KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PROMOSI KESEHATAN

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :

a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?

a. Ya
b. Tidak, alasan..............................................

2. Jika keluarga/ anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar rumah, alat transportasi
apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...............................................................................................

5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak

6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibumelahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak

7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram)
cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ...................................................................................................

9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ....................................................................................................

10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.....................................................................................................

11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak

12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................

13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah?
Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................

14. ApakahKeluarga Anda terbiasauntuksarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)

a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................

15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................

16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?

a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................

17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak

11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)

Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki
septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................

13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
 20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PROMOSI KESEHATAN

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...........................................
2. Umur : ……………………...........................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

Perilaku anggota keluarga ;

1. Apakah anda mempunyai bayi dibawah 1 tahun dan bersalin di tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda memiliki bayi 6-12 bulan yang lulus asi eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda memiliki bayi dan balita yang ditimbang di posyandu?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah di keluarga tersedia air bersih?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan,
sebelum dan sesudah melakukan kegiatan serta sesudah BAB ?
a. Ya b.Tidak
6. Apakah keluarga anda mempunyai jamban sehat ?
a. Ya b.Tidak
7. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya b.Tidak
8. Apakah anda memakan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari?
a. Ya. b. Tidak
10. Apakah anggota Keluarga Tidak merokok di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a.<800perbulan
b.800perbulan
c.>800perbulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a.<1jutaperbulan
b.1-2jutaperbulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

KESEHATAN REMAJA

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?

a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................

2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak

3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?

a. Ya
b. Tidak

4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?

a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................

5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak

6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?

a. Ada
b. Tidak

7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?

a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
b. Tidak
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

DATA KELUARGA

1. Nama KK : ………………………………..........................................
2. Umur : ……………………..........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Jumlah anggota keluarga : ...........................................................................................

KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?

a. Ada
b. Tidak

2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?

a. Ya
b. Tidak

3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)

4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan

Gejala .............................................................................