Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Jl. Raya Sungai Limau Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Email : puskesmassuikunyit1@gmail.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………..
Umur / Kelamin : …………………………..
Alamat : …………………………..
Bukti diri / KTP : …………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **………………………………………………………...


Terhadap diri saya*/ isteri* / suami* / ayah* / ibu saya* /………………….., dengan ketentuan
Nama : …………………………..
Umur / Kelamin : ………………………….. Lk / Pr.
Alamat : …………………………..
Bukti diri / KTP : …………………………..
Dirawat di : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
Nomor Rekam Medis : …………………………..
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberi informasi dan penjelasan serta pengertian akan bahaya, risiko, serta kemungkinan –
kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa***…………………………………………………………………………………...
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan
3. Atas tanggungjawab dan risiko saya sendiri tetap menyetujui/menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sungai Kunyit, …………………..


Mengetahui Petugas Kesehatan, Yang membuat pernyataan,

(…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas
Saksi I,

(…………………………)
Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai