KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI 2017

INTERMONEV COMMUNITY 2
KECAMATAN PUJON KABUPATEN MALANG
JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JALAN VETERAN MALANG – 65145 – JAWA TIMUR – INDONESIA
Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 56475
KETERANGAN :
Kode A: Kode Desa (sudah diisi sebelum mengambil data)
01: Pujon Kidul 04: Sukomulyo 07: Bendosari 10: Tawangsari
02: Pandesari 05: Madiredo 08: Wiyurejo
03: Ngabab 06: Ngroto 09: Pujon Lor

Kode B: Kode Keluarga (urutan Keluarga dalam 1 desa, di masing-masing desa, kode dimulai dari 1 dan sudah diisi sebelum
mengambil data)

DATA DASAR
1. Tanggal Wawancara

2. Nama Responden

3. Alamat Responden (sesuai ....................................................................................................................

dengan kartu identitas) Dusun:....................................RT/RW:.........................................................
...................
Telp/Hp....................................................
4. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
6. Nama Enumerator Kode:

7. Nama Entry Data Kode:

Kuesioner Keluarga Page 1 of 11

 INFORMASI SOSIO DEMOGRAFI RUMAH TANGGA
No Nama JK Umur (bl/th)/ Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Kode
(1) (hh-bb-tttt) Terakhir (3) (4) (5) sasaran
(2) (6)
a.
…

…
c.
…
d.
…

…
g.
…

…
i.
…

Keterangan:
1 2
Jenis Kelamin: Pendidikan:
1. Laki-laki 1. Tidak pernah sekolah
2. Perempuan 2. Belum sekolah/ PAUD/ TK

Kuesioner Keluarga Page 2 of 11

 4
3. Tidak tamat SD/ belum tamat SD Agama:
4. Tamat SD/ sederajat 1. Islam
5. Tamat SMP/ sederajat 2. Katolik
6. Tamat SMA/ SMK/ sederajat 3. Kristen
7. Diploma/ Sarjana/ Magister/ Doktor 4. Hindu
3
Pekerjaan utama sebulan terakhir: 5. Budha
1. Tidak bekerja (Ex. Ibu Rumah Tangga, Pelajar, 6. Konghucu
5
Pensiunan) Suku:
2. Pegawai Negeri/ Pejabat Pemerintah 1. Jawa
3. Karyawan swasta 2. Madura
4. Wirausaha/wiraswasta 77. Lain-lain, sebutkan…..
5. Pedagang No. Suku
6. Petani
7. Nelayan
8. Peternak
9. Buruh tani No. diisi sesuai urutan nama dalam tabel informasi
10. Buruh perkebunan sosio demografi rumah tangga.
11. Tukang 6
Kode Sasaran:
12. Kuli bangunan
1. Ibu Hamil
13. Buruh Pabrik
2. Bayi 0-5,9 bulan + Ibu Menyusui
14. Militer/polisi
3. Baduta 6-23,9 bulan
15. Guru
4. Balita 24-59,9 bulan
77. Lain-lain, sebutkan :………… 5. Anak Usia Sekolah (AUS)
No. Pekerjaan 6. Remaja Putri
7. Wanita Usia Subur (WUS)
8. Lansia
No. diisi sesuai urutan nama dalam tabel informasi *Apabila tidak termasuk sasaran, kotak dituliskan 66
sosio demografi rumah tangga

EKONOMI KELUARGA
7. Dalam 1 keluarga, siapa saja yang menyumbang keuangan keluarga? (penghasilan dalam 1 bulan terakhir)
(anggota keluarga yang berpenghasilan namun untuk dirinya sendiri (misal paman) tidak dimasukkan dalam tabel ini)

Penghasilan
No Anggota Keluarga (isikan nominal pada salah satu kategori) Total
Bulanan Mingguan Harian

Total Penghasilan
8. Berapa pengeluaran keluarga untuk belanja keperluan makan? (dalam 1 bulan terakhir)

Pengeluaran
Bahan Makanan (isikan nominal pada salah satu kategori) Total
Bulanan Mingguan Harian
Bahan makanan pokok, seperti
beras, mie, ubi, kentang, singkong
Lauk hewani, seperti ayam,
daging sapi, telur, ikan
Lauk nabati, seperti tempe, tahu
Sayuran
Buah-buahan
Kuesioner Keluarga Page 3 of 11
 ba

Susu
Jajanan
Total Pengeluaran untuk Makan
KETERSEDIAAN BAHAN MAKANAN DALAM RUMAH TANGGA
9. Apa saja bahan makanan yang tersedia di rumah selama 1 minggu terakhir?

Sumber Bahan Makanan:

Sumber Bahan
0) Produksi/panen
Makanan
Jenis Bahan Makanan Bahan Makanan yang Ada sendiri
(Masukkan
1) Membeli (Ex: pasar,
sesuai kode)
warung, melijo, dll)
Sumber Karbohidrat, seperti: beras, mie,
2) Bantuan makanan
tepung, kentang, jagung, umbi-umbian
(Ex: pemerintah,
Sumber Protein hewani, seperti: ayam,
tetangga, dll)
ikan, telur, daging 3) Mencari Hasil Alam
Sumber Protein nabati, seperti: tahu,
(memancing,
tempe, kacang-kacangan
berburu, dll)
Sayur-sayuran
66) Tidak relevan
Buah-buahan
Susu
AKSES KETAHANAN PANGAN
10.Jika bahan makanan diperoleh dengan cara membeli, maka tanyakan
a. Alat transportasi apa yang Ibu gunakan untuk menuju ke tempat belanja?
0. Jalan kaki
1. Kendaraan Pribadi
2. Kendaraan Umum
77. Lainnya, sebutkan ……………………...…
66. Tidak relevan
b. Berapa lama Ibu menempuh perjalanan dari rumah ke tempat belanja? ...... menit
0. <15 menit
1. 15 – 30 menit
........... menit
2. >30 menit
66. Tidak relevan
11. Di mana Ibu paling sering membeli bahan makanan sehari-hari?
0. Warung/melijo/toko kelontong kecil
1. Pasar tradisional
2. Supermarket/swalayan
77. Lainnya, sebutkan.........

12. Apa saja bahan makanan yang dijual di tempat belanja ibu?
(Golongan bahan makanan tidak disebutkan)
Golongan Bahan Bahan Makanan Kategori Jawaban
Makanan 00)Tidak ada 01)Ada
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Minyak dan Lemak
Produk Susu
Lainnya, sebutkan…

13. Bagaimana menurut Ibu harga dan keterjangkauan beberapa bahan makanan berikut saat ini:
(berilah tanda centang “√” pada jawaban yang sesuai dalam tabel berikut)

Kuesioner Keluarga Page 4 of 11

 Jenis Bahan Makanan Harga Tidak Relevan
Murah (01) Mahal tapi Tidak (66)
Terjangkau Terjangkau
(02) (03)
Lauk Hewani
Buah
Susu
KEBIASAAN MAKAN KELUARGA
14. Berapa kali rata-rata keluarga makan utama dalam sehari? ...... kali

15.Berapa kali rata-rata keluarga makan selingan dalam sehari? ...... kali (jika tidak pernah, tulis 0)

16. Bagaimana jenis pengolahan makanan yang ada dalam keluarga?

Bahan Makanan Cara Pengolahan

Bahan Makanan
(boleh lebih dari 1) (boleh lebih dari 1)

Bahan makanan pokok

Lauk hewani

Lauk nabati

Sayuran

Buah-buahan

Susu

17. Apakah dalam keluarga ibu menerapkan kebiasaan makan bersama-sama?

0. Tidak
1. Ya
18. Jika ada bahan makanan yang jumlahnya terbatas, siapa yang didahulukan untuk makan?
0. Anak terkecil (adik)
1. Anak yang lebih besar (kakak)
2. Suami
3. Orang tua
4. Ibu
5. Tidak ada
77. Lainnya, sebutkan….

FOOD TABOO
19.Apakah di daerah Ibu terdapat pantangan makanan?
0. Tidak (lanjut ke nomor 21)
1. Ya
20. Jika terdapat pantangan makanan, sebutkan jenis bahan makanan dan alasannya
Sasaran Jenis Bahan Makanan Alasan Sumber Informasi Pantangan

Kuesioner Keluarga Page 5 of 11

*Jenis sasaran: ibu hamil, bayi, ibu menyusui, baduta, balita, anak usia sekolah, remaja putri, wanita usia subur, lansia

FOOD BELIEF
21.Apakah di daerah Ibu terdapat kepercayaan makanan yang baik?
0. Tidak (lanjut ke nomor 23)
1. Ya
22. Jika terdapat kepercayaan makanan yang baik , sebutkan jenis bahan makanan dan alasannya
Alasan Sumber Informasi
Sasaran Jenis Bahan Makanan
Kepercayaan

*Jenis sasaran: ibu hamil, bayi, ibu menyusui, baduta, balita, anak usia sekolah, remaja putri, wanita usia subur, lansia

PELAYANAN KESEHATAN
23.Apabila ada anggota keluarga yang sakit, apa yang paling sering Ibu lakukan?
0. Dibiarkan saja (lanjut ke nomor 28)
1. Dibelikan obat di warung
2. Dibawa ke dukun/terapi alternatif
3. Dibawa ke polindes/poskesdes/bidan/mantri
4. Dibawa ke puskesmas/pustu
5. Dibawa ke klinik/dokter
6. Dibawa ke rumah sakit
24. Mengapa Ibu lebih memilih pelayanan kesehatan tersebut? (pilih alasan yang paling kuat)
0. Lebih dekat
1. Harganya lebih murah
2. Lebih terpercaya
77. Lainnya, sebutkan ......….
66. Tidak relevan

25.Pelayanan kesehatan apa yang pernah Ibu dapatkan? (pilihan boleh dibacakan)
Ya Tidak
Jenis Pelayanan Kesehatan
(01) (00)
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Konsultasi kesehatan
c. Obat-obatan/ terapi
26.Alat transportasi apa yang Ibu gunakan untuk menuju sarana pelayanan kesehatan?

Kuesioner Keluarga Page 6 of 11

 0. Jalan kaki
1. Kendaraan Pribadi
2. Kendaraan Umum
66. Tidak relevan
77. Lainnya, sebutkan ………………………
27. Berapa lama Ibu menempuh perjalanan dari rumah Ibu menuju fasilitas kesehatan? ……….. menit
0. <15 menit
1. 15 – 30 menit
2. >30 menit
HIGIENE SANITASI
28.Dimanakah biasanya Ibu melakukan BAB terakhir (tadi pagi/kemarin)?
0. WC sendiri
1. WC umum/tetangga
2. Jamban/cemplung/jumbleng
3. Sungai
4. Kebun
29. Berapa kali dalam seminggu Ibu menguras bak mandi?
0. 1 kali/minggu
1. 2 kali/minggu
2. ≥3 kali/minggu, sebutkan……
3. Tidak pernah
4. Tidak memiliki bak mandi
30. Sumber air yang digunakan untuk:
No. Pemanfaatan Pilihan Jawaban a.
a. Minum 0. Sungai b.
b. Masak 1. Sumber mata air
c.
c. Mencuci sayuran/bahan makanan 2. Sumur air terbuka/nimba
d. Mencuci piring/peralatan makan 3. Sumur air tertutup/ pompa air d.
listrik/ sanyo
4. PDAM
5. Galon
77. Lain-lain, sebutkan……….
31.Kapan saja Ibu mencuci tangan? (pilihan tidak dibacakan)
Waktu Mencuci Tangan Ya Tidak Jika Iya, bagaimana cara Ibu mencuci tangan
(01) (00) Dengan air Dengan air + sabun
(00) (01)
01. Sebelum makan
02. Sesudah makan
03. Setelah dari kamar kecil
04. Sebelum memasak
05. Setelah memasak
06. Setelah memegang hewan ternak
07. Setelah bersih-bersih atau bekerja
32.Apakah terdapat anggota keluarga Ibu yang merokok?
0. Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 34)
1. Iya
33.Jika iya, siapa anggota keluarga Ibu yang merokok? ........................................

34.Dimana Ibu paling sering membuang sampah basah?

0. Di sungai
1. Dibuang di pekarangan terbuka
2. Dibakar
Kuesioner Keluarga Page 7 of 11
 3. Dikubur
4. Tempat sampah umum/ pribadi
35. Dimana Ibu paling sering membuang sampah kering?
0. Di sungai
1. Dibuang di pekarangan terbuka
2. Dibakar
3. Dikubur
4. Tempat sampah umum/ pribadi
36. Apakah Ibu memiliki hewan ternak?
0. Tidak (pertanyaan selesai)
1. Ya
37.Berapa jarak kandang dengan rumah?..............meter
(Lakukan observasi dengan melihat kandang ternak dan memperkirakan jaraknya)
38. Dimana Ibu paling sering membuang limbah kotoran hewan ternak?
0. Di sungai
1. Dibuang di pekarangan terbuka
2. Dikubur
3. Tempat sampah umum
4. Dibiarkan saja
5. Sawah/ kebun/ tegalan/ dibuat pupuk
66. Tidak relevan

Kuesioner Keluarga Page 8 of 11

KELUARGA DIETARY DIVERSITY SCORE

(Tidak perlu ditanyakan dan diisi berdasarkan hasil recall)

Petunjuk:
Mintalah Ibu atau salah satu anggota keluarga untuk menyebutkan semua makanan yang kemarin dikonsumsi oleh seluruh
anggota keluarga.
* Tanyakan juga snack atau makanan selingan yang dikonsumsi
* Tanyakan apakah terdapat makanan khusus yang diberikan pada anak-anak, wanita hamil dan wanita menyusui
* Tanyakan bahan makanan yang ditambahkan pada masakan atau minuman seperti gula pada teh atau kopi, dan minyak
goreng pada makanan yang digorengan
* Apabila makanan merupakan masakan campur (terdiri atas banyak bahan makanan) makan tanyakan komposisinya
dengan jelas.

Tuliskan bahan makanan yang disebutkan pada titik di samping pertanyaan

Berikan nilai 1 pada kotak yang telah disediakan bila salah satu anggota keluarga mengonsumsi bahan makanan yang dimasak
sendiri maupun yang dibeli diluar kemudian dimakan dirumah, dan berikan nilai 0 pada kotak bila dimakan oleh salah satu
keluarga yang berasal dari membeli dan dimakan di luar rumah (makanan tersebut tidak dibawa ke rumah)

Pertanyaan Skor
Bisakah ibu/Saudara sebutkan makanan apa saja yang kemarin dikonsumsi oleh ibu atau
anggota keluarga lainnya? Ya Tidak
(Golongan makanan dan contoh makanan tidak disebutkan) (01) (00)
Serealia (dan produk olahannya), seperti nasi, jagung, roti, mie, biskuit, tepung terigu,
tepung beras, maizena
Umbi-umbian (dan produk olahannya), seperti singkong, ketela, talas gadung, tepung
tapioca
Sayuran
Buah-buahan
Daging dan Unggas termasuk jerohan (dan olahannya) ,seperti daging ayam, babi, sapi,
kerbau, kambing, bebek, angsa, hati, rempela, usus, babat sosis kornet
Telur, seperti telur ayam, telur bebek, telur puyuh, telur asin.

Ikan dan produk perikanan (dan olahannya), seperti ikan segar, ikan asin, ikan asap, kerang,
cumi, udang.

Kacang dan Biji-bijianan (dan olahanannya), seperti kacang tanah, kacang hijau, kacang
kedelai, kwaci, tempe, tahu, oncom, susu kedelai.

Susu dan Produk susu

Minyak dan Lemak, seperti minyak, margarine, mentega.

Gula dan madu, seperti gula, madu, permen, gula merah, meses

Lainnya, seperti sambal, Bumbu, Rempah, Kopi, teh, coklat, kerupuk

Kuesioner Keluarga Page 9 of 11

 Total Skor

*Kuesioner ini diperuntukkan pada keluarga yang memiliki Anak Usia Sekolah (kelas 4 – 6 SD)

PENGETAHUAN ORANG TUA TERKAIT GIZI AUS

72. Apa manfaat makanan bergizi untuk anak usia sekolah? 0. Salah, jika tidak tahu
1. Pertumbuhan 1. Benar, menyebutkan 1
2. Kecerdasan atau lebih pilihan jawaban
3. Kekebalan tubuh

73. Apa yang Anda ketahui tentang dampak kekurangan 0. Salah, jika tidak tahu/tidak
Yodium? menjawab
1. Gondok 1. Benar, menyebutkan 1
atau lebih pilihan jawaban
2. Gangguan kecerdasan
3. Pertumbuhan kurang/terhambat
74. Apa bahan makanan yang mengandung yodium? 0. Salah, jika tidak tahu/tidak
1. Ikan menjawab
2. Daging 1. Benar, menyebutkan 1
atau lebih pilihan jawaban
3. Susu
4. Telur
5. Buah-buahan
6. Kacang
7. Sayur
8. Garam

75. Apa jenis garam yang digunakan di rumah?
(Pilihan jawaban disebutkan)
1. Garam halus
2. Garam kasar
3. Garam balok
PENGETAHUAN ORANG TUA TERKAIT PHBS
76. Bagaimana cara mencuci tangan yang benar?
1. Menggunakan air bersih yang mengalir dan sabun
2. Menggosok telapak tangan serta punggung tangan
3. Membersihkan sela-sela jari serta kuku jari tangan
4. Mengeringkan tangan dengan lap/tisu yang bersih
77. Apa manfaat mencuci tangan menggunakan air bersih dan
sabun?
1. Membunuh kuman dan bakteri
2. Mencegah penularan penyakit
3. Tangan menjadi bersih
0. Salah, jika tidak tahu atau
menjawab selain nomor 1
1. Benar, jika jawaban nomor 1
0. Salah, jika tidak tahu/tidak
menjawab
1. Benar, jika menyebutkan 1
atau lebih pilihan jawaban
0. Salah, jika tidak tahu/ tidak
menjawab
1. Benar, menyebutkan 1 atau
lebih pilihan jawaban

Kuesioner Keluarga Page 10 of 11

78. Penyakit apa yang ditimbulkan akibat tidak mencuci tangan 0. Salah, jika tidak tahu/ tidak
dengan air bersih dan sabun? menjawab
1. Diare 1. Benar, menyebutkan 1 atau
2. Mual muntah lebih pilihan jawaban
3. Sakit perut
79. Apa dampak membuang sampah sembarangan? 0. Salah, jika tidak tahu/ tidak
1. Lingkungan kotor menjawab
2. Terdapat sarang nyamuk 1. Benar, menyebutkan 1 atau
3. Sampah yang berserakan mengganggu pemandangan lebih pilihan jawaban
mata
4. Mengakibatkan banjir

Kuesioner Keluarga Page 11 of 11