Biodata Mahasiswa

BIODATA MAHASISWA

A. BIODATA MAHASISWA
NB: 1. Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan dokmen yang sah
2. Ditulis menggunakan huruf balok yang jelas

1 Nama (diisi sesuai dokumen negara yang : __________________________________________________________

sah/ijazah terakhir)
2 Tempat/Tanggal Lahir (sesuai dokumen : __________________________________________________________
negara yang sah)
3 Jenis Kelamin :L/P
4 Nama Ibu (sesuai dokumen negara yang : __________________________________________________________
sah)
5 Agama : __________________________________________________________
6 NIK : __________________________________________________________
7 NISN *) : __________________________________________________________
8 NPWP : __________________________________________________________
9 Suku : __________________________________________________________
10 Kewarganegaraan : __________________________________________________________
11 Alamat: (sesuai dokumen negara yang sah)
Jalan : __________________________________________________________
Dusun : __________________________________________________________
RT / RW : __________________________________________________________
Kelurahan : __________________________________________________________
Kecamatan : __________________________________________________________
Kode Pos : __________________________________________________________
12 Jenis Tinggal  Bersama orang tua
 Wali
 Kost
 Asrama
 Panti asuhan
 Lainnya .............................................................................
12 Alat transportasi  Jalan Kaki
 Angkutan Umum/Bus/Pete-pete
 Mobil/Bus antar jemput
 Kereta Api
 Ojek
 Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak
 Perahu penyeberangan/Rakit/Getek
 Kuda
 Sepeda
 Sepeda Motor
 Mobil Pribadi

1
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
 Biodata Mahasiswa

 Lainnya ...............................................................................
13 Telp : __________________________________________________________
14 HP : __________________________________________________________
15 Email : __________________________________________________________
16 Penerima KPS?  TIDAK
 IYA, No. KPS .......................................................................

B. BIODATA ORANG TUA

NB: 1. Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan dokmen yang sah
2. Ditulis menggunakan huruf balok yang jelas

BIODATA AYAH
1 NIK : __________________________________________________________
2 Nama ayah : __________________________________________________________
3 Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________________
4 Pendidikan  Tidak Sekolah  D1
 PAUD  D2
 TK/Sederajad  D3
 SMP/Sederajad  D4
 SMA/Sederajad  S1
 Paket A  Profesi
 Paket B  Sp-1
 Paket C  S2
 S2 Terapan

5 Pekerjaan  Tidak bekerja  Pedagang Besar

 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Buruh
 Peternak  Pensiunan
 PNS/TNI/Polri  Sudah meninggal
 Karyawan Swasta  Lainnya
 Pedagang Kecil ..............................................

6 Penghasilan  Kurang dari Rp 500.000

 Rp 500.000 – Rp 999.999
 Rp 1.000.000 – Rp 1.999.999
 Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999
 Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000
 Lebih dari Rp 20.000.000

BIODATA IBU
1 NIK : __________________________________________________________
2 Nama ibu : __________________________________________________________

2
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
 Biodata Mahasiswa

3 Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________________

4 Pendidikan  Tidak Sekolah  D1
 PAUD  D2
 TK/Sederajad  D3
 SMP/Sederajad  D4
 SMA/Sederajad  S1
 Paket A  Profesi
 Paket B  Sp-1
 Paket C  S2
 S2 Terapan

5 Pekerjaan  Tidak bekerja  Pedagang Besar

 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Buruh
 Peternak  Pensiunan
 PNS/TNI/Polri  Sudah meninggal
 Karyawan Swasta  Lainnya
 Pedagang Kecil ..............................................

6 Penghasilan  Kurang dari Rp 500.000

 Rp 500.000 – Rp 999.999
 Rp 1.000.000 – Rp 1.999.999
 Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999
 Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000
 Lebih dari Rp 20.000.000

C. BIODATA WALI
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
1 Nama Wali : __________________________________________________________
2 Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________________
3 Pendidikan  Tidak Sekolah  D1
 PAUD  D2
 TK/Sederajad  D3
 SMP/Sederajad  D4
 SMA/Sederajad  S1
 Paket A  Profesi
 Paket B  Sp-1
 Paket C  S2
 S2 Terapan
4 Pekerjaan  Tidak bekerja  Pedagang Besar
 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Buruh

3
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
 Biodata Mahasiswa

 Peternak  Pensiunan
 PNS/TNI/Polri  Sudah meninggal
 Karyawan Swasta  Lainnya
 Pedagang Kecil ..............................................

5 Penghasilan  Kurang dari Rp 500.000

 Rp 500.000 – Rp 999.999
 Rp 1.000.000 – Rp 1.999.999
 Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999
 Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000

D. KEBUTUHAN KHUSUS
Penyandang
Kebutuhan
(isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)
Khusus
Mahasiswa  A – Tuna Netra
 B – Tuna Rungu
 C – Tuna Grahita Ringan
 C1 – Tuna Grahita Ringan
 D – Tuna Daksa Ringan
 D1 – Tuna Daksa Sedang
Jenis Kebutuhan khusus
 E – Tuna Laras  N – Narkoba
 F – Tuna Wicara  O – Indigo
 H – Hiperaktif  P – Down Syndrome
 I – Cerdas Istimewa  Q - Autis
 J – Bakat Istimewa
 K – Kesulitan Belajar

Ayah  A – Tuna Netra  E – Tuna Laras  N – Narkoba

 B – Tuna Rungu
 C – Tuna Grahita Ringan
 C1 – Tuna Grahita Ringan
 D – Tuna Daksa Ringan
 D1 – Tuna Daksa Sedang
 F – Tuna Wicara  O – Indigo
 H – Hiperaktif  P – Down Syndrome
 I – Cerdas Istimewa  Q - Autis
 J – Bakat Istimewa
 K – Kesulitan Belajar

Ibu  A – Tuna Netra  E – Tuna Laras  N – Narkoba

 B – Tuna Rungu
 C – Tuna Grahita Ringan
 C1 – Tuna Grahita Ringan
 D – Tuna Daksa Ringan
 D1 – Tuna Daksa Sedang
 F – Tuna Wicara  O – Indigo
 H – Hiperaktif  P – Down Syndrome
 I – Cerdas Istimewa  Q - Autis
 J – Bakat Istimewa
 K – Kesulitan Belajar

*) Wajib diisi

Keterangan:
Pengisian biodata dengan berdasarkan dan melampirkan dokumen resmi negara, antara lain:
1. Scan Kartu Tanpa Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku
2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru
3. Scan ijazah asli terbaru
4. Scan kartu KPS asli

4
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri