Anda di halaman 1dari 2

PENGISIAN DOKUMEN REKAM

MEDIS
RAWAT INAP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas
DTP Manonjaya
Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis
Pengertian terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat
dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya.
Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan
Tujuan
kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan
1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan
jelas dalam dokumen rekam medis
Kebijakan 2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus
di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama
terang, pihak yang berwenang
Referensi
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial diisi oleh petugas rekam medis di
loket pendaftaran
2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda
tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien

Prosedur 4. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko


setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi
oleh perawat/bidan yang merawat
5. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
6. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda
tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
7. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko
setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi
oleh perawat/bidan yang merawat
8. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi
oleh dokter
9. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang
malakukan Askep
10. Lembar Askep diisi oleh perawat
Bagan Alir
1. Instalasi Rekam Medis
2. Kepala Ruang rawat Inap
Unit Terkait
3. Dokter dan paramedic

Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
Dokumen
Terkait
Tanggal mulai
Rekaman NO Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Historis
Perubahan