CEFALEA.

Las cefaleas se pueden dividir en primarias, secundarias y otras. El dolor de cabeza es una
queja común en la consulta neurológica, generalmente de causa benigna, más a
menudo un síndrome de cefalea primaria. El diagnóstico definitivo suele darse con la
historia, un buen examen físico general y neurológico que excluye otros trastornos. La
historia debe ser cronológica, y se debe documentar la evolución de todos los síntomas
asociados. Es vital tener la retirada paciente cuando los dolores de cabeza comenzaron, y
si existían factores desencadenantes alrededor del momento de inicio. Otro detalle que
debe incluirse es la ubicación, radiación, la calidad, la frecuencia y la duración del dolor.
Además, la evaluación de la presencia de fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas,
vómitos, alodinia cutánea, secreción unilateral/congestión nasal, lagrimeo monocular,
enrojecimiento de los ojos monocular, y ptosis del párpado unilateral puede ser útil en la
clasificación de los dolores de cabeza.

Existen banderas de advertencia para el diagnóstico de cefalea secundaria:

- Banderas rojas: lesión de cabeza o cuello (hemorragia epidural, subdural,

subaracnoidea, intraparenquimatosa; disección carótida o vertebral), nueva aparición o
nuevo tipo o empeoramiento de cefalea existente (masa, hematoma,
meningoencefalitis), nuevo nivel de dolor (hemorragia subaracnoidea), aparición abrupta
o en fracción de segundo (hemorragia intraparenquimatosa, malformación vascular,
disección, trombosis), provocado por la maniobra de valsalva o tos (malformación de
Chiari), esfuerzo (feocromocitoma, hemorragia subaracnoidea, diseccion, etc), actividad
sexual (trombosis, diseccion, HSA), durante el embarazo o puerperio (apoplejía pituitaria,
trombosis), mayores de 50 años (tumores primarios cerebrales, EVC), síntomas o signos
neurológicos (convulsiones, confusión, alteraciones como debilidad, papiledema),
enfermedad sistémica, fiebre (menigoencefalitis) y rigidez de nuca carcinomatosis
meníngea), pérdida de peso (malignidad), factores de riesgo secundarios a cáncer
(metástasis), inmunocomprometidos (infecciones oportunistas), viajes recientes .

- Banderas amarillas: despertar el sueño de noche (SAHOS, desordenes del sueño), nuevo
episodio de cefalea a un solo lado (aneurisma), cefalea postural (post-punción lumbar).
Las cefaleas asociadas a medicación se han propuesto dos mecanismos: vasodilatación
(ej: fármacos cardiovasculares) y aquellos que provocan hipertensión intracraneana (ej:
vitamina A o aquellos que contienen esteroides compuestos).

Para la investigación de cefalea existen diferentes modalidades de imagen para el

diagnóstico, una Resonancia Magnética cerebral (para enfermedades vasculares,
neoplasias, infecciones, malformaciones, etc), una Tomografía Axial Computarizada de
cráneo (fracturas, HSA, disecciones vertebrales o de carótida) o ambos para arteriografía
o venografía, una mielografía.
El dominio de "cuándo y cómo investigar al paciente con dolor de cabeza" infundirá
confianza y tranquilizará al paciente.

MIGRAÑA. Se han aportado ciertas características fisiológicas en pacientes con migraña,

factores predisponentes: 1) metabolismo plaquetario de serotonina(5-HT), 2) activación
plaquetaria, 3) aumento de sensibilidad al óxido nítrico (NO), 4) niveles reducidos de
enzimas metabólicas, 5) función anormal de los receptores opiáceos, y 5) anormalidades
electroencefalográficos (EEG). Más frecuente en la mujer (16%) que en el hombre (6.8%).
Componente genético h? familiar. La clínica es recurrente, de predominio hemicraneal y
carácter pulsátil. Puede acompañarse de nauseas, vómitos, fotofobia y sonofobia. Dura
entre 4horas y 3 días. Con aura (20%), síntomas visuales 90%: escotomas centellantes,
fotopsias, adormecimiento cherio-oral (distal en brazo y cara), trastornos del lenguaje:
afasia. Aura atípica: migraña prolongada, duración > 1 hora. Migraña hemipléjica familiar:
sin aura (75%). Equivalente migrañoso: aura sin cefalea posterior. Desencadenantes:
Factores dietéticos, ambientales, hormonales, genéticos. El tratamiento puede ser:
Sintomático (AINEs, Triptanes (sumatriptan), Ergotamina (2? elección siempre),
Antieméticos) o preventivo (cuando la frecuencia es >4 crisis/mes: Betabloqueantes:
propanolol, nadolol, atenolol, timolol, metoprolol; Antagonistas del Calcio: verapamilo;
Antidepresivos: amitriptilina, nortriptilina, desipramina, fluoxetina; Antiepilépticos: valproato,
topiramato; AINE: naproxeno, ketoprofeno).

CEFALEA DE TENSIÓN. Es la más frecuente (78% población) y predomina en la mujer (4:5),

edad prevalente entre 30-39 años, dura entre 30 min y 7 días. Dolor opresivo, bilateral, de
intensidad leve o moderada, o tipo pesadez. No agravado por esfuerzos físicos. No
asociado a síndrome migrañoso. Fisiopatología: Tensión emocional o estrés excesivo,
provoca una tensión paracervical, por consiguiente cefalea. Mecanismos periféricos y
centrales: Aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal a la palpación, liberación de
neuropéptidos: sustancia P y PRGC, sensibilización de las neuronas de 2?orden en los
cordones posteriores, núcleos del trigémino o por encima de estos niveles, aumento de la
P?intracaneana del LCR o del sistema venoso intracraneano. Tratamiento: <8 días/mes:
AAS 50-100mg, Paracetamol 500-1000mg, AINEs (ibuprofeno 400-800mg, ketoprofeno
50mg, naproxeno 550mg). >8 días/mes: Amitriptilina a dosis bajas y únicas por la noche.
Preventivo: antidepresivos, betabloqueadores, antag. Ca++, gabapentinoides, relajantes
musculares. Terapia no farmacológica: acupuntura, relajación muscular progresiva,
relajación pasiva.

CEFALEA EN RACIMOS. Con una prevalencia de 0.01-0.09%. Casi exclusivamente en

varones (20-30años) 3:1 c las mujeres. Formas de presentación: período de 3 meses de
duración con dolor seguido de una temporada sin dolor hasta el comienzo de otro nuevo
racimo (90%). Cefalea presente durante todos los días (10%). Características del dolor:
Duración <4h, varias veces al día. Localización unilateral en la distribución del nervio
trigémino (Retrocular 92%, Supraocular 77%, Temporal 70%), síntomas autonómicos
acompañantes: rinorrea, lagrimeo, sd Horner, sudoración, agitación psicomotora.
Preferentemente nocturno 73%. Fisiopatología: participación de múltiples vías neuronales,
simpático, parasimpático, sistema trigémino vascular e hipotálamo. Tratamiento: evitar
factores desencadenantes (alcohol, vasodilatadores). Fármacos: abortivo (1o sumatriptan
SC, O2, 2o dehidroergotamina, zolmitriptan, sumatriptan; 3o lidocaína nasal, olanzapina;
4o ergotamina, bloqueo del nervio occipital), transicional (1o corticosteroides, 2o
naratriptán, 3o ergotamina, bloqueo de occipital mayor) y preventivo (1o verapamilo, 2o
litio, topiramato, , 3o gabapentina, melotonina. 4o mistdergida, ergotamina.

El abordaje de Cefalea, es un reto para el médico a cargo, debido a su etiología

multifactorial; sin embargo existen clasificaciones las cuales permiten abordar el cuadro
clínico y orientar en base a los antecedentes del paciente, cuadro clínico presente,
anamnesis neurológica y estudios de imagen, para integrar un diagnóstico certero que
permita un abordaje y tratamiento adecuado de la cefalea en turno. (1)

La International Headache Society (IHS), desde los años 80´s trabaja en permitir al clínico
enfrentarse de una mejor manera ante la evaluación, diagnóstico y tratamiento de
cefaleas. La última clasificación reportada por dicha sociedad antes mencionada, es del
año 2013, con la 3° Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas. (2)

La Clasificación Internacional de las cefaleas; empleada por la International Headache

Society; contempla dos grandes grupos: Cefaleas Primarias y Cefaleas Secundarias; cada
una de ellas cuenta con subtipos, los cuales presentan subformas en cada una de ellas
(Siendo hasta 5 niveles en el abordaje diagnóstico).

Es una clasificación jerárquica y el clínico seleccionara el nivel de abordaje deseado;

generándose la recomendación por parte de la: International Headache Society, en la
práctica general abordar hasta un segundo nivel sin embargo, en la práctica
especializada y centros de cefalea lo apropiado es un diagnóstico entre el cuarto y quinto
nivel (Por ejemplo: Cefalea Primaria: Migraña Sin Aura versus diagnóstico especializado:
Migraña Hemipléjica Familiar Tipo 1) (2)

Si el paciente presenta más de un diagnóstico causal de su cefalea, debería de recibir un

orden en relación a la importancia de repercusión clínica del paciente; con clasificación
en base a los criterios de cada una de los diagnósticos que presente. En necesario cumplir
con cuadros o días de frecuencia del síntoma necesarios para el diagnóstico así como
cumplir con los criterios específicos. Se recomienda llevar un diario de cefalea; lo cual
facilita al médico en el diagnóstico diferencial (2)

La frecuencia de las cefaleas primarias oscila entre los episodios cada 1-2 años hasta las
crisis diarias. La severidad de las crisis también varía. Cefalea Secundaria; se considera
aquella que debuta o presenta una estrecha relación temporal con otro trastorno
conocido por causar cefalea o cumple con los criterios de provocarla. Se considerará
secundaria al trastorno desencadenante; a pesar de cumplir con características clínicas
de una cefalea primaria. (2)

Clasificación en Temporalidad: Se considera aguda aquella cefalea con síntomas

menores a tres meses; crónica aquella con síntomas mayores a tres meses y persistente
aquella que a pesar de resolver la causa secundaria; la cefalea permanece presente. (2)
El último criterio en la clasificación propuesta por la IHS, es “Sin mejor explicación por otro
diagnóstico”; debido al abordaje diferencial por parte del clínico lo cual es habitual en la
práctica diaria.

A continuación se presenta una breve síntesis sobre los puntos relevantes a considerar en
algunas de las cefaleas primarias y secundarias:
Cefaleas primarias, dejan de ser un síntoma ya que que constituyen por sí mismas una
enfermedad y no se deben a patologías estructurales subyacentes. En esta categoría se
incluyen la migraña, la cefalea tipo tensión y la cefalea tipo cluster o en racimos (5), entre
otras.

Cefaleas secundarias, como su nombre lo indica, tienen una causa de base, pueden ser
de etilogía neurológica (en general de pronóstico más ominoso) como tumores o
malformaciones vasculares, o de causa sistémica, que involucran desde síndromes
miofasciales cervicales y lesiones dentales hasta cuadros infecciosos sistémicos o
metabólicos (tabla 1) (5,6). En base a esto es clara la importancia del enfrentamiento
inicial del paciente que consulta por cefalea para una acertada orientación diagnóstica y
una oportuna derivación, si corresponde.

CÓMO ENFRENTAR AL PACIENTE CON CEFALEA

El primer paso al evaluar a un paciente que consulta por cefalea debe ser descartar una
cefalea secundaria, ya que habitualmente requerirán un manejo agudo y específico. En el
servicio de urgencias las cefaleas primarias representan la gran parte de las consultas (50-
60%). El resto corresponde mayormente a cefaleas secundarias de causa sistémica como
cuadros febriles sistémicos infecciosos o sinusitis. Un muy bajo porcentaje corresponde a
causas neurológicas graves como por ejemplo cefaleas por hemorragia subaracnoidea
(7). En cualquier paciente con cefalea, ya sea en atención ambulatoria o en urgencias, la
anamnesis será vital para el buen diagnóstico. La historia debe incluir: - Tiempo de
evolución del dolor (agudo, subagudo o crónico) - Localización (hemicránea, holocránea,
occipital) - Carácter (pulsátil, opresivo, punzante) - Frecuencia de las crisis - Duración de
cada episodio - Intensidad (leve, moderada, severa) - Síntomas acompañantes (náuseas,
vómitos, fiebre, fotofobia) - Factores que lo agravan o que lo alivian - Uso (y abuso) de
analgésicos - Además se debe preguntar por el uso de fármacos que pueden provocar
cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de anticoagulantes. El examen físico debe ser
completo, con signos vitales, e incluir una evaluación cráneo facial para que nos permita
sospechar por ejemplo, puntos miofasciales occipito-cervicales, dolor a la palpación
sinusal o alteración de la articulación temporomandibular. El examen neurológico
completo es obviamente indispensable y debe ser hecho por cualquier médico general en
forma básica, que permita evaluar el estado mental del paciente, lenguaje, isocoria,
paresias, reflejos y signos meníngeos, por ejemplo. Sin embargo, una correcta historia
clínica sigue siendo el gold standard en todos estos casos, ya que un examen físico normal
no excluye una patología secundaria.

CUÁNDO SOSPECHAR DE CAUSAS SECUNDARIAS Existen algunas señales de alarma o

“banderas rojas” en la historia y examen físico (8) que nos ayudan a orientarnos en el
diagnóstico de cefaleas secundarias neurológicas (tabla 2), especialmente en la atención
de urgencia donde debemos optimizar el tiempo de nuestra evaluación. Existen varios
estudios que han intentado evaluar el valor predictivo de estas “banderas rojas”. Un
estudio retrospectivo de 2003 (9) mostró que las “banderas rojas” con significancia
estadística para predecir una cefalea secundaria serían la presencia de paresia, edema
de papila y compromiso de conciencia. Otro estudio (10) encontró que las señales de
alarma que podrían asociarse con mayor fuerza a la presencia de anormalidad
intracraneal en las imágenes serían cefalea con característica de cluster, hallazgos
anormales en el examen neurológico, cefalea mal definida (ej: no migraña, no tensional),
cefalea con aura, cefalea agravada por ejercicio o Valsalva y cefalea con vómitos. No se
encontró ningún elemento en la historia o examen físico útil para ayudar a descartar una
patología secundaria. Clásicamente un paciente que llega al Servicio de Urgencias con
“el peor dolor de cabeza de su vida”, un dolor de inicio súbito e intenso, también llamado
“cefalea en trueno” (tabla 3) (11), nos hace sospechar causas secundarias, siendo una
hemorragia subaracnoidea (SAH) por aneurisma roto la primera causa a descartar; por lo
tanto, es clave el manejo rápido. Un dolor de evolución subagudo, progresivo y
especialmente si se acompaña de vómitos, nos llevará a descartar causas de hipertensión
endocraneana (HTE) como tumores primarios del SNC, metástasis o abscesos cerebrales.
Pacientes con antecedentes de TEC reciente o usuarios de anticoagulación, la aparición
de cefalea debe hacernos sospechar de hematomas subdurales o extradurales,
especialmente si además hay alteraciones cognitivas asociadas. En pacientes con
diagnóstico de VIH/SIDA se deben descartar infecciones oportunistas como toxoplasmosis
que provocan efecto de masa y cefalea. En pacientes con antecedentes de alguna
neoplasia, que inicien cefalea, se debe descartar la aparición de metástasis cerebrales. En
pacientes con cefalea y fiebre sin origen evidente se debe descartar patología infecciosa
(meningitis, encefalitis) y buscar signos meníngeos

CUÁNDO SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Según la orientación de la anamnesis, ante la presencia de una o más “banderas rojas” o

alteraciones al examen físico, se debe decidir si es necesario complementar la
aproximación diagnóstica con mayores estudios y cuáles se utilizarán. Neuroimágenes.
Ante cualquier sospecha de una causa secundaria es probable que el primer examen que
se deba solicitar sea una neuroimagen (tomografía axial computada o resonancia nuclear
magnética (RNM)) ya que permiten descartar gran parte de las causas secundarias de
origen neurológico (8). La Sociedad Americana de Cefaleas publicó recientemente una
serie de recomendaciones para el mejor manejo de los pacientes con cefalea (12).
Respecto a las neuroimágenes sugieren lo siguiente: -No es necesario solicitar
neuroimágenes en pacientes con cefalea estable que cumplan claramente criterios de
migraña, es decir, pacientes sin progresión y sin cambio de carácter del dolor por larga
data. - Preferir la RNM si está disponible por sobre el TAC de cerebro, excepto en
situaciones de urgencia. El TAC debe solicitarse para descartar hemorragias, accidentes
cerebrovasculares o TEC. La RNM es actualmente más sensible para diagnosticar tumores,
malformaciones vasculares, lesiones de fosa posterior o alteraciones de flujo LCR. Punción
lumbar. Se debe solicitar ante sospecha de infecciones del SNC como meningitis o
encefalitis o sospecha de HSA (8). Siempre es recomendable solicitar un estudio de
neuroimagen previo. Exámenes de laboratorio. Son utilizados como ayuda en ciertos
casos. VHS se utiliza ante la sospecha de arteritis de la temporal; hemograma si hay
sospecha de cefalea por anemia; pruebas tiroideas para descartar hipo o hipertiroidismo;
tamiz reumatológico ante sospecha de una vasculitis; y test para VIH si se sospecha de
cefalea asociada a patologías oportunistas. La insuficiencia renal, hepática o la
hipercalcemia por ejemplo, pueden causar cefalea y pueden ser evaluadas a través de
exámenes de laboratorio (8). Electroencefalograma. Actualmente no se considera como
rutina ya que no aporta mayor especificidad en el estudio de las cefaleas. Es útil en ciertos
casos de migraña de tipo basilar, en auras atípicas o cuando existen episodios de
compromiso de conciencia asociados al dolor (8). También en casos de diagnóstico
diferencial con algunos tipos de epilepsia en niños con cefalea.

“BANDERAS ROJAS” en cefalea • Inicio súbito y severo de cefalea (“cefalea en trueno”) •

Inicio en pacientes mayores de 50 años • Cefalea de inicio reciente (menos de seis
meses) • Empeoramiento progresivo o cambio en carácter de una cefalea • Cualquier
alteración en el examen neurológico • Antecedente de neoplasia o VIH/SIDA • TEC
reciente • Cefalea y fiebre de foco no precisado • Cefalea y convulsiones • Cefalea que
despierta en la noche o se agrava con ejercicio • Cefalea y vómitos

“CEFALEA EN TRUENO” (thundeclap headache): Diagnóstico diferencial: • Hemorragia

subaracnoidea/cefalea “centinela” • Accidente cerebrovascular isquémico o
hemorrágico • Apoplejía hipofisiaria • Malformación tipo Chiari I • Disección carotidea •
Trombosis de senos venosos • Crisis hipertensiva • Quiste coloideo del tercer ventrículo •
Cefalea en trueno primaria • Cefalea primaria asociada a actividad sexual

ANAMNESIS

“Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea, dedíquele 9
minutos a la anamnesis aunque sólo le quede uno para la exploración”. “La obtención de
la historia requiere tiempo, pero tenga usted paciencia, el paciente con cefalea está
intentando ofrecerle el diagnóstico” Estas dos frases suelen encabezar la mayoría de
tratados y manuales que tratan sobre el abordaje de la cefalea e intenta hacernos
comprender que un interrogatorio correcto y bien dirigido es de capital importancia en el
diagnóstico del paciente con cefalea. En la práctica, cuando damos por terminada una
anamnesis 7 y pasamos a la exploración o pruebas complementarias sin una orientación
diagnóstica, lo más probable es que tanto la exploración física como los estudios
complementarios no nos aporten nada al estudio y el paciente salga de nuestra consulta
con un diagnostico ambiguo y en algunos casos incorrecto. Para una correcta anamnesis,
es imprescindible que el paciente se exprese libremente, de todas formas se recomienda
dirigir el interrogatorio mediante la formulación de preguntas abiertas, con el fin de no
influir en la interpretación del dolor que pueda experimentar el paciente. Todos los autores
sugieren una anamnesis estructurada que responda a una serie de preguntas básicas que
se pueden agrupar en estos 5 apartados: • Perfil temporal – Tiempo de evolución –
Frecuencia y periodicidad – Duración • Descripción del dolor –Instauración – Localización –
Calidad – Intensidad • Síntomas asociados – Generales – Neurológicos • Factores
agravantes y de alivio • Factores desencadenantes Perfil temporal: Comenzaremos por
explorar el tiempo de evolución. Nos orientará sobre su carácter primario o no. La migraña
suele comenzar en la infancia tardía o en la juventud, mientras que la cefalea tensional
aparece en el adulto. Se suele admitir que las cefaleas de instauración más tardía,
presentan una mayor probabilidad de ser secundarias, y por tanto, requieres estudios más
exhaustivos. Con qué frecuencia se presenta el dolor y en qué momentos aparece. La
cefalea tensional suele aparecer de forma predominantemente crónica, mientras que la
migraña suele ser episódica o cíclica como es el caso de la migraña menstrual, o con
períodos rítmicos fijos como es el caso de la cefalea en racimos, o de carácter progresivo
como es el caso de los tumores o la hemorragia subaracnoidea. Cuanto dura el dolor. En
el caso de la cefalea tensional, el dolor dura entre uno y varios días, pudiendo incluso
cronificarse. La migraña dura rara vez más de 48 8 horas. Los episodios intensos y más
cortos (minutos-horas) son típicos de la cefalea en racimos. En cefaleas de carácter
progresivo que duran varios días o semanas no hemos de plantear procesos expansivos
intracraneales.

Descripción del dolor: ¿Cuando empieza el dolor? ¿Cuánto tarda en alcanzar su máxima
intensidad? La instauración aguda es típica de la hemorragia subaracnoidea, sobretodo si
guarda relación con los esfuerzos, o de migraña si es precedida de alteraciones visuales.
La cefalea tensional suele tener un curso de instauración más insidioso. ¿Dónde le duele?
¿Dónde empieza el dolor y qué trayecto sigue? ¿Aparece siempre en el mismo sitio? La
localización de la cefalea tensional suele ser difusa y casi siempre bilateral, mientras que la
migraña suele ser únicamente unilateral. La cefalea en racimos es estrictamente unilateral.
Ante cefaleas muy localizadas, hemos de plantearnos causas orgánicas, como sinusitis,
glaucoma, procesos dentarios, etc. La calidad del dolor es aspecto es el más difícil de
valorar, ya que su interpretación varía según las características personales de cada
paciente. En la cefalea tensional se suele describir como opresivo o punzante. En las
cefaleas vasculares migrañosas o no, el dolor se suele describir como pulsátil, mientras que
en la cefalea en racimos el dolor suele ser profundo e intenso. Con la intensidad ocurre
otro tanto, en general la cefalea tensional se suele describir como soportable por el
paciente, no llegando a interrumpir el sueño. Las crisis de migraña y la cefalea en racimos
suelen ser más intensas e incapacitantes. La aparición de una cefalea aguda de gran
intensidad sin antecedentes previos, obliga a descartar una hemorragia cerebral o una
infección meníngea. Lo mismo ocurre con el aumento progresivo de intensidad, que
obliga a descartar un tumor cerebral o un hematoma subdural. Síntomas asociados En la
cefalea tensional suelen ser escasos. En cambio pueden ser frecuentes alteraciones
somáticas relacionadas con ansiedad o depresión (cansancio, insomnio, despertar precoz,
etc.). La migraña, puede ir precedida de síntomas de aura, también de nauseas, vómitos,
fotofobia, etc. La cefalea en racimos, de rinorrea unilateral o lagrimeo. Factores
agravantes y de alivio ¿Qué factores alivian o desencadenan el dolor? El ritmo de sueño,
alimentos, la menstruación, maniobras de Valsalva, etc. Factores desencadenantes Se
conocen múltiples factores que pueden desencadenar cefalea, como alimentos (cacao,
quesos, vainilla,...), alcohol, tabaco, falta de sueño, menstruación, estrés, anticonceptivos
orales, etc. En la cefalea tensional los desencadenantes suelen ser el estrés y los conflictos
emocionales, en la migraña; la menstruación, 9 cambios climáticos, ciertos alimentos y
contraceptivos orales. Cuando se desencadenan por esfuerzo físico de forma brusca, hay
que descartar una hemorragia subaracnoidea. La tusígena y la que se agrava con
maniobras de Valsalva, obligan a descartar hipertensión endocraneal.

EXPLORACION FÍSICA

La exploración física tanto sistémica como fundamentalmente neurológica servirá en la

gran mayoría de los casos para confirmar el diagnóstico. La exploración general, se ha de
centrar en las constantes vitales y en localizaciones de estructuras propias del macizo
cráneo-facial. Daremos especial importancia a los pulsos temporales, percusión de los
senos paranasales y exploración de la articulación temporo-mandibular.12 La exploración
neurológica no requiere habilidades especiales, es más bien al igual que la anamnesis una
cuestión de hábito. Es muy poco probable que un paciente con una exploración
neurológica normal presente una alteración orgánica, al contrario ocurre con las técnicas
de neuroimagen, ya que una exploración normal no excluye causa orgánica como puede
ocurrir en el caso de trombosis venosa cerebral, hipertensión endocraneal idiopática o
meningitis tuberculosa. En la exploración neurológica no debe faltar: • Estado mental: nivel
de conciencia, capacidad de atención, alteraciones del lenguaje, conductuales. • Signos
meníngeos: en cefalea de inicio reciente o asociadas a fiebre o alteración del estado
mental. • Fondo de ojo: siempre entre cualquier consulta • Marcha. • Maniobra de
Romberg: indica lesión vestibular o de los cordones posteriores de la medula. En patología
cerebelosa el paciente tiene ya dificultad en mantener el equilibrio con los ojos abiertos.
Cu ando se tiene el hábito, la realización de una exploración neurológica básica no suele
ocupar más de 5 minutos. 4.1.3.-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la cefalea la
mejor prueba complementaria es una segunda anamnesis. La anamnesis y la exploración
física permitirán el diagnóstico correcto de la mayoría de los pacientes que consultan por
cefalea, no siendo necesarios estudios o exploraciones complementarias para el
diagnostico de entidades tales como migraña o cefalea de tensión.13 Se practicara una
analítica sanguínea con velocidad de sedimentación globular y hemograma únicamente
ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vasculitis. Las radiografías simples de
columna cervical solo estarán indicadas ante la sospecha de anomalías significativas a
este nivel como fracturas, tumores óseos, espondilitis o alteraciones de la charnela
occipital. La presencia de artrosis por si misma no justifica el detener el estudio etiológico.
La radiología simple de cráneo solamente nos puede ser útil en la sospecha de mieloma
múltiple, como metástasis óseas o enfermedad de Paget. El EEG no tiene prácticamente
ninguna indicación vigente en los casos de cefalea. INDICACIONES DE TÉCNICAS DE
NEUROIMAGEN: Aproximadamente 1 de cada 10.000 pacientes con cefalea crónica y
exploración neurológica normal presenta un tumor cerebral en el TAC. Si la cefalea
cumple criterios de migraña es menos probable encontrar un tumor o una malformación
arteriovenosa que si se trata de una cefalea no clasificable. Los pacientes con
alteraciones en el TAC generalmente refieren al menos uno de los siguientes signos de
alarma: • Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante en la frecuencia. •
Unilateralidad estricta. • Síntomas neurológicos focales durante la cefalea en vez de
precediéndola. • Cefalea crónica diaria de inicio reciente. • Cefalea intensa de inicio
agudo-subagudo. • Cefalea de inicio brusco. 11 • Aura menor de cinco minutos o más de
sesenta minutos. La sociedad española de neurología ha establecido las indicaciones de
TAC y RMN en los casos de cefalea:4 Cefalea no migrañosa-Indicaciones de TAC •
Cefalea intensa de inicio agudo. • Evolución subaguda con empeoramiento progresivo. •
Síntomas, signos de focalidad neurológica. • Cefalea asociada a papiledema o rigidez de
nuca. • Cefalea asociada a fiebre, nausea o vómitos no explicables por enfermedad
sistémica. • Mala respuesta al tratamiento. • Cefaleas no clasificables por historia clínica. •
Pacientes que dudan del diagnostico y/o del tratamiento ofrecido. Cefalea no migrañosa-
Indicaciones de RMM • Hidrocefalia en la TAC. • Sospecha de lesiones de fosa posterior,
silla turca o seno cavernoso. • Cefalea tusígena. • Hipertensión endocraneal con TAC
normal. • Cefalea por hipotensión licuoral. • Sospecha de infarto migrañoso. Cefalea
migrañosa-Indicaciones de Neuroimagen: • Primer episodio de migraña con aura. •
Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad. • Crisis de migraña con aura con
manifestaciones focales no cambiantes en lateralidad ni en expresividad clínica. •
Migraña con aura prolongada. • Migraña asociada a sincope. • Ansiedad o
Hipocondriasis del paciente.