KUESIONER

1.DATA DEMOGRAFI

NO NAMA PENDIDIKAN STATUS BB TB TD STATUS

DALAM IMUNISASI
KELUARGA

2.Rekreasi

1) Penggunaan waktu luang pada keluarga...

a. Kumpul-kumpul di balai desa
b. Pengajian
c. Rekreasi di luar kota
d. Hanya didalam rumah
e. Lain-lain,sebutkan...
2) Dimanakah tujuan/tempat rekreasi?

a. Taman bermain d. Kolam renang

b. Tempat olahraga e. Lain-lain,sebutkan..

c. Rumah makan

3) Kapan biasanya berekreasi ?

a. Libur sekolah d. Libur nasional

b. Setiap minggu e. Lin-lain,sebutkan..

c. Setiap bulan

4) Dimanakah fasilitas untuk olahraga ?

a. Lapangan terbuka d. Lapangan tenis/badminton
b. Tempat senam e. Lain-lain,sebutkan..
c. Kolam renang
5) Dimana warga biasanya berkumpul ?
a. Masjid d. Salah satu rumah warga
b. Balai desa e. Lain-lain,sebutkan..
c. Lapangan

3.Sistem Komunikasi
 1) Media komunikasi yang digunakan untuk memperoleh informasi tentang program
kesehatan yang akan dilaksanakan ?

a. Koran b. Radio

c. TV d. Lain-lain,sebutkan..

4.Lingkungan fisik

a. Perumahan
1) Status kepemilikan :
a. Sewa c. Milik sendiri
b. Numpang d. Lain-lain,sebutkan
2) Lantai :
a. Tanah d. Plester
b. Papan e. Lain-lain,sebutkan..
c. Tegel
3) Apakah rumah anda terdapat ventilasi dan jendela ?
a. Ya b. Tidak
4) Jika ya,apakah jendela dibuka setiap hari ?
a. Ya b. Tidak

5) Bagaimana pencahayaan dalam rumah di siang hari ?

a. Terang b. Redup c. Gelap

6) Bagaimana jarak rumah dengan tetangga ?

a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah

7) Apakah ada halaman di sekitar rumah ?

a. Ada b. Tidak

8) Jika ada,lokasinya...

a. Didepan b. Disamping c. Dibelakang

9) Bagaimana pemanfaatan pekarangan ?

a. Kebun b. Kolam c. Kandang d. Lainnya

b. Sumber air
1) Apakah sumber air untuk masak dan minum ?
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
 2) Jika di PAM,sumur....
a. Dimasak b. Tidak
3) Apakah sumber air mandi / mencuci ?
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain,sebutkan...
4) Berapakah jarak sumber air dengan septic tank ?
a. < 10 m b. > 10 m
5) Dimanakah tempat penampungan air sementara ?
a. Bak b. Gentong c. Ember d. Lain-lain,sebutkan...
6) Bagaimana kondisi tempat penampungan air ?
a. Terbuka b. Terbuka
7) Bagaimana kondisi air dalam penampungan ?
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Tidak berasa/berwarna...
8) Apakah ada jentik dalam penampungan air ?
a. Ya b. Tidak
c. Pembuangan sampah
1) Dimanakah keluarga membuang sampah ?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. Bak sampah d. Lain-lain,sebutkan...
2) Bagaimana cara pembuangan sampah ?
a. Dibakar b. Ditimbun c. Ditampung
3) Apakah ada penampungan sampah sementara ?
a. Ada b. Tidak ada / berserakan
4) Bila ada,bagaimana keadaaanya ?
a. Dekat (<5 m) b. Jauh (>5 m)
d. Pembuangan limbah
1) Dimanakah kebiasaan keluarga BAB dan BAK ?
a. Jamban/WC b. Sungai c. Sembarang
2) Apa jenis jamban yang digunakan ?
a. Cemplung b. Got c. Leher angsa
3) Di mana pembuangan air limbah ?
a. Resapan b. Got c. Sembarangan
4) Bagaimana kondisi saluran pembuangan limbah ?
a. Lancar b. Tersumbat/tergenang
 e. Kandang ternak
1) Apakah ada kepemilikan kandang ternak ?
a. Tidak b. Ya,jenisnya...
2) Bila ya, dimanakah letak kandang ?
a. Di dalam rumah b. Diluar rumah
3) Bagaimana kondisi kandang ?
a. Terawat b. Tidak terawat

5.Sosial ekononmi

1) Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp 3.500.000 b. >Rp 3.500.000

2) Apakah keluarga mempuntai tabungan ?

a. Ya,sebesar... b. Tidak

3) Jaminan kesehatan di keluarga anda ?

a. ASKES b.BPJS c. KIS d. Tidak ada e. Laim-lain,sebutkan..

4) Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup ?

a. Ya b. Tidak

5) Siapa yang mengelola keuangan ?

a. Istri b. Suami c. Masing-masing d. Lain-lain,sebutkan..

6.Pelayanan kesehatan

1) Masalah kesehatan apa yang di alami selama 3 bulan terakhir ini ?

a. Batuk dan pilek (ISPA) e. Gula (Diabetes)

b. Maag (gastritis) f. Diare

c. Tyipoid g. Asam urat

d. Demam berdarah h. Lainnya,sebutkan...

2) Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan ?

a. > 1km b. < 1km

3) Informasi kesehatan yang diperlukan ?

a. Mengenai penyakit batuk pilek

 b. Mengenai penyakit gastritis

c. Mengenai penyakit typoid

d. Mengenai penyakit demam berdarah

e. Lain-lain,senutkan...

4) Pelayanan kesehatan yang biasa digunakan oleh keluarga ?

a. RS b. Puskesmas c. Klinik d. Dukun e. Lain-lain,sebutkan..

5) Kebiasaan minum air putih ?

a. <8 gls/hr b. > 8 gls/hr

6) Kebiasaan olahraga ?

a. Setiap hari b. Setiap minggu c. Setiap bulan d. Tidak pernah

7) Kebiasaan konsumsi sayur setiap hari ?

a. Ya b. Tidak

7.Keamanan dan transportasi

1) Sarana transportasi apa yang digunakan masyarakat untuk menjangkau pelayanan

Kesehatan ?

a. Ambulance b. Motor c. Becak d. Lain-lain,sebutkan..

2) Apa jenis pelayanan perlindungan keamanan yang tersedia ?

a. Pemadam kebakaran c. Satpam

b. Polisi d. Lain-lain,sebutkan...

3) Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda ?

a. Setiap hari c. Seminggu sekali

b. Tiga hari satu kali d. Lain-lain,sebutkan...

4) Tindakan kejahatan apa saja yang sering terjadi ?

a. Pencurian c. Pemerkosaan

b. Pembunuhan d. Lain-lain,sebutkan...

8.Politik dan Pemerintahan

1) Program pemerintahan yang digunakan oleh masyarakat di Kelurahan Cipocok ?

 a. Askeskin

b. Jampersal

c. Raskin

d. Jamkesmas

e. KB

f. Imunisasi

g. Lain-lain,sebutkan...

2) Apakah pemerintahan menyediakan tabungan bersalin ?

a. Ya b. Tidak