BAB II

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : An. ARF
Tanggal Lahir/ Usia : 04/05/2017/ 7 bulan 3 minggu
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mojogedang, Karanganyar, Jawa Tengah
Nomor Rekam Medik : 01381XXX
Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2017
Tanggal Pemeriksaan : 27 Desember 2017

II. Anamnesis
Anamnesis diperoleh melalui alloanamnesis terhadap ibu pasien.
A. Keluhan Utama
Kejang

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga jam SMRS ibu pasien merasa tubuh pasien mendadak teraba
hangat. Oleh ibu pasien tidak dikompres maupun diberi obat, karena
ibu pasien berpikir demam akan hilang dengan sendirinya. Demam
tanpa disertai dengan batuk pilek, mual muntah, keluar cairan dari
telinga. Serta, pasien BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Namun, dua jam kemudian, pasien mengalami kejang dengan
mata mendelik ke atas, kedua tangan dan kedua kaki kaku. Kejang
berlangsung 1 kali selama ± 7 menit. Sesudah kejang, pasien terdiam
lalu menangis. Pasien lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSDM. Saat
diperjalanan pasien kembali kejang dengan sifat yang sama. Kejang
berlangsung 1 kali selama ± 5 menit.
 Saat di IGD RSDM, pasien kembali kejang dengan sifat yang
sama. Kejang berlangsung 1 kali selama ± 5 menit. Kejang berhenti
sebelum pemberian obat. Setelah kejang, pasien langsung menangis.
Pasien tidak didapatkan demam. Pasien BAK terakhir di IGD 1 kali di
pampers.
Saat di bangsal neurologi anak, pasien tidak didapatkan kejang dan
demam. Nafsu makan dan minum pasien baik. BAK dan BAB pasien
tidak didapatkan keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang tanpa/dengan demam sebelumnya dan terjatuh
disangkal. Pasien rutin kontrol ke poli jantung RSDM karena VSD.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak didapatkan adanya anggota keluarga pasien yang
mempunyai riwayat kejang tanpa/dengan demam.

E. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya, sebagai anak
tunggal. Ayah pasien merupakan seorang wiraswasta, sedangkan ibu
pasien merupakan ibu rumah tangga. Rumah yang dihuni seluas 90 m2.
Sumber air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari
air tanah. Pasien berobat menggunakan BPJS.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi baik.
.
F. Riwayat Kehamilan dan Antenatal
Ketika hamil, ibu pasien rajin melakukan pemeriksaan kehamilan
di bidan. Pada usia kehamilan trimester pertama dan kedua ibu pasien
melakukan kontrol sebanyak 1 kali dalam 1 bulan. Pada usia
kehamilan trimester ketiga ibu pasien melakukan kontrol 2 kali tiap
bulan. Tidak ada keluhan saat dalam masa kehamilan. Obat-obatan
 yang diminum selama masa kehamilan meliputi vitamin dan tablet
penambah darah.
Kesan : Kehamilan dalam batas normal.

G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dari ibu dengan umur kehamilan 39 minggu secara
spontan ditolong bidan dengan berat badan lahir 3000 gram dan
panjang 50 cm, langsung menangis kuat segera setelah lahir dan tidak
ada kebiruan.
Kesan : Riwayat kelahiran tidak ada kelainan.

H. Riwayat Imunisasi
a. 0 bulan : Hepatitis B-1
b. 1 bulan : BCG, Polio-0
c. 2 bulan : DPT-1, Hib-1, Hepatitis B-2, Polio-1
d. 3 bulan : DPT-2, Hib-2, Hepatitis B-3, Polio-2
e. 4 bulan : DPT-3, Hib-3, Hepatitis B-4, Polio-3
Kesan: Imunisasi sudah lengkap menurut Jadwal Imunisasi IDAI 2017.

I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan
Pasien lahir dari ibu dengan umur kehamilan 39 minggu
secara spontan ditolong bidan dengan berat badan lahir 3000 gram
dan panjang badan 50 cm. Menurut ibu pasien, berat badan selalu
naik saat diperiksakan di Puskesmas. Saat ini pasien berusia 7
bulan dengan berat badan 8,1 kg, panjang badan 70 cm, lingkar
kepala 41 cm dan lingkar lengan 14,8 cm.
Kesan : Pertumbuhan sesuai usia.
 b. Perkembangan
Saat usia 5 bulan pasien sudah dapat tengkurap dan kepala
tegak. Saat ini pasien berusia duduk dan berdiri tanpa pegangan,
meniru beberapa kata, serta mengoceh.
Kesan : Perkembangan sesuai usia.

J. Riwayat Makan dan Minum Anak

Pasien mendapatkan ASI sejak lahir dan masih hingga saat ini.
Pasien juga sudah mendapatkan makanan pendamping ASI berupa nasi
dan lauk bervariasi.
Kesan : Kualitas dan kuantitas asupan gizi baik.

K. Pohon Keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK (27/12/2017)
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan
baik
b. Tanda Vital
Laju nadi : 130 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan
cukup
Laju pernapasan : 30 x/menit, vesikuler, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 37,5°C per aksila
Saturasi Oksigen : 97%
c. Kepala : Lingkar kepala = 41 cm; mesocephal (Nellhaus)
d. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek cahaya (+/+)
e. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
f. Telinga : Discharge (-)
g. Mulut : Mukosa mulut basah, sianosis (-), faring tidak
hiperemis, tonsil hiperemis dengan ukuran
T2-T2
h. Leher : Kelenjar getah bening membesar (-)
i. Thorax : Dinding dada simetris, retraksi (-)
1) Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising sistolik (+)
2) Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri
simetris
Palpasi : Fremitus dada kanan dan kiri sulit dievaluasi
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)

j. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut
Palpasi : Supel, hepar lien tidak teraba, turgor kulit kembali
cepat
k. Ekstremitas :
Akral hangat Edema CRT < 2 detik ADP kuat

L. Status Neurologis
Reflek Fisiologis Reflek Patologis Meningeal Sign
Biceps +2/+2 Babinsky -/- Kaku -
kuduk
Triceps +2/+2 Chaddock -/- Kernig -
Patella +2/+2 Gordon -/- Brudzinski -
I
Achilles +2/+2 Oppenheim -/- Brudzinski -
II
M. Status Gizi
Berat badan (BB) : 8,1 kg
Tinggi badan (TB) : 70 cm
a. BB/U : 0 SD < BB/U < 2 SD
b. PB/U : 0 SD < PB/U < 2 SD
c. BB/PB : -2 SD < BB/PB < -1 SD
Kesan : normoweight, normoheight, gizi baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah yang dilakukan di RSUD dr.
Moewardi Surakarta pada tanggal 21 Desember 2017 menunjukkan hasil:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 10.6 g/dl 10.3 – 17.9

Hematokrit 31 % 31 – 59

Leukosit 9.9 ribu/ul 5.0 – 19.5

Trombosit 465 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 4.23 juta/ul 3.20 – 5.60

INDEX ERITROSIT

MCV 73.5 /um 80,0 – 96,0

MCH 25.1 Pg 28,0 – 33,0

MCHC 34.1 g/dl 33,0 – 36,0

RDW 12.2 % 11.6 – 14.6

 HDW 7.4 g/dl 2.2 – 3.2

MPV 16 fl 7.2 – 11.1

HITUNG JENIS

Eosinofil 2.80 % 0,00 – 4,00

Basofil 0.40 % 0,00 – 1,00

Netrofil 41.90 % 18,00 – 74,00

Limfosit 48.30 % 60,00 – 66,00

Monosit 6.60 % 0,00 – 6,00

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 101 mg/dl 50 – 80

ELEKTROLIT

Natrium darah 132 mmol/L 129 – 147

Kalium darah 5.5 mmol/L 3.6 – 6.1

Klorida darah 103 mmol/L 98 – 106

Kalsium Ion 1.31 mmol/L 1.17 – 1.29

IV. RESUME
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan kejang sejak dua jam
SMRS. Sebelumnya, 3 jam SMRS pasien demam namun tidak
didapatkan kejang. 1 jam kemudian, pasien mengalami kejang dengan
mata mendelik ke atas, kedua tangan dan kedua kaki kaku. Pasien
mengalami kejang 1 kali selama ± 7 menit. Setelah kejang, pasien
menangis. Lalu pasien dibawa ke RSDM. Selama diperjalanan pasien
kembali mengalami kejang dengan sifat yang sama 1 kali selama ± 5
menit. Di IGD RSDM, pasien juga mengalami kejang dengan sifat
yang sama 1 kali selama ± 5 menit.
Pasien beserta keluarga tidak mempunyai riwayat kejang
tanpa/dengan sebelumnya. Namun, pasien mempunyai penyakit
jantung yaitu VSD dan saat ini rutin kontrol ke poli jantung.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
27/12/2017, pasien tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan tenggorok
didapatkan tonsil hiperemis dengan ukuran T2-T2 dan pada
pemeriksaan cor didapatkan bising sistolik (+).
Pada hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21/12/2017
didapatkan MCV 73.5/um, MCH 25.1 pg, MPV 16 fl, limfosit 48.3%,
monosit 6.60%, GDS 101 mg/dl, kalsium 1.31 mmol/L.

V. DAFTAR MASALAH
a. Anamnesis
- Pasien mendadak demam sejak 3 jam SMRS
- Pasien mengalami kejang sejak 2 jam SMRS dengan mata
mendelik ke atas, kedua tangan dan kedua kaki kaku. Pasien
mengalami kejang 1 kali selama ± 7 menit.
- Pasien mengalami kejang berulang pada saat perjalanan ke
RSDM dan saat di IGD RSDM. Masing-masing kejang 1 kali
selama ± 5 menit.
 - Pasien mempunyai penyakit jantung yaitu VSD dan rutin kontrol
ke poli jantung.
b. Pemeriksaan Fisik
- Tonsil hiperemis dengan ukuran T2-T2
- Bising sistolik (+)
c. Pemeriksaan penunjang
- MCV 73.5/um
- MCH 25.1 pg
- MPV 16 fl
- Limfosit 48.3%
- Monosit 6.60%
- Glukosa darah sewaktu 101 mg/dl
- Kalsium 1.31 mmol/L

VI. DIAGNOSIS BANDING

a. Kejang demam kompleks
b. Kejang demam sederhana
c. Tonsilitis akut

VII. DIAGNOSIS KERJA

a. Kejang demam kompleks
b. DE : PJB asianotik, DA : VSD, DF : Ross I
c. Tonsilitis akut
d. Gizi baik

VIII. TATALAKSANA
a. Inf. D5 ¼ NS 26 ml/jam
b. Paracetamol (10 mg/kg/8 jam) -> 80 mg/8 jam p.o
c. Inj. Sibital (5 mg/ kg/ hari) -> 20 mg/12 jam IV
d. Furosemid 4 mg/ 12 jam p.o
e. Spironolactone 6.25 mg/12 jam p.o
 f. Inj. Ampicillin Sulbactam (25 mg/kg/6 jam) -> 200 mg/6 jam IV
g. Dexamethasone 1.5 mg/8 jam IV

IX. MONITORING
a. Keadaan umum vital sign per 8 jam
b. Balance cairan per 8 jam
c. Diuresis per 8 jam

X. EDUKASI
a. Edukasi keluarga tentang penyakit pasien
b. Kompres hangat apabila demam

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
FOLLOW UP
EVALUASI PASIEN (28 Desember 2018)
RPS : Saat ini ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan pada pasien. Tidak
didapatkan demam maupun kejang. Nafsu makan minum baik, BAK/BAB
tidak ada keluhan.
Status Generalis:
- Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan baik
- Tanda Vital
Laju nadi : 130 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan
cukup
Laju pernapasan : 30 x/menit, vesikuler, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 37,3°C per aksila
- Kepala : Lingkar kepala = 42 cm; mesocephal (Nellhaus)
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya
(+/+)
- Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Mukosa mulut basah, sianosis (-), faring tidak hiperemis,
tonsil hiperemis dengan ukuran T2-T2
- Leher : Kelenjar getah bening membesar (-)
- Thorax : Dinding dada simetris, retraksi (-)
- Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising
sistolik (+)
- Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Fremitus dada kanan dan kiri sulit dievaluasi
Perkusi : terdengar suara sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
- Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut
Palpasi : Supel, hepar lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat
- Ekstremitas :
Akral hangat CRT < 2 detik ADP kuat
+ +
+ +
Status Neurologis :
Reflek Fisiologis Reflek Patologis Meningeal Sign
Biceps +2/+2 Babinsky -/- Kaku -
kuduk
Triceps +2/+2 Chaddock -/- Kernig -
Patella +2/+2 Gordon -/- Brudzinski -
I
Achilles +2/+2 Oppenheim -/- Brudzinski -
II
Diagnosis Banding :
a. Kejang demam kompleks
b. Kejang demam sederhana
c. Tonsilitis akut
Diagnosis Kerja :
a. Kejang demam kompleks
b. DE : PJB asianotik, DA : VSD, DF : Ross I
c. Tonsilitis akut
d. Gizi baik
Tatalaksana :
a. Inf. D5 ¼ NS 26 ml/jam
b. Paracetamol (10 mg/kg/8 jam) -> 80 mg/8 jam p.o
 c. Inj. Sibital (5 mg/ kg/ hari) -> 20 mg/12 jam IV
d. Furosemud 4 mg/ 12 jam p.o
e. Spironolactone 6.25 mg/12 jam p.o
f. Inj. Ampicillin Sulbactam (25 mg/kg/6 jam) -> 200 mg/6 jam IV
g. Dexamethasone 1.5 mg/8 jam IV
Monitoring :
a. Keadaan umum vital sign per 8 jam
b. Balance cairan per 8 jam
c. Diuresis per 8 jam
Edukasi :
a. Edukasi keluarga tentang penyakit pasien
b. Kompres hangat apabila demam
Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam