsi tidur hal yang
REM meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :


dengan:  Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra  Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat keperawatan selama …. antikolinergik
DS: retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan keluarga
- Bladder terasa penuh kriteria hasil: untuk mencatat output urine
DO :  Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Distensi bladder secarapenuh - Stimulasi reflek bladder dengan
- Terdapat urine residu  Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
- Inkontinensia tipe >100-200 cc - Kateterisaai jika perlu
luapan  Intake cairan dalam - Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
- Urin output rentang normal hematuria, perubahan bau dan
sedikit/tidak ada konsistensi urine)
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme
bladder
 Balance cairan
seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 23


Created By Untung Edi P.
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan  Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan
kimia (ekskresi dan sekresi  Wound healing : pakaian yang longgar
tubuh, medikasi), defisit primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
cairan, kerusakan mobilitas intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
fisik, keterbatasan Setelah dilakukan tindakan setiap dua jam sekali
pengetahuan, faktor mekanik keperawatan selama …. - Monitor kulit akan adanya kemerahan
(tekanan, gesekan),kurangnya kerusakan integritas - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
nutrisi, radiasi, faktor suhu jaringan pada daerah yang tertekan
(suhu yang ekstrim) pasien teratasi dengan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
DO : kriteria hasil: - Monitor status nutrisi pasien
- Kerusakan jaringan  Perfusi jaringan normal - Memandikan pasien dengan sabun dan
(membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda air hangat
integumen, subkutan) infeksi - Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Ketebalan dan tekstur menyebabkan tekanan
jaringan normal - Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Menunjuk kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
kan pemahaman dalam
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
proses perbaikan kulit dan
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
mencegah terjadinya
perawatan luka
cidera berulang
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
 Menunjuk
vitamin
kan terjadinya proses
- Cegah kontaminasi feses dan urin
penyembuhan luka
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan body image NOC: NIC :


berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
pengobatan (pembedahan, body image perawatan, kemajuan dan prognosis
kemoterapi, radiasi) pasien teratasi dengan penyakit
DS: kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
- Depersonalisasi bagian  Body image positif perasaannya
tubuh  Mampu - Identifikasi arti pengurangan melalui
- Perasaan negatif tentang mengidentifikasi pemakaian alat bantu
tubuh kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain
- Secara verbal  Mendiskripsikan dalam kelompok kecil
menyatakan perubahan secara faktual
gaya hidup perubahan fungsi
DO : tubuh
- Perubahan aktual
 Mempertahankan
struktur dan fungsi tubuh
interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 24


Created By Untung Edi P.
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :


terapeutik tidak efektif  Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan:  Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan treatment regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit selama …. manejemen berhubungan dengan regimen
support sosial regimen terapeutik tidak pengobatan tehadap gaya hidup
DS: efektif pasien teratasi - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif dengan kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan  Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program mengikuti regimen pasien
pencegahan terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit,
- Pernyataan keluarga dan  Mampu mencegah komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung perilaku yang direkomendasikan
regimen berisiko - Dukung motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan,  Menyadari dan melanjutkan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan mencatat tanda- berkesinambungan
pasien tidak mendukung/ tanda perubahan
tidak mengurangi faktor status kesehatan
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: kecemasan,  Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang  Energy - Monitor respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Conservation aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
stress  Nutritional Status: diaphoresis, pucat, tekanan
- Lingkungan: Energy hemodinamik dan jumlah respirasi)
kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
kebisingan, suhu tindakan keperawatan pasien
- Situasi: Kejadian hidup selama …. kelelahan - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
yang negatif, pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, kriteria hasil: - Monitor intake nutrisi
status penyakit,  Kemampuan aktivitas - Monitor pemberian dan efek samping
malnutrisi, kondisi fisik adekuat obat depresi
yang buruk, gangguan - Instruksikan pada pasien untuk mencatat
 Mempertahankan
tidur. tanda-tanda dan gejala kelelahan
nutrisi adekuat
DS: - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
 Keseimbangan
- Gangguan konsentrasi untuk mencegah kelelahan
aktivitas dan istirahat
- Tidak tertarik pada - Jelaskan pada pasien hubungan
lingkungan  Menggunakan tehnik kelelahan dengan proses penyakit
energi konservasi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
- Meningkatnya komplain
fisik  Mempertahankan meningkatkan intake makanan tinggi
- Kelelahan interaksi sosial energi
- Secara verbal  Mengidentifikasi - Dorong pasien dan keluarga

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 25


Created By Untung Edi P.
menyatakan kurang energi faktor-faktor fisik dan mengekspresikan perasaannya
DO: psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
- Penurunan kemampuan menyebabkan kelelahan
- Ketidakmampuan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang
mempertahankan rutinitas  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca,
- Ketidakmampuan kemampuan untuk mendengarkan musik)
mendapatkan energi sesudah konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
tidur aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk
- Ketidakmampuan untuk memfasilitasi relaksasi
mempertahankan aktivitas
fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26