Historia clínica

Sala 402 cama: D

GENERO: MASCULINO NOMBRE: J.Q.Q

ESTADO CIVIL: CASADO

RELIGIÓN: CATOLICO EDAD: 78AÑOS FECHA DE

NACIMIENTO 3/10/40 PESO: TALLA:

DOMICILIO: Av. Buenos aires actualmente Av. Max Fernández

NACIONALIDAD: boliviana-chukuta pico verde

FECHA DE INGRESO: 31/03/19 horas 8:00 pm ingreso por emergencia

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor de estómago. Dolor de cabeza y en todo el cuerpo más diarrea.

ENFERMEDAD ACTUAL

paciente de sexo masculino de 78 años de edad ingresa al hospital nuestra

señora de la paz el 31 de marzo de 2019 a horas 8:00pm por un cuadro clínico
de 5 horas de evolución con un dolor en epigastrio fosa iliaca derecha flaco
derecho hipocondrio derecho e izquierdo en una intensidad de escala de EVA
de 10 sobre 10 más dolor articular.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS:

 Enfermedades de la infancia: NO REFIERE

 Enfermedades medicas:
hospitalización por operación de la vista por leucoma en el ojo Derecho.
y se realiza controles en el hospital nuestra señora de la paz. Por
DIABETES HEREDITARIA
 Cardiovascular: hipertensión arterial.
 Antecedentes alérgicos: no refiere ninguna alergia.
 Antecedentes quirúrgicos: no refiere
 Traumáticos: a los 30 años por una pelea deviación del tabique nasal
DE MEDIO

 Casa: con todos los insumos básicos

 Escolaridad: no refiere
 Ocupación: chofer en la actualidad nada

NUCLEO FAMILIAR

 Padres: fallecidos ambos padecían diabetes

 Hermanos:5 hermanos hermana falleció por apendicitis no tratada
 Esposa: actualmente internada por accidente fractura
 Hijos: 2 hijas no refieren ningún padecimiento en las hijas

HABITOS

 Tabaco: no
 Alcohol: si actualmente no hace 3 años
 Drogas: no
 Tipo de alimentación COME 3 VECES AL DÍA dieta rica en
vitaminas y carbohidratos alimentos endulzados con estevia
 Catarsis: px refiere que sufre de estreñimiento casi siempre
 Diuresis: mas de 4 veces al día por medicamentos administrados
 Buena conciliación de sueño: duerme alrededor de 7 horas su
horario de sueño es de 11:30 pm a 6:30 -7:00am
 Medicamentos:
 Habito sexual:
 Actividad física:

EXAMEN FÍSICO

 Frecuencia cardiaca: 70
 Frecuencia respiratoria: 24
 Presión arterial: 130-80
 Saturación de oxígeno:80
 Temperatura 36oC

Estado de conciencia

Orientación temporoespacial
 Actitud y postura:

 DECUBITO: Posición activa antiálgica en decúbito dorsal.

Habito constitucional

Facies: compuesta algo pálida

Estado de nutrición: disminuida
Estado de hidratación: hidratación por vía

 PIEL Y ANEXOS:
ASPECTO: piel blanca pálido. Con perfusión, Hidratación normal, algo seca por la
edad tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original,
cuando se presiona entre pulgar e índice no presenta cambios de coloración de
la piel, pigmentación, dolor O prurito.

DISTRIBUCION PILOSA: Pelo terminal con coloración BLANQUECINA de

consistencia normal no seborreica implantación de pelo terminal algo deficiente
por la edad.
 LESIONES: no presenta
 UÑAS: las uñas presentan un espesor adecuado superficie liza color uniforme
no se observan lesiones.
 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: no infiltrado prominencias Oseas visibles,
no huella o godet a la presión .no presenta edema, enfisema celular,
subcutáneo linfomas, nódulos ni absceso, panículo adiposo no es abundante.
CABEZA

 CABEZA
Relación cráneo-corpórea adecuada forma y volumen adecuados no hay
presencia de hundimientos o tumoraciones. No refirió golpe de la cabeza
 CARA: simétrica, movimientos normales.
CEJAS: normo implantadas
 OJOS: foto reactivas, sin alteraciones en la motricidad del globo ocular.
parpados decaídos. ojo derecho con presencia de pterigión
 escleras normales. coloración algo amarillenta
 conjuntivas secas
 iris, pupila: colores cafés. presencia de arco senil (sin valor diagnostico)
 OIDOS: forma volumen y estado de la superficie adecuados en ambas
aurículas.
 NARIZ: respingada, sin hallazgos traumáticos, fosas nasales permeables
 BOCA:
Labios: normo coloreados, simétricos, SECAS
mucosas: humectadas
dentición: sin dientes, uso de prótesis dentaria superior e inferior
lengua: con saburra
orofaringe: normo coloreada, sin inflamación
CUELLO

Cuello cilíndrico, alargado, simétrico, con presencia piel flácida por la edad,
flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e
izquierda, lateralización derecha e izquierda.

Resalto laringe- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable,

adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotideos
presentes y sincrónicos

TORAX

CORAZÓN

ruidos cardiacos de buen tono rítmico e intensidad no se ausculta ruidos accesorios ni

soplos ni desdoblamientos.

ABDOMEN

simétrico ligeramente globoso, coloración de la piel normal en la palpacion nada

normal px refiere dolor a la escala de Eva 10/10en epigastrio hipocondrio derecho e
izquierdo flanco derecho y fosa iliaca derecha dolor tipo cólico y opresor

ruidos presencia de RUIDOS HIDROAÉREOS HIPERACTIVOS

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

 ESMERALDA BELTRÁN TORRICO

 KRUZKAYA MACHICADO MULLISACA
 LEYDI KAREN SUAÑO ITO