Form RM.19/RJ/Rev.0/2019 Hal.

1 dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG Nomor RM :

Jln Pangkal Perjuangan Km.2 By Pass Karawang
Telp. (0267) 414520, 414521 Fex : (0267) 413277
e-mail : rsi_karawang@yahoo.com
Nama : ................................................

Tanggal Lahir : ................................................

Jenis Kelamin : L / P )*
DPJP : ................................................
ASESMEN AWAL MEDIS
Orang tinggal :
RAWAT JALAN
serumah
GERIATRI Jumlah anak :
Pekerjaan :
Tgl. / Jam : ....................... / ............. WIB

A. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Perjalanan Penyakit Sekarang
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Riwayat Keluarga
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
BB :
IMT(BMI) :

3. Tanda vital :
TD :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :

1. Cranium
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Leher
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

□ ceklis salah satu )* Lingkari salah satu

 Form RM.19/RJ/Rev.0/2019 Hal. 1 dari 2
3. Thorax
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Abdomen
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Genitalia
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. Extermitas
a. Extermitas atas
................................................................................................................................................
b. Extermitas bawah
................................................................................................................................................

□ ceklis salah satu )* Lingkari salah satu

 Form RM.19/RJ/Rev.0/2019 Hal. 2 dari 2
B. DIAGNOSTIK PENUNJANG
1. Laboratorium
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Radiologi
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. USG
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. EKG
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

C. DIAGNOSA BANDING
..............................................................................................................................................................

D. DIAGNOSA KERJA
..............................................................................................................................................................

E. TERAPI
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

F. Rencana Tindak Lanjut

□ Rawat Inap
DPJP Rawat Inap : ..................................................................................................................
Ruang : ..................................................................................................................
□ Rujuk Ke
a. Rumah Sakit : ...................................................................................................................
b. Puskesmas : ...................................................................................................................
c. Klinik : ...................................................................................................................
□ Kontrol : .............................................Tanggal.........................................................

G. Edukasi Pasien
Edukasi awal disampaikan tentang diagnosa, rencana dan tujuan terapi kepada :
□ Pasien
□ Keluarga Pasien
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena
.......................................................................................................................................................

DPJP,

(......................................................)
Tanda tangan, nama dan gelar
□ ceklis salah satu )* Lingkari salah satu
 Form RM.19/RJ/Rev.0/2019 Hal. 1 dari 2
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
Ya tidak
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat ketidakmampuan
melihat dalam jarak > 20/40
1 . Pertanyaan : "apakah anda dengan kartu snellen.
mempunyai kesulitan dalam
berkendara, menonton TV atau
membaca atau melakukan aktivitas
sehari-hari karena penglihatan
anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan
kartu snellen saat pasien memakai
lensa koreksi (bila memungkinkan)
Atau jika tidakaudioskope
Pendengaran Menggunakan memungkinkan
padabisa
40 dB, Ketidakmampuan untuk
jugapendengaran
tes dilakukan tes membaca
dengan 1000koran
dan 2000 mendengar frekuensi 1000-
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan 2000 Hz atau tes bisik pada
tes bisik pada masing-masing telinga kedua telinga atau di salah satu
pasien telinga.

Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu melakukan
untuk melakukan instruksi : "Berdiri instruksi dalam 15 detik
dari kursi, jalan cepat 20 langkah,
kembali ke kursi, duduk"secara
berurutan.
Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua pertanyaan
urin
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah
2. Jikapernah
anda Ya : "Pernahkah anda
mengompol?"
mengompol dalam selang waktu enam
hari?"
Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : Jika terdapat penurunan berat
penurunan "Apakah berat anda turun 10 Ib badan dan pada berat badan
berat badan (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha yang <100lb.
untuk itu?" 2. Timbanglah berat badan
Memori Menyebutkan
pasien. kembali 3 benda (pada Tidak dapat menyebutkan
awal pemeriksaan pasien diberi kembali setelah lebih dari 1
perintah untuk mengingat 3 benda yang menit.
diucapkan pemeriksa untuk diingat
Depresi Pertanyaan
kembali jika ditanyakan oleh Ya untuk pertanyaan tersebut.
pemeriksa)
"Apakah anda sering merasa sedih atau
depresi?"
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah satu atau
Fisik lebih
“Apakah anda dapat. ......."
1. "melakukan aktivitas berat seperti dari pertanyaan tersebut.
jalan cepat atau bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah seperti
membersihkan jendela, pintu,
dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
jauh dengan berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon, bak
mandi, shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?"

□ ceklis salah satu )* Lingkari salah satu