Asma

Jaclyn Quirt , 1 Kyla J. Hildebrand , 2 Jorge Mazza , 3 Francisco Noya , 4 e Harold Kim 1, 3

Abstrato
A asma é o distúrbio respiratório mais comum no Canadá. Apesar da melhora
significativa no diagnóstico e manejo desse transtorno, a maioria dos canadenses com
asma permanece pouco controlada. Na maioria dos pacientes, no entanto, o controle
pode ser alcançado através do uso de medidas de prevenção e intervenções
farmacológicas apropriadas. Os corticosteróides inalados (ICS) representam o padrão
de atendimento para a maioria dos pacientes. Combinação ICS / beta de ação
prolongada 2Os inaladores -agonistas são preferidos para a maioria dos adultos que
não conseguem controlar com a terapia ICS. Terapias biológicas visando
imunoglobulina E ou interleucina-5 são adições recentes ao arsenal de tratamento da
asma e podem ser úteis em casos selecionados de difícil controle da asma. A
imunoterapia específica para alérgenos representa uma terapia potencialmente
modificadora da doença para muitos pacientes com asma, mas deve ser prescrita
apenas por médicos com treinamento apropriado em alergia. Além das medidas de
prevenção e farmacoterapia, os componentes essenciais do manejo da asma incluem:
monitoramento regular do controle da asma usando medidas de teste objetivas, como
a espirometria, sempre que possível; criação de planos de ação para asma
escritos; avaliar barreiras ao tratamento e adesão à terapia; e revisando a técnica do
dispositivo inalador.

Fundo
A asma continua sendo a doença respiratória crônica mais comum no Canadá,
afetando aproximadamente 10% da população. É também a doença crônica mais
comum da infância. Embora se acredite que a asma seja um distúrbio localizado nos
pulmões, evidências atuais indicam que ela pode representar um componente da
doença sistêmica das vias aéreas envolvendo todo o trato respiratório, e isso é
corroborado pelo fato de que a asma freqüentemente coexiste com outros distúrbios
atópicos, particularmente rinite alérgica.
Apesar das melhorias significativas no diagnóstico e manejo da asma na última década,
bem como a disponibilidade de diretrizes nacionais e internacionais de prática clínica
abrangentes e amplamente aceitas para a doença, o controle da asma no Canadá
continua abaixo do ideal. Os resultados do estudo Reality of Asthma Control no Canadá
sugerem que mais de 50% dos canadenses com asma têm doença não controlada. O
controle inadequado da asma contribui para a morbidade desnecessária, limitações às
atividades diárias e prejuízos na qualidade de vida geral.
Este artigo fornece uma visão geral das recomendações de diretrizes diagnósticas e
terapêuticas da Global Initiative for Asthma (GINA) e da Canadian Thoracic Society,
bem como uma revisão da literatura atual relacionada à fisiopatologia, diagnóstico e
tratamento adequado da asma.
Definição
A asma é definida como uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. A inflamação
crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas (uma resposta exagerada
de estreitamento das vias aéreas a gatilhos específicos como vírus, alérgenos e
exercícios) que leva a episódios recorrentes de sibilância, falta de ar, aperto no peito e
/ ou tosse que podem variar com o tempo e a intensidade . Os episódios de sintomas
geralmente estão associados à obstrução generalizada, mas variável, do fluxo de ar
dentro dos pulmões, que é geralmente reversível espontaneamente ou com
tratamento adequado da asma, como um broncodilatador de ação rápida.

Epidemiologia
O Canadian Community Health Survey 2003 descobriu que 8,4% da população
canadense ≥ 12 anos de idade tinham sido diagnosticados com asma, com a
prevalência sendo mais alta entre os adolescentes (> 12%). Entre 1998 e 2001, cerca
de 80.000 canadenses foram hospitalizados por asma, e as taxas de hospitalização
foram mais altas entre crianças e idosos. No entanto, a pesquisa também descobriu
que a mortalidade por asma caiu acentuadamente desde 1985. Em 2001, um total de
299 mortes foram atribuídas à asma. Sete dessas mortes ocorreram em pessoas com
menos de 19 anos de idade, enquanto a maioria (62%) ocorreu em pessoas com mais
de 70 anos de idade.
Evidências epidemiológicas mais recentes sugerem que a prevalência de asma no
Canadá está aumentando, particularmente na população jovem. Um estudo de coorte
de base populacional realizado em Ontário descobriu que a prevalência de asma
padronizada por idade e sexo aumentou de 8,5% em 1996 para 13,3% em 2005, um
aumento relativo de 55%. O aumento da prevalência padronizado por idade foi maior
em adolescentes e adultos jovens em comparação com outros grupos etários, e o
aumento da prevalência padronizado por gênero foi maior em homens em
comparação com mulheres. Em comparação com as mulheres, os homens
experimentaram aumentos mais elevados na prevalência na adolescência e na idade
adulta jovem e aumentos mais baixos aos 70 anos ou mais.
Outro estudo recente de mais de 2800 crianças em idade escolar em Toronto que
avaliaram os relatos de asma dos pais por questionário descobriu que a prevalência de
asma é de aproximadamente 16% nesta população jovem. Os resultados desses
estudos sugerem que estratégias eficazes de saúde pública e clínica são necessárias
para prevenir e controlar a asma na população canadense.

Fisiopatologia e etiologia
A asma está associada a respostas imunes do tipo 2 (Th2) de células T auxiliares, que
são típicas de outras condições atópicas. Os gatilhos da asma podem incluir estímulos
alérgicos (por exemplo, ácaros da poeira doméstica, resíduos de baratas, pêlos de
animais, mofo e pólen) e não alérgicos (por exemplo, infecções virais, exposição à
fumaça de cigarro, ar frio, exercício), que produzem uma cascata de eventos que
levam à inflamação crônica das vias aéreas. Níveis elevados de células Th2 nas vias
aéreas liberam citocinas específicas, incluindo interleucina (IL) -4, IL-5, IL-9 e IL-13, e
promovem inflamação eosinofílica e produção de imunoglobulina E (IgE). A produção
de IgE, por sua vez, desencadeia a liberação de mediadores inflamatórios, como
histamina e leucotrienos cisteínicos, que causam broncoespasmo (contração do
músculo liso das vias aéreas), edema e aumento da secreção mucosa.
Os mediadores e citocinas liberados durante a fase inicial de uma resposta imune a um
estímulo estimulante propagam ainda mais a resposta inflamatória (resposta asmática
de fase tardia) que leva à inflamação progressiva das vias aéreas e hiperreatividade
brônquica. Com o tempo, o remodelamento das vias aéreas que ocorre com
freqüentes exacerbações da asma leva a um maior declínio da função pulmonar e
obstrução mais grave das vias aéreas. Isso destaca a importância da avaliação
frequente do controle da asma e da prevenção de exacerbações.
Evidências sugerem que pode haver uma predisposição genética para o
desenvolvimento da asma. Diversas regiões cromossômicas associadas à
suscetibilidade à asma têm sido identificadas, como as relacionadas à produção de
anticorpos IgE, à expressão da hiperresponsividade das vias aéreas e à produção de
mediadores inflamatórios. No entanto, mais estudos são necessários para determinar
genes específicos envolvidos na asma, bem como as interações gene-ambiente que
podem levar à expressão da doença.

Fenótipos da asma
Embora a asma tenha sido considerada uma doença única, estudos recentes têm se
concentrado cada vez mais em sua heterogeneidade. A caracterização dessa
heterogeneidade levou ao conceito de que a asma consiste em vários “fenótipos” ou
agrupamentos consistentes de características. Usando uma análise hierárquica de
grupos de indivíduos do Programa de Pesquisa em Asma Severa (SARP), Moore e
colaboradores identificaram cinco fenótipos clínicos distintos de asma que diferem na
função pulmonar, idade de início e duração da asma, atopia e sexo.
Em crianças com asma, três fenótipos de sibilos foram identificados: (1) sibilância
precoce transitória; (2) sibilância não atópica; e (3) sibilância mediada por IgE
(atópica). O fenótipo de sibilância transitória está associado a sintomas limitados aos
primeiros 3 a 5 anos de vida; não está associado a história familiar de asma ou
sensibilização alérgica. Os fatores de risco para este fenótipo incluem diminuição da
função pulmonar diagnosticada antes de qualquer doença respiratória, tabagismo
materno durante a gravidez e exposição a outros irmãos ou crianças em creches. O
fenótipo de sibilância não atópica representa um grupo de crianças que experimentam
episódios de sibilância até a adolescência que não estão associadas à atopia ou à
sensibilização alérgica. Em vez disso, a sibilância está associada a uma infecção
respiratória viral [particularmente com o vírus sincicial respiratório (VSR)] ocorrida nos
primeiros 3 anos de vida. Crianças com este fenótipo tendem a ter asma mais leve que
o fenótipo atópico.
A classificação da asma de acordo com os fenótipos fornece uma base para uma
melhor compreensão da causalidade da doença e o desenvolvimento de abordagens
mais direcionadas e personalizadas para o manejo que podem levar a um melhor
controle da asma. Pesquisas sobre a classificação dos fenótipos da asma e o
tratamento adequado desses fenótipos estão em andamento.
Uma extensa revisão de literatura realizada como parte do desenvolvimento do estudo
canadense de desenvolvimento longitudinal de bebês saudáveis (CHILD) (um estudo
observacional nacional multicêntrico em andamento) examinou os fatores de risco
para o desenvolvimento de alergia e asma na primeira infância. Os fatores de risco pré-
natais associados ao desenvolvimento precoce da asma incluem: tabagismo materno,
uso de antibióticos e parto por cesariana. Com relação à dieta e nutrição pré-natal,
uma maior ingestão de peixe ou óleo de peixe durante a gestação e níveis mais
elevados de vitamina E e zinco pré-natal têm sido associados a um menor risco de
desenvolvimento de sibilos em crianças pequenas. Mais tarde na infância, os fatores
de risco para o desenvolvimento da asma incluem: sensibilização alérgica
(principalmente ácaros, gatos e baratas), exposição ao fumo do tabaco, amamentação
(que pode inicialmente proteger e depois aumentar o risco de sensibilização),
diminuição da função pulmonar na asma. infância, uso de antibióticos e infecções, e
gênero. Os resultados futuros da CHILD podem ajudar a elucidar os fatores de risco
para o desenvolvimento da asma.

Diagnóstico
O diagnóstico de asma envolve uma história médica completa, exame físico e
avaliações objetivas da função pulmonar em crianças com idade igual ou superior a 6
anos (espirometria preferida antes e depois do broncodilatador) para documentar a
limitação variável do fluxo expiratório e confirmar o diagnóstico (Tabela 1 ). O teste de
broncoprovocação para broncoprovocação e a avaliação de marcadores de inflamação
das vias aéreas também podem ser úteis para o diagnóstico da doença,
particularmente quando medições objetivas da função pulmonar são normais, apesar
da presença de sintomas de asma.

Tabela 1
Diagnóstico de asma baseado na história médica, exame físico e medidas objetivas

Histórico médico

• Avaliar os sintomas clássicos da asma:

- Chiado
- Falta de ar
- Aperto no peito
- Tosse (com ou sem expectoração)
• Avaliar os sintomas sugestivos de asma:
- Recorrente / episódico
- Ocorrer / piorar à noite ou de manhã cedo
 - Ocorrência / piorar com a exposição a alérgenos (por exemplo, pêlos de animais,
pólen, ácaros) ou irritantes (por exemplo, exercício, ar frio, fumaça de tabaco,
infecções)
- Responder à terapia apropriada para asma
• Avaliar a história familiar ou pessoal de doença atópica rinite)

Exame físico
• Examine por chiado na ausculta
• Examine o trato respiratório superior e a pele em busca de sinais de outras
condições atópicas

Medidas objetivas para confirmar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório

(espirometria preferida)
• Limitação documentada do fluxo aéreo:
▪ Critérios diagnósticos: pelo menos uma vez durante o processo de diagnóstico
quando o VEF 1 é baixo, confirme que VEF 1 / CVF está reduzido (normalmente> 0,75-
0,80 em adultos, > 0,90 em crianças)

• Documentada variabilidade excessiva na função pulmonar usando um ou mais dos

testes abaixo (quanto maiores as variações, ou quanto mais variação excessiva é
vista, mais confiante o diagnóstico):

Critério de diagnóstico

▪ Teste de reversibilidade do → Adultos aumentar em FEV um de> 12% e>

broncodilatador positivo (BD) (mais 200 mL a partir da linha de base, após 10-15
provável que seja positivo se a DB for min 200-400 ug de salbutamol ou
retirada antes do teste: SABA ≥ 4 h, equivalente (maior confiança se aumento é>
LABA ≥ 15 h) 15% e> 400 mL)
→ Crianças aumento no FEV 1 de > 12% do
previsto

▪ variabilidade excessiva em PFE → Variabilidade média diária do PFE diurno

duas vezes por dia durante 2 em adultos > 10% b
semanas → Variabilidade média diária do PFE
em crianças > 13%b

▪ Aumento significativo da função → Os adultos aumentam o VEF 1 em> 12% e>

pulmonar após 4 semanas de 200 mL (ou PEF c em> 20%) desde o início
tratamento anti-inflamatório após 4 semanas de tratamento, fora das
infecções respiratórias

▪ Teste de desafio de exercício → Os adultos caem no VEF 1 de> 10% e> 200
positivo mL da linha de base
→ Crianças caem no VEF 1 de> 12% do
previsto, ou PEF> 15%

▪ Teste de broncoprovocação → Queda no VEF 1 da linha basal de ≥ 20%

positiva (geralmente realizado com doses-padrão de metacolina ou
apenas em adultos) histamina, ou ≥ 15% com hiperventilação
padronizada, solução salina hipertônica ou
desafio com manitol

▪ variação excessiva da função → Variação de adultos no VEF 1 de> 12% e>

pulmonar entre as visitas (menos 200 mL entre as visitas, fora das infecções
fiáveis) respiratórias
→ Variação infantil no VEF 1 > 12% ou> 15%
 no PFE centre as visitas (pode incluir
infecções respiratórias)

Teste de alergia
• Realize testes cutâneos para avaliar o estado alérgico e identificar possíveis
gatilhos

CVF capacidade vital forçada, FEV um volume expiratório forçado no 1 s, PFE pico do fluxo expiratório
(mais elevada das três leituras), BD broncodilatador (SABA-actuação curta ou de acção rápida
LABA), LABA long-acting beta 2 -agonistas, SABA curto beta actuando 2 -agonista
a Estes testes podem ser repetidos durante os sintomas ou no início da manhã

variabilidade diurna diária do PFE é calculada a partir do PFE duas vezes ao dia, como ([maior dia
bA

menos o dia mais baixo] / média do dia mais alto e mais baixo), e com média de 1 semana
cPara PEF, use o mesmo medidor todas as vezes, pois o PEF pode variar em até 20% entre diferentes
medidores. A reversibilidade da DB pode ser perdida durante exacerbações graves ou infecções
virais. Se a reversibilidade do broncodilatador não estiver presente na apresentação inicial, o próximo
passo depende da disponibilidade de outros testes e da urgência da necessidade de tratamento. Em
uma situação de urgência clínica, o tratamento da asma pode ser iniciado e os testes diagnósticos
organizados dentro das próximas semanas, mas outras condições que podem imitar a asma devem ser
consideradas, e o diagnóstico de asma confirmado o mais rápido possível.

A importância de rotular a asma adequadamente em crianças e pré-escolares não

pode ser subestimada, pois a sibilância recorrente pré-escolar tem sido associada a
uma morbidade significativa que pode afetar a saúde a longo prazo. De acordo com
uma posição recente da Canadian Pediatric Society e da Canadian Thoracic Society, a
asma pode ser apropriadamente diagnosticada como tal em crianças de 1 a 5 anos de
idade, e termos que denotem uma fisiopatologia sugestiva (por exemplo,
broncoespasmo ou reação reativa). doença das vias aéreas ') ou diagnósticos vagos
(por exemplo,' bronquite com chiado 'ou' chiado feliz ') devem ser abandonados nos
registros médicos.

Histórico médico
Questões importantes a serem feitas ao se obter o histórico médico de pacientes com
suspeita de asma estão resumidas na Tabela 2 . O diagnóstico de asma deve ser
suspeitado em pacientes com tosse recorrente, sibilos, aperto no peito e / ou falta de
ar. Sintomas que são variáveis, ocorrem por exposição a fatores desencadeantes como
alérgenos ou irritantes, que freqüentemente pioram à noite e que respondem à
terapia apropriada para asma são fortemente sugestivos de asma. Causas alternativas
de sintomas suspeitos de asma devem ser excluídas.

Tabela 2
Questões-chave a serem feitas ao se obter o histórico médico de pacientes com
suspeita de asma
• sintomas de asma (tosse, chiado, aumento do trabalho de respiração)?

• Idade de início dos sintomas?

• Tempo dos sintomas (dia vs. noite)?

• Existe um componente sazonal para o agravamento dos sintomas?

• Possíveis gatilhos (infecções virais, exposições de animais, pólen, fumaça de

cigarro, emoção)?

• Gravidade dos sintomas (geralmente refletida por consultas médicas não

programadas em uma clínica ou sala de emergência, internações hospitalares e
necessidade de tratamento com corticosteroides orais de resgate)?

• Investigações anteriores, incluindo radiografia de tórax, espirometria, testes de

alergia e teste de cloreto de suor?

• Outras co-morbidades (por exemplo, alergia alimentar, alergia a veneno)?

• tratamentos atuais e passados? Duração do uso? Razões para a descontinuação?

• Barreiras ao tratamento (custo da medicação, proximidade com os prestadores de

cuidados de saúde)?
• Exposição ao fumo de tabaco de segunda e terceira mão (ou seja, o cheiro
persistente de fumaça de cigarro em roupas ou veículos)?

• Presença de animais domésticos?

• Impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente / família (perda de tempo

de atividades, escola ou trabalho devido a sintomas de asma)?

Uma história familiar positiva de asma ou outras doenças atópicas e / ou uma história
pessoal de distúrbios atópicos, particularmente rinite alérgica, também pode ser útil
na identificação de pacientes com asma. Durante a história, também é importante
investigar possíveis fatores desencadeantes dos sintomas da asma, como baratas,
pêlos de animais, fungos, pólens, exercícios e exposição à fumaça de cigarro ou ao ar
frio. Quando possível, testes objetivos para esses gatilhos devem ser realizados. A
exposição a agentes encontrados no ambiente de trabalho também pode causar
asma. Se houver suspeita de asma relacionada ao trabalho, detalhes da exposição ao
trabalho e melhorias nos sintomas da asma durante as férias devem ser
explorados. Também é importante avaliar as comorbidades que podem agravar os
sintomas da asma, como rinite alérgica, sinusite.
O diagnóstico de asma em crianças é muitas vezes mais difícil, uma vez que sibilos
episódicos e tosse são comumente associados a infecções virais, e as crianças podem
ser assintomáticas com exames físicos normais entre exacerbações. Além disso, a
espirometria muitas vezes não é confiável em pacientes com menos de 6 anos de
idade, embora possa ser realizada em algumas crianças a partir dos 5 anos de
idade. Um método útil para confirmar o diagnóstico em crianças pequenas é uma
tentativa de tratamento (8–12 semanas de um SCI diário e um broncodilatador de
curta duração, conforme necessário para medicação de resgate). Melhora clínica
acentuada durante o período de tratamento, refletida pela redução dos sintomas
diurnos ou noturnos da asma, redução do uso de medicação broncodilatadora de
resgate, ausência de visitas agudas. Em uma criança pequena que apresenta sintomas
de tosse, chiado ou dificuldade respiratória, um exame físico antes e após a
administração de um broncodilatador é de extremo valor e pode ser usado como uma
ferramenta de diagnóstico. Se os sintomas respiratórios desaparecerem dentro de 10 a
15 minutos da administração de broncodilatador, um diagnóstico de asma pode ser
estabelecido por um médico ou outro profissional de saúde.
O índice preditivo de asma modificado (mAPI) é uma ferramenta útil para identificar
crianças pequenas com sibilos recorrentes que podem estar em alto risco de
desenvolver asma. Um mAPI positivo nos anos pré-escolares foi considerado
altamente preditivo de futuras asma em idade escolar.
Tabela 3
Índice preditivo de asma modificado

≥4 episódios de sibilância em um ano

Pelo menos 1 critério principal: OU pelo menos 2 critérios menores:

• Asma diagnosticada por médico parental • Chiado sem relação com resfriados

• Dermatite atópica diagnosticada pelo • Eosinófilos ≥ 4% em circulação

médico

• Sensibilização alérgica a pelo menos 1 • Sensibilização alérgica a leite, ovo ou

aeroalérgeno amendoim

Exame físico
Dada a variabilidade dos sintomas da asma, o exame físico de pacientes com suspeita
de asma muitas vezes pode não ser digno de nota. Os achados físicos só podem ser
evidentes se o paciente for sintomático. Portanto, a ausência de achados físicos não
exclui o diagnóstico de asma. Os achados físicos anormais mais comuns são uma fase
expiratória prolongada e chiado na ausculta, que confirmam a presença de limitação
do fluxo aéreo. A auscultação do tórax antes e depois do tratamento com
broncodilatador também pode ser informativa, com melhora dos sons respiratórios,
uma vez que as pequenas vias aéreas sofrem broncodilatação.
Entre as crianças com asma, a tosse persistente também é um achado positivo no
exame físico, já que nem todas as crianças com sibilância asmática. Os médicos
também devem examinar o trato respiratório superior (nariz, faringe) e a pele em
busca de sinais de condições atópicas concomitantes, como rinite alérgica, dermatite e
pólipos nasais (também observados na fibrose cística).
Em pacientes pediátricos, uma rubrica de pontuação chamada Medida de Avaliação
Respiratória Pediátrica (PRAM) foi desenvolvida para avaliar a gravidade da asma
aguda do paciente usando uma combinação de contração do músculo escaleno,
retrações supraesternais, sibilância, entrada de ar e saturação de oxigênio (ver
Tabela 4 ). Essa ferramenta foi validada em crianças de 0 a 17 anos de idade e é mais
comumente usada em ambientes de cuidados agudos, como serviços de emergência,
unidades de terapia intensiva pediátrica e unidades de internação.

Tabela 4
Tabela de pontuação do PRAM

Critério Descrição Ponto

Saturação ≥ 95 0
de O 2 (%)

92–94 1

<92 2

Retração Ausente 0
supraesternal

Presente 2

Músculo escaleno Ausente 0

contração Presente 2

Entrada de ar a Normal 0
Critério Descrição Ponto

↓ na base 1

↓ no ápice e na base 2

Mínimo ou ausente 3

pieira b Ausente 0

Expiratório apenas 1

Inspiratório (± expiratório) 2

Audível sem estetoscópio ou peito silencioso 3

(mínimo ou sem entrada de ar)

Pontuação PRAM: (max. 12)

Ponto 0-3 4–7 8–12

Gravidade Suave Moderado Grave

A ferramenta on-line está disponível em https://www.mdcalc.com/pediatric-

respiratory-assessment-measure-pram-asthma-exacerbation-severity
PRAM Avaliação Respiratória Pediátrica Medida, RUL lobo superior direito, RML lobo
médio direito, RLL lobo inferior direito, LUL lobo superior esquerdo, LLL lobo inferior
esquerdo, O 2 oxigênio
aEm caso de assimetria, o campo pulmonar mais afetado (ápice-base) (direito ou
esquerdo, anterior ou posterior) determinará a classificação do critério
b Em caso de assimetria, as duas zonas de auscultação mais gravemente afectadas,
independentemente da sua localização (RUL, RML, RLL, LUL, LLL), determinarão a
classificação do critério.

Medidas objetivas para confirmar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório

Em um paciente com sintomas respiratórios típicos, a obtenção de evidência objetiva
de variabilidade excessiva na limitação do fluxo aéreo expiratório é essencial para
confirmar o diagnóstico de asma (ver Tabela 1 ). Quanto maiores as variações na
função pulmonar, ou quanto mais tempo a variação excessiva é vista, maior a
probabilidade de o diagnóstico ser asma. A espirometria é a medida objetiva preferida
para avaliar a limitação do fluxo aéreo e a variabilidade excessiva da função
pulmonar. É recomendado para todos os pacientes com mais de 6 anos de idade que
possam ser submetidos a testes de função pulmonar.
A espirometria mede parâmetros de fluxo de ar, como a capacidade vital forçada (CVF,
o volume máximo de ar que pode ser exalado) e o volume expiratório forçado em 1 s
(VEF 1 ). Os volumes pulmonares não são medidos com a espirometria e, em vez disso,
exigem testes completos da função pulmonar. A relação entre VEF 1 e CVF fornece uma
medida da obstrução ao fluxo aéreo. Na população geral, a relação VEF 1 / CVF é
geralmente maior que 0,75 a 0,80 em adultos e 0,90 em crianças. Quaisquer valores
menores do que estes sugerem limitação do fluxo aéreo e suportam o diagnóstico de
asma. Devido à variabilidade dos sintomas da asma, os pacientes não exibirão
obstrução reversível das vias aéreas em todas as consultas e um resultado negativo da
espirometria não exclui o diagnóstico de asma. Isto é particularmente verdadeiro para
as crianças que apresentam sintomas predominantemente com infecções virais, ou
que são bem controlados em medicamentos para a asma. Portanto, para aumentar a
sensibilidade, a espirometria deve ser repetida, particularmente quando os pacientes
são sintomáticos.
Uma vez que a obstrução do fluxo aéreo tenha sido confirmada, a obtenção de
evidências de variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória é um
componente essencial do diagnóstico de asma. Em geral, um aumento de VEF 1 de>
12% e, em adultos, uma mudança de> 200 mL da linha de base após a administração
de um broncodilatador de ação rápida é aceito como sendo consistente com a
asma. Outros critérios para demonstrar a variabilidade excessiva na função pulmonar
expiratória estão listados na Tabela 1 .
A espirometria deve ser realizada de acordo com protocolos padronizados (como os
propostos pela American Thoracic Society) por pessoal treinado. É comumente
realizado em laboratórios de função pulmonar, mas também pode ser realizado em
ambiente ambulatorial. Durante a espirometria, o paciente é instruído a respirar o
mais profundamente possível e, em seguida, a expirar com força e rapidez o mais
completamente possível no bocal do espirômetro por um total de 6 s. A calibração do
espirômetro deve ser realizada diariamente.
A monitorização do fluxo expiratório máximo (PFE) é uma alternativa aceitável quando
a espirometria não está disponível , e também pode ser útil para diagnosticar a asma
ocupacional e / ou monitorar a resposta aos tratamentos da asma. No entanto, o PFE
não é recomendado para diagnosticar asma em crianças. O PFE é geralmente medido
pela manhã e à noite. Uma variação diurna no PFE de mais de 20% ou uma melhora de
pelo menos 60 L / min ou pelo menos 20% após a inalação de um broncodilatador de
ação rápida sugere asma. Embora seja mais simples de executar que a espirometria, o
PFE é mais dependente do esforço e muito menos confiável. Portanto, como
mencionado anteriormente, a espirometria é o método preferido para documentar a
limitação variável do fluxo aéreo expiratório e confirmar o diagnóstico de asma.
A importância de medidas objetivas para confirmar o diagnóstico de asma não pode
ser subestimada. Os resultados de um estudo multicêntrico recente que incluiu 613
adultos com asma diagnosticada por médico em todo o Canadá descobriram que o
diagnóstico de asma atual foi descartado em 33% dos pacientes; esses sujeitos não
estavam usando medicações para asma diárias ou tinham sido desmamados. Em
comparação com indivíduos cujo diagnóstico atual de asma foi confirmado, aqueles
nos quais o diagnóstico foi descartado tiveram menor probabilidade de terem sido
submetidos a testes de limitação do fluxo aéreo na comunidade no momento do
diagnóstico inicial. Esses achados sugerem que a reavaliação de um diagnóstico de
asma pode ser justificada.

Testes de hiperreatividade brônquica

Quando a espirometria é normal, mas os sintomas e a história clínica são sugestivos de
asma, a medição da responsividade das vias aéreas usando desafios diretos das vias
aéreas a estímulos broncoconstritores inalados (por exemplo, metacolina ou
histamina) ou indiretos (por exemplo, com manitol ou exercício) pode ajudar a
confirmar diagnóstico de asma.
Os testes de hiperreatividade brônquica devem ser conduzidos de acordo com
protocolos padronizados em um laboratório de função pulmonar ou outra instalação
equipada para controlar o broncoespasmo agudo. O teste de broncopovocação
envolve o paciente inalando doses crescentes ou concentrações de um estímulo inerte
até que um dado nível de broncoconstrição seja alcançado, tipicamente uma queda de
20% no VEF 1 . Um broncodilatador de ação rápida inalado é então fornecido para
reverter a obstrução. Os resultados dos testes são geralmente expressos como a dose
provocativa (PD) ou concentração provocativa (PC) do agente provocador que faz com
que o VEF 1 caia em 20% (o PD 20 ou PC 20 , respectivamente). Para a metacolina, a
maioria dos laboratórios de função pulmonar usa um PC 20valor inferior a 4-8 mg / mL
como limiar para um resultado positivo indicativo de hiperreatividade das vias aéreas,
apoiando o diagnóstico de asma. No entanto, testes de desafio positivo não são
específicos para a asma e podem ocorrer com outras condições, como rinite alérgica e
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Portanto, testes de hiper-reatividade
brônquica podem ser mais úteis para afastar a asma entre indivíduos sintomáticos. Um
resultado de teste negativo em um paciente sintomático que não recebe terapia anti-
inflamatória é altamente sensível.
A fim de avaliar adequadamente a função pulmonar, os pacientes que receberam uma
combinação de um SCI e um LABA devem descontinuar esses medicamentos de longa
duração 24 h antes dos testes de hiper-reatividade das vias aéreas ou testes com
espirometria. Testes de hiper-reatividade brônquica são contraindicados em pacientes
com valores de VEF 1 menores que 60-70% do valor previsto normal (já que
broncoprovocação pode causar broncoespasmo significativo), em pacientes com
hipertensão não controlada ou naqueles que recentemente sofreram acidente
vascular cerebral ou infarto do miocárdio.

Marcadores não invasivos de inflamação das vias aéreas

A medição de marcadores inflamatórios, como eosinofilia no escarro (proporção de
eosinófilos na análise celular do escarro) ou níveis de óxido nítrico exalado (uma
molécula gasosa produzida por algumas células durante uma resposta inflamatória)
também pode ser útil para o diagnóstico de asma. Evidências sugerem que os níveis de
óxido nítrico exalado podem ser favoráveis ao diagnóstico de asma, e também podem
ser úteis para monitorar a resposta do paciente à terapia da asma. Ainda não é aceito
como um teste padrão para o diagnóstico de asma. Embora esses testes tenham sido
estudados no diagnóstico e monitoramento da asma, eles ainda não estão
amplamente disponíveis no Canadá.

Teste cutâneo de alergia

O teste cutâneo de alergia (epicutâneo) é recomendado para identificar possíveis
gatilhos alérgicos ambientais da asma e é útil na identificação do fenótipo de asma do
paciente. O teste é tipicamente realizado usando os alérgenos relevantes para a região
geográfica do paciente. Embora testes de IgE específicos para alérgenos que fornecem
uma medida in vitro dos níveis específicos de IgE de um paciente para alérgenos
específicos tenham sido sugeridos como uma alternativa aos testes cutâneos, esses
testes são menos sensíveis, mais invasivos (requerem punção venosa) e mais caros do
que picadas testes. Não há idade mínima em que o teste de picada de pele pode ser
realizado.

Diagnóstico diferencial
As condições que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de adultos com
suspeita de asma podem incluir: DPOC, bronquite, doença do refluxo gastrointestinal,
infecções respiratórias recorrentes, doenças cardíacas e disfunção das cordas
vocais. Distinguir a asma da DPOC pode ser particularmente difícil, pois alguns
pacientes apresentam características de ambos os transtornos. O termo síndrome de
sobreposição de DPOC-asma (ACOS), embora não seja uma única entidade de doença,
foi adotado para descrever esses pacientes. Um recente estudo de coorte de base
populacional realizado em Ontário sugere que a prevalência de asma e DPOC
concomitantes está aumentando, particularmente em mulheres e adultos jovens.
O diagnóstico diferencial da asma é único para lactentes e crianças jovens e inclui
defeitos anatômicos (laringite ou traqueomalácia, defeitos cardíacos congênitos),
defeitos fisiológicos (discinesia ciliar primária) e condições genéticas como fibrose
cística e imunodeficiência primária, para citar apenas algumas condições . Uma
radiografia de tórax pode ser considerada na investigação de uma criança com
suspeita de asma, particularmente se o diagnóstico não for claro ou se a criança não
estiver respondendo conforme o esperado para o tratamento. A Tabela 5 lista as
condições a serem consideradas no diagnóstico diferencial de sintomas respiratórios
recorrentes em crianças.

Tabela 5
Diagnóstico diferencial de sintomas respiratórios recorrentes em crianças

Infecções Problemas congênitos

• Infecções recorrentes do • Traqueomalácia

trato respiratório • Fístula traqueo-esofágica
• Rinossinusite crônica • Fibrose cística
• Tuberculose • Displasia broncopulmonar

Problemas mecânicos • Malformação congênita causando estreitamento

• Aspiração de corpo estranho das vias aéreas intratorácicas
• Refluxo gastroesofágico • Síndrome de discinesia ciliar primária
• Disfunção das cordas vocais • Imunodeficiência
• Cardiopatia congênita

Gestão
O objetivo primário do manejo da asma é alcançar e manter o controle da doença para
prevenir exacerbações (piora abrupta e / ou progressiva dos sintomas de asma, que
muitas vezes requerem atenção médica imediata e / ou o uso de esteróides orais) e
reduzir o risco de morbidade e mortalidade. Outros objetivos da terapia são minimizar
a frequência e a gravidade dos sintomas da asma, diminuir a necessidade de
medicações de alívio, normalizar a atividade física e melhorar a função pulmonar,
assim como a qualidade de vida geral. O nível de controle da asma deve ser avaliado
em cada visita usando os critérios da Tabela 6.e o tratamento deve ser adaptado para
alcançar o controle. Na maioria dos pacientes com asma, o controle pode ser
alcançado usando medidas de prevenção de gatilho e intervenções farmacológicas. Os
agentes farmacológicos comumente usados para o tratamento da asma podem ser
classificados como controladores (medicamentos tomados diariamente a longo prazo
que atingem o controle principalmente através de efeitos antiinflamatórios) e
apaziguadores (medicamentos usados quando necessário para alívio rápido da asma).
broncoconstrição e sintomas). Os medicamentos controlados incluem ICSs,
antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRAs), LABAs em combinação com um
ICS, antagonistas dos receptores muscarínicos de ação prolongada (LAMAs) e agentes
biológicos incluindo terapia anti-IgE e terapia anti-IL-5. Medicamentos de alívio
incluem beta 2 inalado de ação rápida-agonistas e anticolinérgicos inalados. A
imunoterapia específica para alérgenos também pode ser considerada na maioria dos
pacientes com asma alérgica, mas deve ser prescrita por médicos com treinamento
adequado no tratamento de alergias (ver artigo sobre imunoterapia específica para
alérgenos neste suplemento). A terapia sistêmica com corticosteroides também pode
ser necessária para o tratamento das exacerbações agudas da asma. Um algoritmo
simplificado, passo a passo, para o tratamento da asma é fornecido na Figura 1 .

Tabela 6
Critérios para avaliar o controle da asma

Sem exacerbações

Menos do que 3 doses / semana de um de acção rápida beta 2 broncodilatador

agonista

Sintomas diurnos <3 dias / semana

Nenhum sintoma noturno

Atividade física normal

Nenhum absenteísmo do trabalho ou escola

FEV 1 ou PEF pelo menos 90% do melhor pessoal

VEF 1 volume expiratório forçado em 1 s, pico de fluxo expiratório do PFE

Figura 1

Um algoritmo simplificado, passo a passo, para o tratamento da asma. * As LAMAs não são indicadas em pessoas
com menos de 18 anos de idade. ICS corticosteróides inalados, LTRA antagonistas do receptor de leucotrienos, LABA
long-acting beta 2 -agonistas, IgE imunoglobulina E, IL-5 interleucina 5; Antagonista do receptor muscarínico LAMA
de ação prolongada. Nota: Os tratamentos podem ser usados individualmente ou em qualquer combinação

O objetivo da terapia da asma é tratar indivíduos usando a menor quantidade de

medicamentos necessários para controlar os sintomas da asma e manter as atividades
diárias normais. Quando o controle da asma é alcançado, monitoramento e
acompanhamento contínuos são essenciais para monitorar os efeitos colaterais,
preservar a função pulmonar ao longo do tempo, observar novos fatores
desencadeantes e estabelecer as doses mínimas de manutenção necessárias para
manter o controle. No entanto, como a asma é uma doença variável, o tratamento
pode precisar ser ajustado periodicamente em resposta à perda de controle (conforme
indicado pelo não cumprimento dos critérios de controle na Tabela 6 ). Também é
imperativo que todos os pacientes com asma tenham poderes para assumir um papel
ativo no tratamento de sua doença. Isso pode ser feito fornecendo aos pacientes um
plano de ação escrito personalizado para o manejo da doença e educando o paciente
sobre a natureza da doença, o papel dos medicamentos, a importância da adesão à
terapia do controlador e o uso apropriado dos dispositivos inalatórios. Uma vez que
um plano de ação por escrito para gerenciamento é fornecido, o acompanhamento
contínuo deve incluir:

 Revisar o plano de ação da asma em cada visita para determinar se são

necessárias modificações com base no nível de controle da asma;
 Observação da técnica do dispositivo inalador em cada visita;
 Aconselhamento de pacientes ou cuidadores que fumam na cessação do
tabagismo;
 Medindo a altura e o peso de crianças e adolescentes para monitorar a
velocidade de crescimento e potenciais efeitos colaterais dos corticosteroides;
 Rastreamento de sinais e sintomas de supressão adrenal em indivíduos que
requerem ICS de dose moderada a alta;
 Perguntar sobre alergias alimentares ou venenosas e garantir que os pacientes
com essas alergias sejam prescritos um autoinjetor de epinefrina e fornecido
com um plano de anafilaxia por escrito. Pacientes com asma mal controlada e
alergia a alimentos / venenos estão sob maior risco de anafilaxia após
exposição acidental a alérgenos conhecidos.
 Indicar pessoas que têm dificuldade em obter o controle da asma para um
especialista em asma (respirologista, alergista ou educador certificado para
asma) para avaliação adicional.

Medidas de evitação
Evitar a exposição à fumaça do tabaco é importante para todos os pacientes com
asma. Evitar outros alérgenos / irritantes relevantes também é um componente
importante do manejo da asma. Os pacientes alérgicos aos ácaros da poeira domiciliar
devem ser instruídos a usar coberturas impermeáveis a alérgenos para a cama e a
manter a umidade relativa da casa abaixo de 50% (para inibir o crescimento de
ácaros). A exposição ao pólen pode ser reduzida mantendo as janelas fechadas,
usando um condicionador de ar e limitando a quantidade de tempo gasto ao ar livre
durante os períodos de pico de pólen. Para pacientes alérgicos a pêlos de animais, a
remoção do animal de casa é recomendada e geralmente resulta em uma redução
significativa dos sintomas dentro de 4 a 6 meses. No entanto, o cumprimento desta
recomendação é deficiente e, portanto, o uso de filtros de ar particulado de alta
eficiência (HEPA) e a restrição do animal do quarto ou ao ar livre podem ser
necessários para ajudar a diminuir os níveis de alérgenos. Medidas para reduzir a
exposição a alérgenos de mofo incluem limpeza com fungicidas, desumidificação a
menos de 50% e filtração HEPA.
Como essas estratégias de evitação podem ser trabalhosas, a adesão do paciente
geralmente é sub-ótima. Reavaliações freqüentes, encorajamento e empoderamento
pelo médico responsável geralmente são necessários para ajudar a promover a adesão
a essas estratégias. Além disso, os pacientes devem ser aconselhados a usar uma
combinação de medidas de prevenção para obter resultados ótimos, uma vez que as
intervenções de estratégia única não demonstraram benefícios mensuráveis no
controle da asma.

Dispositivos de entrega de medicação inalada

Os medicamentos para asma inalados vêm em uma variedade de formas, incluindo
inaladores pressurizados dosimetrados (pMDIs) e inaladores de pó seco (DPIs)
(Turbuhaler, Diskus, Twisthaler, Ellipta). Nem todos os medicamentos estão
disponíveis nos mesmos dispositivos de entrega. Além disso, alguns dispositivos têm
contadores de dose incluídos e outros, como pMDIs, não. O fator mais importante na
escolha de um dispositivo de entrega de medicação é garantir que o paciente o use
corretamente.
Em crianças, recomenda-se que os pMDIs sempre sejam usados com um espaçador,
pois são tão eficazes quanto os nebulizadores; um pMDI com espaçador também é
preferido em relação aos nebulizadores. Um espaçador com máscara facial é
recomendado para crianças de 2 a 4 anos de idade, enquanto um espaçador com bocal
é recomendado para crianças de 4 a 6 anos de idade. Para fazer a transição para um
espaçador com bocal, as crianças devem ser capazes de formar uma vedação em torno
do bocal e respirar pela boca. Para crianças de 6 anos de idade ou mais, um pMDI mais
espaçador com bocal ou DPI é recomendado. Como as crianças devem ter força
inspiratória suficiente para usar um DPI, esses dispositivos geralmente não são
recomendados para crianças com menos de 6 anos de idade.

Medicamentos para alívio

Inalado de acção rápida beta 2 -agonistas são os medicamentos de alívio preferidos
para o tratamento de sintomas agudos, e devem ser prescritas para todos os pacientes
com asma. No Canadá, vários beta 2 -agonistas de ação curta (SABAs; por exemplo,
salbutamol, terbutalina) e um LABA (formoterol) são aprovados para essa
indicação. Os SABA só devem ser tomados conforme necessário para o alívio dos
sintomas. O uso de um SABA conforme necessidade na ausência de uma terapia
controladora deve ser reservado para pacientes com sintomas menos de duas vezes
por mês, sem despertar noturno no último mês ou uma exacerbação no último
ano. Em crianças com asma bem controlada, um SABA deve ser usado menos de três
vezes por semana.
Ao contrário de outros LABAs, o formoterol tem um rápido início de ação e, portanto,
pode ser usado para o alívio agudo dos sintomas. Dado que a monoterapia com LABA
tem sido associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade relacionada à
asma, o formoterol deve ser usado apenas como alívio em pacientes com 12 anos de
idade ou mais que estejam em terapia regular com ICS.
Os broncodilatadores anticolinérgicos de curta ação, como o brometo de ipratrópio,
também podem ser usados como terapia de alívio. Esses agentes parecem ser menos
eficazes do que os agonistas beta 2 de ação rápida inalatórios e, portanto, devem ser
reservados como terapia de segunda linha para pacientes que não podem usar os
SABAs. Eles também podem ser usados em adição aos SABA em pacientes com
exacerbações moderadas a graves de asma. A terapia broncodilatadora anticolinérgica
de curta ação não é recomendada para uso em crianças.

Medicamentos controlados

Corticosteróides inalados (ICSs)

ICSs são os medicamentos anti-inflamatórios mais eficazes disponíveis para o
tratamento da asma e representam a base da terapia para a maioria dos pacientes
com a doença. A monoterapia com ICS em baixas doses é recomendada como terapia
de manutenção de primeira linha para a maioria das crianças e adultos com asma. Foi
demonstrado que o uso regular de CIs reduz os sintomas e as exacerbações e melhora
a função pulmonar e a qualidade de vida. No entanto, os CIs não "curam" a asma, e os
sintomas tendem a recorrer dentro de semanas a meses da interrupção da CEI. A
maioria dos pacientes necessitará de tratamento prolongado com ICS, se não durar por
toda a vida.
Como os ICSs são altamente eficazes quando usados de maneira ideal, outros fatores
além da eficácia do tratamento precisam ser considerados se a terapia com ICS não for
bem-sucedida em alcançar o controle da asma. Esses fatores incluem: diagnóstico
errôneo da doença, baixa adesão à terapia com CEI, técnica inadequada do inalador,
exposição contínua ao gatilho ou presença de outras comorbidades. Se, depois de
abordar esses fatores, os pacientes não conseguirem o controle com doses baixas a
moderadas de CEI, o tratamento deve ser modificado. Para a maioria das crianças, o
escalonamento da dose ICS (para uma dose moderada) é a abordagem preferida para
alcançar o controle, enquanto a adição de outra classe de medicamentos (geralmente
LABA) é recomendada para pacientes com mais de 12 anos de idade. As doses baixas,
médias e altas de terapia com ICS variam de acordo com a idade e estão resumidas na
Tabela 7 . As crianças que não conseguirem controlar uma dose moderada de CSI
devem ser encaminhadas para um especialista em asma, como um respirologista, um
alergologista, um imunologista ou um pediatra. Recomenda-se também que as
crianças que recebem terapia diária com CEI não aumentem sua dose diária de CEI
com o início de uma doença viral.

Tabela 7
Visão geral das principais terapias de controle usadas para o tratamento da asma

Dose habitual para Informação de dose pediátrica

adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

ICSs

Beclometasona pMDI: 100–800 µg pMDI pMDI

(Qvar, genéricos) / dia, lance • Baixa oferta de • Baixo lance de 50 a
dividido 50 µg 100 µg
• Med 100 µg bid • Med > 100 µg de
• Alta refere-se a lance
especialista • Alto > 200 µg de
Idade aprovada lance
pela Health
Canada  ≥  5 anos

Budesonida DPI: 400 a 2400 µg DPI não DPI

(Pulmicort) / dia, dividido em recomendado para • Baixo lance de 100
lance crianças <6 anos µg
Nebulos: 1 a 2 mg • Med 200–400 µg de
de lance lance
• Alto > 400 µg de
lance
Idade aprovada pela
Health
Canada ≥  6 anos

Nebulosas: 0,25 a 0,5 mg bid (para crianças

de 3 meses a 12 anos)
 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

Ciclesonida pMDI: 100 a 800 µg pMDI: pMDI:

(Alvesco) / dia • Baixa 100 µg • Baixo 100 µg uma
uma vez ao dia vez por dia
• Med 200 µg • Med 200–400 µg
diariamente por dia
• Alta refere-se a • Alto > 400 µg por
especialista dia
Aprovado por Health
Canada ≥  6 anos

Propionato de pMDI / DPI: lance pMDI / DPI pMDI / DPI

fluticasona de 100 a 500 µg • Baixa proposta • Baixo ≤ 100 µg bid
(Flovent HFA, de 50 µg • Med > 100–200 µg
Flovent Diskus) • Med 100–125 µg bid
bid • Alto ≥ 200 µg bid
• Alta refere-se a
especialista
Idade aprovada
pela Health
Canada  ≥  1 ano
para
pMDI,  ≥  4 anos
para Diskus (DPI)

Mometasona DPI: 200 a 400 µg / DPI não DPI

recomendado para • Baixa ≤ 200 µg por
 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

(Asmanex) dia crianças dia

<6 anos • Média > 100–200 µg
bid
• Alta > 200 µg bid
Idade aprovada por
Health
Canada ≥  12 anos

Furoato de DPI: 100-200 µg / Não indicado para crianças <12 anos

fluticasona dia
(Arnuity Ellipta)

Combinação de inaladores ICS / LABA

Budesonida / DPI (manutenção): Consulte DPI

formoterol 100/6 µg ou 200/6 especialista • Baixa 100/6 µg 1
(Symbicort) µg, 1-2 puffs de od dose bid
ou bid; max 4 puffs • Med 100/6 µg 2
/ dia doses bid, 200/6 µg 1–
DPI (manutenção e 2 doses bid
alívio): 100/6 µg • Alta > 200/6 µg 2
ou 200/6 µg, 1-2 doses bid
puffs bid ou 2 puffs Idade aprovada por
od;mais 1 puff para Health
alívio dos sintomas Canada ≥  12 anos
(não mais do que 6
 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

puffs em uma
única
ocasião); max 8
puffs / dia

Furoato de pMDI: 125/25 µg Consulte DPI / pMDI

fluticasona / ou 250/25 µg, 2 Especialista • Baixo lance de
salmeterol puffs lance Aprovado por 100/50 µg
(Advair pMDI, Diskus: 100/50 µg, Health • Med > 100-200 µg
Advair Diskus) 250/50 µg ou Canada  ≥  4 anos de lance
500/50 µg: 1 lance para Diskus (DPI) • Alto ≥ 250/50 µg de
puff lance
Idade aprovada pela
Health
Canada  ≥  12 anos
para pMDI

Mometasona / Para pacientes Consulte pMDI

formoterol previamente especialista • Baixo 50 / 5–100 / 5
(Zenhale) tratados com μg 1 dose de dose
ICS de Baixa • Med 100/5 μg 2
Dose: 50/5 µg, 2 doses por oferta,
puffs ofertaram ICS 200/5 μg 1–2 doses
de dose média: por lances
100/5 µg, 2 puffs • Alta  > 200/5 μg
ofertaram Idade aprovada por
ICS de Health
 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

alta dose: 200/5 Canada ≥  12 anos

µg, 2 puffs

Furoato de DPI: 100/25 µg / Não indicado para crianças com idade <18
fluticasona / dia ou 200/25 µg / anos
vilanterol (Breo dia
Ellipta)

LTRAs

Montelucaste 10 mg comprimido 4 mg po por dia 5 mg po por dia (6–14

(Singulair) od (tomado à Idade aprovada anos)
noite) pela Health 10 mg po por dia (≥ 15
Canada ≥ 2 anos anos)

Zafirlukast Comprimido de 20 Consulte Oferta de comprimido

(Accolate) mg, pelo menos, 1 especialista de 20 mg, pelo menos
hora antes ou 2 1 h antes ou 2 h após
horas após as as refeições
refeições Idade aprovada por
Health
Canada  ≥  12 anos

LAMAs
 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

Tiotrópio 1,25 µg, 2 puffs ou Não indicado para crianças <18 anos
(Spiriva
Respimat)

Terapia anti-IgE

Omalizumab 150 a 375 mg sc a Não indicado para 75 a 375 mg sc a cada

(Xolair) cada 2 a 4 semanas crianças <6 anos 2 a 4 semanas (com
(com base no peso base no peso do
do paciente e no paciente e no nível
nível de IgE sérico sérico de IgE no pré-
pré-tratamento) tratamento)

Terapia anti-IL5

Mepolizumab 100 mg sc a cada 4 Não indicado para crianças <18 anos

(Nucala) semanas

Reslizumab 3 mg / kg IV a cada Não indicado para crianças <18 anos

(Cinqair) 4 semanas

Benralizumab 30 mg sc a cada 4 Não indicado para crianças <18 anos

semanas nas
 Dose habitual para Informação de dose pediátrica
adultos

<6 anos de idade 6 a 18 anos de idade

(Fasenra) primeiras 3 doses,

depois a cada 8
semanas daí em
diante

Informações sobre dose pediátrica adaptadas do Comitê Consultivo de Diretrizes e

Protocolos do BCGuidelines.ca, 2015
ICS inalado corticosteróide, pMDI pressurizado inalador de dose
calibrada, DPI inalador de pó seco, LTRAantagonistas do receptor do
leucotrieno, IgE imunoglobulina E, IL-5 interleucina 5, lance duas vezes por dia, scpor
via subcutânea, IV, por via intravenosa, LABA longa aco agonista beta, LAMA longo
agindo antagonista do receptor muscarico, po oral, prn conforme necessário

Efeitos colaterais
Os eventos adversos locais mais comuns associados à terapia com ICS são candidíase
orofaríngea (também conhecida como candidíase oral) e disfonia (rouquidão,
dificuldade para falar). A lavagem e a expectoração (cuspir) após cada tratamento e o
uso de um espaçador com dispositivos pMDI podem ajudar a reduzir o risco desses
efeitos colaterais. Os efeitos adversos sistêmicos com a terapia com CEI são raros, mas
podem ocorrer em altas doses, como> 500 μg de equivalente de propionato de
fluticasona, e incluem alterações na densidade óssea, catarata, glaucoma e retardo de
crescimento. Pacientes em uso de altas doses de CEI também devem ser monitorados
quanto à supressão adrenal. É importante notar que o potencial para efeitos colaterais
com a terapia ICS precisa ser considerado no contexto de outros esteroides (isto é,
sistêmico, intranasal e tópico) que podem ser prescritos para outras condições
atópicas, como rinite alérgica ou dermatite atópica.

Combinação de inaladores ICS / LABA

A monoterapia com LABA não é recomendada em pacientes com asma, pois não afeta
a inflamação das vias aéreas e está associada a um aumento do risco de morbidade e
mortalidade. Os LABA só são recomendados quando usados em combinação com a
terapia ICS. A associação de um LABA e ICS demonstrou ser altamente eficaz na
redução dos sintomas e exacerbações da asma, e é a opção de tratamento preferida
em adolescentes ou adultos cuja asma é inadequadamente controlada com baixas
doses de ICS, ou em crianças com mais de 6 anos de idade. idade que são
descontrolados em doses moderadas de CEI . Embora não haja diferença aparente na
eficácia entre os SCIs e LABAs administrados no mesmo inalador ou em inaladores
separados, os inaladores combinados ICS / LABA são preferidos porque impedem o uso
do LABA sem um SCI, são mais convenientes e podem aumentar a adesão do
paciente. Quatro inaladores combinados ICS / LABA estão disponíveis no Canadá:
propionato de fluticasona / salmeterol, budesonida / formoterol, mometasona /
formoterol e furoato de fluticasona / vilanterol (ver Tabela 7 ). A combinação
budesonida / formoterol foi aprovada para uso como inalador único tanto para
manutenção diária (controlador) como para terapia de alívio em indivíduos com 12
anos de idade ou mais. Deve ser usado apenas em pacientes cuja asma não é
adequadamente controlada com ICS em baixas doses que garantam tratamento com
terapia combinada.

Antagonistas dos receptores de leucotrienos

Os LTRAs, o montelucaste e o zafirlucaste, também são eficazes para o tratamento da
asma e são geralmente considerados seguros e bem tolerados. Como esses agentes
são menos eficazes do que o tratamento com ICS quando usados como monoterapia,
geralmente são reservados para pacientes que não querem ou não podem usar os
ICSs. Os LTRAs também podem ser usados como terapia adicional se a asma não for
controlada, apesar do uso de terapia com ICS de dose baixa a moderada ou
combinação de terapia ICS / LABA. É importante notar, no entanto, que os LTRAs são
considerados menos eficazes que os LABAs como terapia adicional em adultos. Em
crianças, se a terapia com ICS de dose média for ineficaz, as LTRAs são consideradas a
opção de tratamento de próxima linha. Se, no entanto, a criança tiver obstrução
persistente das vias aéreas, a adição de um LABA pode ser preferida.

Antagonistas dos receptores muscarínicos de ação prolongada

O LAMA, o tiotrópio, administrado pelo inalador de névoa, pode ser usado como
terapia adjuvante para pacientes com história de exacerbações, apesar do tratamento
com terapia combinada com CI / LABA. É indicado apenas para pacientes com 12 anos
de idade ou mais.

Teofilina
A teofilina é um broncodilatador oral com efeitos anti-inflamatórios modestos. Dada a
janela terapêutica estreita e os eventos adversos freqüentes (por exemplo, sintomas
gastrointestinais, fezes amolecidas, convulsões, arritmias cardíacas, náuseas e
vômitos), seu uso é geralmente reservado para pacientes com mais de 12 anos de
idade que são intolerantes ou continuam a ser sintomáticos outras terapias
complementares.

Terapias biológicas
O anticorpo monoclonal anti-IgE, omalizumab, demonstrou reduzir a frequência de
exacerbações da asma em aproximadamente 50%. O medicamento é administrado por
via subcutânea uma vez a cada 2-4 semanas e é aprovado no Canadá para o
tratamento da asma alérgica persistente moderada a grave em doentes com 6 ou mais
anos de idade. Atualmente, o omalizumabe é reservado a pacientes com asma de
difícil controle, que apresentam alergias documentadas, nível sérico elevado de IgE e
cujos sintomas de asma permanecem descontrolados apesar da terapia com CEI em
combinação com um segundo medicamento controlador.
Dois anticorpos monoclonais contra a IL-5 foram aprovados no Canadá para pacientes
com 18 anos ou mais com eosinofilia grave: mepolizumabe e reslizumabe. Estas são
administradas a cada 4 semanas por injeção subcutânea e infusão intravenosa,
respectivamente, e são indicadas em pacientes que não são controlados apesar do
tratamento com alta dose de terapia com ICS e terapia adicional de controle, como
LABA, e que têm eosinófilos elevados no sangue. Recentemente, o benralizumabe, um
anticorpo monoclonal contra o receptor da IL-5, também foi aprovado no Canadá para
o tratamento de pacientes adultos com asma eosinofílica grave.
A Tabela 7 fornece uma lista das terapias de controle comumente usadas e seus
regimes de dosagem recomendados. É importante observar que a adesão de longo
prazo à terapia de controle é ruim porque os pacientes tendem a interromper a
terapia quando os sintomas diminuem. Portanto, visitas regulares de
acompanhamento são importantes para ajudar a promover a adesão ao tratamento.

Corticosteróides sistêmicos
Os corticosteróides sistêmicos, como a prednisona oral, são geralmente usados para o
tratamento agudo de exacerbações moderadas a graves da asma. Embora a terapia
sistêmica crônica com corticosteroides também possa ser eficaz para o manejo de
asma de difícil controle, o uso prolongado de esteroides orais está associado a efeitos
adversos bem conhecidos e potencialmente graves e, portanto, seu uso rotineiro ou
em longo prazo deve ser evitado se tudo possível, particularmente em crianças. Os
eventos adversos com prednisona oral de alta dose e curto prazo são incomuns, mas
podem incluir: anormalidades reversíveis no metabolismo da glicose, aumento do
apetite, edema, ganho de peso, arredondamento da face, alterações de humor,
hipertensão, úlcera péptica e necrose avascular da quadril.

Termoplastia brônquica
A termoplastia brônquica envolve o tratamento de vias aéreas com uma série de
pulsos de radiofreqüência. Este tratamento pode ser considerado para pacientes
adultos com asma grave, apesar da farmacoterapia.

Imunoterapia específica para alérgenos

A imunoterapia específica para alergénios envolve a administração subcutânea ou
sublingual de quantidades gradualmente crescentes dos alergénios relevantes do
paciente até se atingir uma dose que seja eficaz na indução da tolerância imunológica
ao alergénio. Embora tenha sido amplamente utilizado no tratamento da asma
alérgica, ela não é universalmente aceita por todos os comitês de diretrizes da prática
clínica devido ao potencial de reações anafiláticas graves com essa forma de terapia.
Uma revisão Cochrane de 88 ensaios clínicos randomizados que examinaram o uso de
imunoterapia específica para alérgenos no tratamento da asma confirmou sua eficácia
na redução dos sintomas da asma e do uso de medicamentos para a asma e na
melhora da hiperresponsividade das vias aéreas. Benefícios semelhantes foram
observados com a imunoterapia sublingual, que agora está disponível para uso no
Canadá para alergias à grama e à tasneira, bem como rinite alérgica induzida por
ácaros (veja o artigo sobre imunoterapia específica para alérgenos neste
suplemento). Evidências também sugerem que a imunoterapia específica a alérgenos
pode prevenir o aparecimento de asma em indivíduos atópicos.
Atualmente, a imunoterapia específica a alérgenos deve ser considerada caso a caso. A
imunoterapia subcutânea específica de alérgeno pode ser considerada como terapia
adicional em pacientes que usam monoterapia com ICS, inaladores combinados de ICS
/ LABA, ICS / LTRAs e / ou omalizumabe se os sintomas da asma forem
controlados. Não deve ser iniciado em pacientes com asma não controlada ou com
VEF 1  <70% do previsto. Para a imunoterapia subcutânea, a asma deve ser controlada
no momento de cada injeção, e deve ser administrada em clínicas que estão equipadas
para administrar uma possível anafilaxia com risco de vida, na presença de um
médico. Uma vez que a imunoterapia específica a alérgenos acarreta o risco de
reações anafiláticas, ela só deve ser prescrita por médicos especialistas em alergia.

Indicações para encaminhamento

Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, o encaminhamento para um
especialista em cuidados com a asma (por exemplo, respirologista, alergista) é
recomendado quando:

 Sintomas atípicos de asma estão presentes ou o diagnóstico de asma está em

questão;
 O paciente tem controle inadequado da asma (função pulmonar deficiente,
sintomas persistentes de asma) ou exacerbações graves da asma (≥ 1 ciclo de
esteróides sistêmicos por ano ou hospitalização) apesar de doses moderadas
de CEI (com técnica adequada e boa adesão);
 O paciente requer uma avaliação detalhada e o gerenciamento de possíveis
gatilhos ambientais;
 O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) para asma.

Em crianças de 1 a 5 anos de idade, o encaminhamento a um especialista em asma é

recomendado quando há incerteza diagnóstica ou suspeita de comorbidade; mau
sintoma e controle da exacerbação, apesar da ICS em doses diárias de 200-250 µg; um
evento com risco de vida (requerendo internação na UTI e / ou intubação); e / ou para
testes de alergia para avaliar o possível papel dos alérgenos ambientais.

Conclusão
A asma é o distúrbio respiratório mais comum no Canadá e contribui para uma
morbidade e mortalidade significativas. Um diagnóstico de asma deve ser suspeitado
em pacientes com tosse recorrente, sibilos, opressão torácica e dispnéia, e deve ser
confirmado com medidas objetivas da função pulmonar (preferida a espirometria). O
teste de alergia também é recomendado para identificar possíveis fatores
desencadeantes dos sintomas da asma.
Na maioria dos pacientes, o controle da asma pode ser alcançado usando medidas de
prevenção e intervenções farmacológicas apropriadas. ICSs representam o padrão de
atendimento para a maioria dos pacientes com asma. Para aqueles que não
conseguem obter o controle com doses de ICS baixas a moderadas, a terapia
combinada com LABA e ICS é a escolha de tratamento preferida na maioria dos
adultos. Os ARLRs também podem ser usados como terapia adicional se a asma não for
controlada apesar do uso de terapia com ICS em doses baixas a moderadas,
particularmente em pacientes com rinite alérgica concomitante. LAMAs ou terapias
biológicas visando IgE ou IL-5 podem ser úteis em casos selecionados de difícil controle
da asma. A imunoterapia específica para alérgenos é uma terapia potencialmente
modificadora da doença, mas deve ser prescrita apenas por médicos com treinamento
apropriado em alergia.

Principais mensagens para levar para casa

 Um diagnóstico clínico de asma deve ser suspeitado em pacientes com

sintomas intermitentes de chiado, tosse, aperto no peito e falta de ar.
 Medidas objetivas da função pulmonar, preferencialmente utilizando a
espirometria, são necessárias para confirmar o diagnóstico. O melhor momento
para realizar este teste é quando o paciente é sintomático. A espirometria
geralmente pode ser realizada em crianças com 6 anos de idade ou mais.
 Em crianças com menos de 6 anos de idade que não são capazes de realizar a
espirometria, um teste de terapia (8 a 12 semanas de duração) e o
monitoramento dos sintomas podem agir como um método substituto para
diagnosticar a asma.
 Todos os pacientes com asma devem ser prescritos um broncodilatador de
ação rápida para ser usado conforme necessário para o alívio dos sintomas
agudos.
 A terapia com ICS é o padrão de tratamento para a maioria dos pacientes com
asma.
 Os inaladores combinados ICS / LABA são recomendados para a maioria dos
pacientes adultos que não conseguem obter o controle com doses de ICS baixas
a moderadas.
 Os LTRAs também podem ser usados como terapia adicional se a asma não for
controlada apesar do uso de doses de ICS baixas a moderadas.
 O tiotrópio por inalador de névoa pode ser adicionado em pacientes com 12
anos de idade ou mais com histórico de exacerbação, apesar do tratamento
com ICS / LABA.
 Terapia biológica visando IgE ou IL-5 pode ser útil em casos selecionados de
difícil controle da asma.
 A imunoterapia específica para alérgenos é uma terapia potencialmente
modificadora da doença que pode ser considerada na maioria dos casos de
asma alérgica.
  O monitoramento regular do controle da asma a cada 3-4 meses, a adesão à
terapia e a técnica do inalador são componentes importantes do manejo da
asma.

Abreviaturas

ICS corticosteróide inalado

LABA beta de acção prolongada 2 -agonista

IgE imunoglobulina E

IL interleucina

GINA Iniciativa Global para a Asma

Th2 T helper cell type-2

IMC índice de massa corporal

FEV 1 volume expiratório forçado em um segundo

FVC capacidade vital forçada

LTRA antagonista do receptor de leucotrieno

LAMA antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada

pMDI Inaladores de dose medida pressurizados

DPI inalador de pó seco

PD dose provocativa

PC concentração provocante

PEF pico de fluxo expiratório

DPOC doença de obstrução pulmonar crônica

ACOS síndrome de sobreposição de asma-DPOC

CRIANÇA Desenvolvimento Longitudinal Infantil Canadense Saudável

SARP Programa de pesquisa de asma grave

PRAM Medida de Avaliação Respiratória Pediátrica

HEPA ar particulado de alta eficiência

SABA beta de curta duração 2 agonista

UTI unidade de Tratamento Intensivo

RSV vírus sincicial respiratório

mAPI Índice preditivo de asma modificada