Kepada Yth.

Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)

FK UNSYIAH-RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperolah persetujuan etik
(ethical approval) pada usulan penelitian kami:

Nama Peneliti Utama

(Gelar)
NIM / NIP
Alamat email
No.Hp
Asal
Institusi/Lembaga
Keperluan Penelitian Skripsi / Tesis / Penelitian mandiri / Penelitian yang didanai*
Judul Penelitian
Title (Judul dalam
bahasa Inggris)
Desain Penelitian
Tempat Penelitian
Subjek Penelitian
Pembimbing/Promotor
/Anggota peneliti

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

………………, ………………………
Pemohon,

Tanpa TTD/tanpa Scan

…(Nama Lengkap)………………..