Abstrak

Prevalensi anafilaksis telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Hal ini mungkin disebabkan
oleh meningkatnya sensitisasi alergi pada makanan terutama pada populasi pediatrik, serta
peningkatan kebiasaan rekreasi di luar ruangan dan ketersediaan obat biologis baru. Selanjutnya,
pedoman untuk diagnosis anafilaksis telah dipublikasikan, sehingga memudahkan pengenalan
gangguan ini. Diagnosis anafilaksis terutama didasarkan pada riwayat dan kriteria klinis keterlibatan
sistem organ. Tes serum tryptase sekarang tersedia secara komersial dan dapat menjadi alat
diagnostik yang membantu dalam situasi klinis tertentu yang melibatkan hipotensi, tetapi tidak
dalam konteks anafilaksis yang diinduksi makanan. Pengobatan anafilaksis terutama melibatkan
penggunaan epinefrin sebagai obat lini pertama untuk manifestasi yang parah diikuti oleh
manajemen simptomatik gejala spesifik, seperti antihistamin untuk urtikaria dan albuterol untuk
mengi. Meskipun umumnya dilakukan, pengobatan dengan kortikosteroid sistemik tidak didukung
oleh literatur berbasis bukti. Observasi di fasilitas medis selama 4-6 jam direkomendasikan untuk
memantau reaksi fase akhir, meskipun ini jarang terjadi. Pendidikan adalah komponen penting dari
manajemen pasien dengan riwayat anafilaksis sebelumnya, menekankan penggunaan awal epinefrin
dan menyediakan rencana aksi tertulis. Rujukan ke ahli alergi / imunologi direkomendasikan untuk
menentukan penyebab anafilaksis serta untuk menyingkirkan kondisi potensial lainnya. Dalam
ulasan ini, fokus utama kami adalah pada perawatan dan pencegahan anafilaksis sambil memberikan
pembaca kami pengenalan singkat tentang diagnosis anafilaksis, prevalensi dan penyebab paling
umum.

Pendahuluan: Definisi, Prevalensi, dan Pemicu Umum

Ada beberapa definisi yang diterima dari istilah anafilaksis dalam literatur medis, yang semuanya
memiliki karakteristik umum dari reaksi hipersensitivitas umum yang berat dan mengancam jiwa.
Istilah reaksi anafilaktoid tidak lagi digunakan berdasarkan rekomendasi World Allergy Organization
untuk mendefinisikan lebih lanjut anafilaksis menjadi imunologi, imunoglobulin E (IgE) mediated,
dan reaksi non-imunologi. Prevalensi harapan hidup anafilaksis diperkirakan sebesar 1,6-5%
berdasarkan survei telepon nasional baru-baru ini4,5. Makanan tetap merupakan penyebab rawat
jalan anafilaksis keseluruhan yang paling umum pada semua usia yang terkombinasi6, terhitung 30%
kasus anafilaksis fatal6. Makanan yang paling umum yang memicu anafilaksis adalah kacang, kacang
pohon, ikan, dan kerang, dengan tambahan susu sapi pada anak-anak7,8. Telah ada peningkatan
baru pada pasien dengan anafilaksis6 biji wijen. Di antara obat-obatan, antibiotik dan terutama
penisilin paling sering terlibat dalam subjek berusia 18 tahun ke atas5 diikuti oleh obat anti-inflamasi
non-steroid (NSAID) 9. Obat-obatan lain yang diimplikasikan termasuk biologis dan antibodi
monoklonal10,11. Anafilaksis pada sengatan serangga terjadi pada 3% orang dewasa dan 1% anak-
anak yang terserang 12,13. Penyebab lain yang kurang umum dari anaphy-laxis termasuk cairan
mani dan vaksin atau komponen vaksin6. Anafilaksis yang diinduksi oleh latihan (EIAn) biasanya
terjadi dengan co-trigger14-16 seperti konsumsi makanan. Pasien dengan mas-tocytosis sistemik
berisiko tinggi mengalami anafilaksis dari semua penyebab, mengingat peningkatan beban sel mast.
Anafilaksis sekunder pada lateks tetap menjadi perhatian pada pasien dengan spina bifida dan juga
pada petugas layanan kesehatan, tetapi ini menjadi kurang umum, terutama dengan rumah sakit
yang menggunakan produk bebas lateks di seluruh negara tersebut6. Pasien dengan imunoterapi
alergen (AIT) juga membawa risiko kecil 0,25% -1,3% dari anafilaksis6,17,18, terutama dalam
konteks asma yang tidak terkontrol6. Risiko reaksi fatal dari AIT diperkirakan sekitar 1 dari 2,5 juta
suntikan6,19,20. Idiopathic ana-phylaxis tetap merupakan diagnosis eksklusi ketika identifikasi
pemicu ekstensif gagal.

Diagnosa

Sejarah: diagnosis anafilaksis terutama bergantung pada sejarah, termasuk waktu acara, seperti
riwayat paparan pemicu tertentu, perjalanan waktu antara paparan dan pengembangan gejala, dan
evolusi gejala dan tanda-tanda selama beberapa menit sampai jam.

Kriteria diagnostik: kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh National Institutes of Health (NIH) pada
tahun 2006 didasarkan pada tiga skenario klinis:

Pertama, dengan tidak adanya alergen, anafilaksis didiagnosis dengan onset cepat (menit ke jam)
dari suatu reaksi yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya, bersama setidaknya satu
dari gejala berikut: pernapasan kompromi, penurunan tekanan darah , atau gejala disfungsi organ
akhir.

Kedua, setelah paparan alergen mungkin, dua atau lebih dari fol-lowing terjadi: keterlibatan kulit
atau jaringan mukosa, gejala pernapasan, penurunan tekanan darah, dan / atau keterlibatan
gastrointestinal.

Ketiga, dalam kasus alergen yang diketahui, penurunan tekanan darah saja sudah cukup untuk
diagnosis anafilaksis.

Tes laboratorium: peningkatan kadar serum tryptase dapat dideteksi dalam waktu 15 menit dan
hingga 3 jam setelah episode anaphylactic21-23. Tingkat yang lebih besar dari 11,5 ng / mL dianggap
meningkat. Tingkat tryptase serum jarang meningkat jika tidak ada kejutan atau saat makanan
menjadi pemicu. Peningkatan baseline tingkat serum tryptase harus segera mempertimbangkan
diagnosis mastositosis sistemik. Sebuah dokumen konsensus baru-baru ini mendefinisikan
peningkatan akut serum tryptase yang signifikan menjadi sama dengan atau lebih besar dari 1,2 kali
baseline +2 ng / mL, menunjukkan kemungkinan aktivasi sel mast25.

Pengelolaan
Penatalaksanaan anafilaksis meliputi pengobatan epi-sodes akut dan tindakan pencegahan termasuk
manajemen komorbiditas, identifikasi dan penghindaran pemicu spesifik, dan contoh pilihan
imunomodulasi.

Perawatan akut

Rekomendasi untuk pengobatan akut anafilaksis sebagian besar didasarkan pada pendapat ahli dan
konsensus, karena tidak ada penelitian terkontrol secara acak untuk setiap terapi farmakologis yang
digunakan.

Semua pedoman yang diterbitkan jelas mengidentifikasi epinefrin sebagai obat lini pertama untuk
pengobatan anafilaksis1,6. Epinefrin 1: 1000 (1 mg / mL) dengan dosis 0,2-0,5 mg pada orang
dewasa dan 0,01 mg / kg pada anak-anak hingga maksimum 0,3 dosis mg harus digunakan6. Injeksi
pada otot besar, biasanya paha lateral, menghasilkan pelepasan obat yang lebih baik26. Saat ini ada
dua dosis autoinjector epinefrin yang tersedia secara komersial di Amerika Serikat: 0,15 mg (ideal
untuk berat badan 15 kg) dan 0,3 mg (ideal untuk berat badan 30 kg). Di Eropa, dosis ketiga 0,5 mg
sudah dipasarkan tetapi tidak tersedia untuk digunakan di AS. Merupakan praktik umum untuk
meresepkan dosis 0,15 mg untuk anak-anak dengan berat serendah 10 kg dan 0,3 mg dosis untuk
anak-anak setelah mereka mencapai berat badan 24 kg. Parameter praktik memungkinkan dokter
untuk menggunakan epinefrin setiap 5–10 menit dan bahkan pada interval yang lebih pendek jika
dianggap perlu6. Penting untuk diingat bahwa pasien yang menggunakan beta-blocker oral atau
bahkan mungkin tidak cukup menanggapi epinefrin27,28. Pada pasien ini, saline isotonik dan
glukagon intravena diberikan dengan dosis 1-5 mg pada orang dewasa dan 20-30 μg / kg pada anak-
anak, hingga maksimal 1 mg, harus diberikan, diikuti dengan infus pada tingkat 5-15 µg / menit
dititrasi hingga respons klinis29–31. Tergantung pada pengaturan (perawatan kesehatan versus di
rumah), cairan intravena harus dimulai untuk mempertahankan sirkulasi yang cukup 32,33.

Pertimbangan penting lainnya, yang sering diabaikan, adalah untuk menempatkan pasien dalam
posisi Trendelenburg (berbaring telentang dengan kaki ditinggikan) untuk memungkinkan aliran
darah ke jantung dan untuk mencegah "sindrom ventrikel kosong" yang dijelaskan oleh
Pumphrey34.

Langkah-langkah pendukung lainnya dapat dianggap sebagai terapi lini kedua. Ini termasuk
penggunaan oksigen, H1 dan H2 antihistamin untuk pengobatan gatal-gatal, dan albuterol untuk
pengobatan bron-chospasm. Kami merekomendasikan penggunaan antihistamin tanpa penenang
sebagai kebalikan dari praktik umum meresepkan diphenhydramine, karena efek sedatif mungkin
mengaburkan kemungkinan sistem saraf pusat. gejala. Kortikosteroid tidak berguna untuk
pengobatan akut anafilaksis tetapi mungkin efektif dalam mencegah anafilaksis biphasic atau pro-
tracted. Akibatnya, banyak pusat akan memberikan dosis kortikosteroid sistemik secara oral (oral
atau intravena) setelah pasien stabil 35,36. Kursus 3 atau 5 hari yang diperpanjang tidak
diindikasikan. Frekuensi terjadinya reaksi biphasic telah dilaporkan dari serendah 1% hingga setinggi
23% 6,37,38. Perkiraan yang berbeda ini mungkin disebabkan oleh berbagai definisi anafilaksis dan
kriteria yang digunakan untuk mengidentifikasi reaksi biphasic. Menggunakan definisi NIH untuk
anafilaksis dalam tinjauan grafik retrospektif dari dua rumah sakit akademis perkotaan di Kanada,
Grunau et al. melaporkan kejadian dari reaksi penting secara klinis biphasic menjadi 0,18% 39. Saat
ini, konsensus ahli merekomendasikan observasi di ruang gawat darurat untuk jangka waktu
setidaknya 6 jam setelah stabilisasi6,38,40-43. Pasien harus dibawa pulang dengan resep untuk
autoinjector epinefrin (EpiPen), bersama dengan petunjuk untuk administrasi diri dan rujukan ke
spesialis alergi / imunologi untuk diagnosis dan pencegahan.

Pencegahan

Tindakan pencegahan jangka panjang termasuk pengenalan dan manajemen faktor risiko untuk
anafilaksis secara umum, serta pengukuran yang diarahkan ke pemicu khusus pada khususnya.

Penting untuk mengidentifikasi dan mengelola kondisi komorbid yang meningkatkan risiko reaksi
anafilaktik berat ketika tidak terkontrol. Ini termasuk asma, penyakit kardiovaskular, dan mas-
tocytosis atau sindrom aktivasi sel mast. Selanjutnya, pemberian obat-obatan tertentu seperti beta-
blocker dapat mengganggu respons terapeutik terhadap epinefrin seperti yang disebutkan
sebelumnya. Anak-anak kecil mungkin tidak dapat mengenali dan melaporkan gejala awal
anafilaksis, yang menyebabkan keterlambatan dalam administrasi epinefrin. Remaja dan dewasa
muda sering menampilkan perilaku berisiko sehubungan dengan menghindari makanan dan
kepatuhan yang buruk dalam membawa autoinjector epinefrin.

Bagian selanjutnya akan meninjau langkah-langkah pencegahan khusus untuk berbagai kategori
diagnostik anafilaksis.

Anafilaksis yang diinduksi makanan. Menghindari pemicu makanan yang dikonfirmasi membutuhkan
kewaspadaan seumur hidup, termasuk pendidikan tentang label makanan yang dibaca,
menginformasikan keluarga dan teman-teman, dan hati-hati saat makan di tempat umum.
Mengingat kesulitan dalam menerapkan penghindaran makanan lengkap dan efek negatif yang
dihasilkan pada kualitas hidup, informasi yang jelas dan konsisten harus diberikan mengenai pemicu
makanan tertentu. Pada beberapa pasien, chal-lenges makanan yang dilakukan dalam pengaturan
klinis mungkin diperlukan untuk menilai signifikansi klinis tes kulit positif atau kadar IgE serum.
Berbagai bentuk imunoterapi untuk desensitisasi makanan sedang diselidiki, termasuk aplikasi oral,
sublingual, dan patch44-51. Pencegahan primer alergi kacang pada bayi berisiko tinggi dengan eksim
parah dan / atau alergi telur baru-baru ini dilaporkan dalam sebuah studi penting di mana
pengenalan kacang pada usia 4 dan 11 bulan pada bayi dengan tantangan kacang oral negatif
menghasilkan tingkat alergi kacang sebesar 3% pada usia 5 tahun dibandingkan dengan 17% pada
kelompok bayi yang berlatih menghindari kacang tanah, 86% pengurangan risiko relatif pada bayi
dengan tes kulit kacang negatif. Anafilaksis yang diinduksi obat. Seperti halnya makanan, penentuan
yang akurat dari obat yang menyinggung diperlukan. Dalam situasi ketika pasien menerima
beberapa obat secara bersamaan, riwayat rinci sangat penting. Pengujian kulit standar hanya
tersedia untuk penisilin53, meskipun banyak protokol telah dilaporkan untuk antibiotik lain dan
bermacam-macam obat54,55. Setelah diidentifikasi, obat yang mengganggu harus dihindari dan
terapi alternatif yang digunakan. Dalam hal itu, penting untuk mengidentifikasi obat-obatan dengan
potensi reaktivitas silang ke agen yang menyinggung. Jika tidak ada pengobatan alternatif yang
adekuat untuk mengobati kondisi yang mendasarinya, desensitisasi yang hati-hati dengan
pemberian dosis tambahan obat yang menyinggung dapat dilakukan, seringkali dalam pengaturan
unit perawatan intensif56,57. Prosedur ini tidak memberikan toleransi jangka panjang terhadap
obat, sehingga pemberian obat di masa depan akan sekali lagi memerlukan prosedur desen-sitisasi.
Omalizumab, antibodi monoklonal terhadap IgE, yang diberikan secara subkutan untuk pengobatan
asma yang sulit dikendalikan serta urtikaria spontan kronis membawa 1 dari 1.000 risiko anafilaksis,
terutama setelah tiga dosis pertama. Opini ahli saat ini merekomendasikan suntikan untuk diberikan
di fasilitas medi-cal, bersama dengan pemantauan selama 2 jam setelah tiga suntikan pertama dan
selama 30 menit setelah injeksi berikutnya. Pasien juga disarankan untuk membawa autoinjector
epinefrin untuk jangka waktu 24 jam setelah suntikan11.

Serangga menyengat anafilaksis. Anafilaksis pada serangga terjadi pada 3% orang dewasa dan 0,4-
0,8% anak-anak yang tersengat6,58. Sejarah, seperti biasa, adalah kunci dalam mengidentifikasi
serangga, menghubungkan onset gejala dengan peristiwa sengatan dan membantu menghindari
sengatan di masa depan. Serangga yang berbeda membangun sarang di tempat yang berbeda: lebah
membangun sarang besar di pepohonan, jaket kuning di tanah, dan tawon di bawah rumah atau
lumbung. Lebah madu biasanya meninggalkan sengat dan membangun sarang di cekungan pohon.
Tabuhan, jaket kuning, dan lebah adalah pemakan bangkai dan kemungkinan akan ditemukan di
area piknik di mana makanan tersedia. Semut api membangun sarang mereka di tanah dan sering
menyengat dalam pola melingkar beberapa kali. Pasien dengan riwayat hipersensitivitas penyengat
harus dididik untuk menghindari sengatan, membawa autoinjec-tor epinefrin, dan mendapatkan
konsultasi dengan ahli alergi / imunologi untuk menjalani tes serum IgE dan tes kulit khusus untuk
mengidentifikasi serangga penyebab. Percobaan terkontrol acak telah menunjukkan pengembangan
perlindungan jangka panjang terhadap anafilaksis pada kebanyakan pasien yang diterapi dengan
imunoterapi racun subkutan untuk jangka waktu 3-5 tahun6,58-61. Ekstrak racun tersedia untuk
lebah madu, jaket kuning, lebah putih, lebah kuning, dan tawon, dan ekstrak seluruh tubuh tersedia
untuk semut api. Pasien dengan mastositosis dan mast aktivasi sel sindrom memiliki peningkatan
risiko anafilaksis dengan sengatan serangga, dimana epi-anaphylactic bisa menjadi tanda yang
menunjukkan gangguan62,63.

Anafilaksis yang diinduksi oleh latihan. EIAn, seperti namanya, adalah anafilaksis yang disebabkan
oleh aktivitas fisik. Mekanisme di baliknya masih belum sepenuhnya jelas. Gejala biasanya mulai
dalam beberapa menit setelah latihan dan termasuk kelelahan, kemerahan, gatal, dan urtikaria. Jika
olahraga terus berlanjut, gejala dapat berkembang dengan parah dengan angioedema saluran udara
dan kematian64,65. Seringkali, co-trigger diperlukan untuk gejala-gejala untuk berkembang, seperti
makanan tertentu (atau makanan padat), NSAID, menstruasi, alkohol, atau bahkan paparan polen
pada individu yang sensitif 14,66. Risiko anafilaksis dengan olahraga dapat terjadi dalam 4-6 jam
makanan dan konsumsi alkohol dan dalam 24 jam setelah pemberian NSAID. Pemicu makanan yang
paling umum di AS adalah gandum, diikuti oleh biji-bijian dan seafood14,15. Potensi co-pemicu
dapat diidentifikasi melalui tes kulit dan tes tantangan latihan meskipun sensitivitasnya rendah.
Sangat penting untuk mengidentifikasi co-pemicu untuk memberikan pendidikan tentang
penghindaran. Antagonis H2 harus dihindari, karena data awal menunjukkan bahwa mereka
mungkin mengganggu pencernaan makanan yang normal dan berpotensi menyebabkan reaksi yang
lebih berat16,67. Oleh karena itu, pencegahan bersifat individual kepada pasien dan kepada co-
pemicu. Pasien-pasien ini dapat berolahraga secara teratur setelah co-trig-ger dihindari untuk jangka
waktu tertentu sebelum berolahraga. Mereka harus diberi konseling untuk berolahraga dengan
pasangan setiap saat dan harus membawa epinefrin untuk autoinjection. Jika tanda-tanda awal atau
gejala berkembang, pasien harus berhenti berolahraga untuk menghindari perkembangan6

Alergi ke galactose-alpha-1,3-galactose, juga dikenal sebagai "alpha-gal". Baru-baru ini, penyebab

baru anafilaksis telah dikaitkan dengan konsumsi daging merah dengan onset tertunda 3-5 jam atau
lebih setelah konsumsi68,69. Pasien biasanya melaporkan riwayat gigitan kutu bintang satu hingga
1-3 bulan sebelum anafilaksis70. Patogenesis ini disebabkan oleh pengembangan respons IgE
terhadap epitop oligosak-charide mamalia, galaktosa-alfa-1,3-galaktosa, yang dikenal sebagai alpha-
gal, hadir dalam kutu dan disimpan dalam daging mamalia70. Presentasi yang khas adalah pasien
yang terbangun di tengah malam dan pingsan dalam perjalanan ke kamar mandi setelah menelan
produk mamalia untuk makan malam. Episode sporadic70. Ada tes serum yang tersedia secara
komersial untuk mendeteksi IgE terhadap alpha-gal. Menghindari daging mamalia dianjurkan serta
ketersediaan autoinjector epinefrin.

Anafilaksis idiopatik. Anafilaksis idiopatik tetap merupakan diag-nosis eksklusi setelah riwayat luas
dan pengujian untuk menyingkirkan pemicu spesifik, termasuk makanan, olahraga, obat-obatan, dan
hipersensitivitas serangga. Pemeriksaan laboratorium untuk mencari bukti aktivasi sel mast
diindikasikan. Serum tryptase lev-els yang diperoleh pada awal, serta dalam 3-4 jam dari episode
akut, dapat membantu dalam mendemonstrasikan aktivasi sel mast akut23–25. Pengukuran
mediator sel mast lainnya dari metabolit urin termasuk N-methylhistamine, leukotriene E4, dan
prostaglandin F2 alpha (PGF2alpha). Serum basal yang tinggi tingkat tryptase menunjukkan diagnosis
mastositosis sistemik. Biopsi sumsum tulang juga bisa dianggap70,71. Pada pasien dengan serum
PGD2 tinggi (atau metabolit kemihnya, PGF2alpha), pengobatan dengan aspirin 650 mg dua kali
sehari direkomendasikan 72,73. Perlakuan dengan prednisone dosis tinggi, 60-100 mg setiap hari
selama 1-2 minggu bersama dengan antihistamin H1 dan H2 yang tidak menenangkan, diikuti
dengan pengurangan dosis prednison pada hari-hari alternatif selama periode 3 bulan juga telah
terbukti menurunkan frekuensi dan keparahan episode anafilaksis, tetapi menghasilkan toksisitas
yang tinggi74,75. Beberapa laporan, 76-78, serta pengalaman kami sendiri, telah menunjukkan
bahwa pengobatan dengan omalizumab, antibodi anti-IgE monoklonal, dapat menyebabkan
penurunan frekuensi episode dan ditoleransi dengan sangat baik. Autoinjektor epinefrin harus
dilakukan setiap saat

Kesimpulan

Anafilaksis adalah kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. Mengingat tingginya prevalensi, 2-5%
dari populasi, dokter dari semua hubungan khusus kemungkinan akan ditugaskan dengan pengakuan
dan pengelolaan episode anafilaksis. Dalam hal ini, beberapa pedoman konsensus, termasuk
pedoman Organisasi Alergi Amerika, Eropa dan Dunia, telah diterbitkan untuk memfasilitasi tugas
ini1–3. Sejarah yang teliti dan pengujian khusus untuk mengidentifikasi pemicu potensial adalah
yang terpenting dalam mencegah kejadian di masa depan. Pengukuran mediator sel mast dalam
cairan biologis dapat meningkatkan akurasi diagnostik anafilaksis. Epinefrin tetap menjadi andalan
pengobatan untuk episode akut. Terapi yang muncul termasuk penggunaan omalizumab serta
imunoterapi khusus alergen