FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap :

NIK :

Umur :

Jabatan dalam Organisasi :

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah

dari Pemerintah Kota Gunungsitoli, dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN (Kolusi, Korupsi dan Nepotisme);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan dana hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya
secara bersih, transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segenap
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik dari penggunaan dana hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama, dan
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi dan
dituntut ganti rugi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Gunungsitoli, 2019
KETUA

MATERAI

NAMA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA HIBAH

 Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama Lengkap :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon/HP/Fax :
E-Mail :

Dengan ini, menyatkan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

tranparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun maupun materil atas penggunaan
hibah yang diterima;
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara indepeden sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Gunungsitoli, 2019

KETUA

MATERAI

NAMA

YAYASAN KANKER INDONESIA (YKI)

 CABANG KOTA GUNUNGSITOLI
Sekretariat : Jl. Pancasila No. 14 Gunungsitoli

Gunungsitoli, Maret 2019

Kepada Yth ;
Nomor : 440 /YKI-GST/2019 Bapak Walikota Gunungsitoli
Sifat : dp. Kepala BPKPD
Lamp. : Kota Gunungsitoli
Perihal : Permohonan Pembayaran/ di
Pencairan Belanja Bantuan
Hibah TA. 2019 Gunungsitoli

Sesuai dengan proposal (organisasi) dengan nomor : (……….)

tanggal/bulan/tahun perihal (……..) yang telah kami ajukan sebelumnya,
maka dengan ini kami (organisasi) mengajukan permohonan
Pembayaran/Pencairan Bantuan Belanja Hibah Tahun Anggaran 2019
sebagaimana dimaksud melalui transfer ke rekening (organisasi) dengan (no
rekening/nama rekening/Bank)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami

ucapkan terimakasih.

Pengurus Yayasan Kanker Indonesia Cabang Kota Gunungsitoli

Ketua Sekretaris

Ny. TINI LAKHOMIZARO ZEBUA KASIH TRISNAWATI ZEBUA