SOAP Aborutus

S Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran
sebelumnya.
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 28 Mei 2012.
3. Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu dan semakin bertambah
banyak.
4. Ibu mengatakan nyeri perut dan mulas
5. Ibu merasa cemas dengan keadaannya
O Data Objektif
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 90 / 60 mmHg
b. Nadi : 74 x / i
c. Pernafasan : 20 x / i
d. Suhu badan : 36, 2 o C
2. Konjungtiva pucat
3. Tinggi fundus uteri pertengahan sympisis pubis – pusat
4. Pemeriksaan dalam :
a. Adanya pengeluaran darah yang banyak dari vagina ibu
b. Adanya pembukaan serviks
5. Pemeriksaan urine hasil positif ( + )
A Assesment
G II P IA 0, Gestasi 16 – 18 Minggu Dengan Abortus Insipiens
P Planning
1. Berikan Informent consent
2. Tes urine hasil positif (+)
3. Kolaborasi dengan dokter untuk Pemeriksaan USG
4. Perhatikan keadaan umum pasien dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan
lakukan segera tindakan evakuasi / pengeluaran hasil konsepsi disusul kuretase jika
perdarahan banyak.
5. Berikan uterotonika.
6. Pasca tindakan perlu perbaikan keadaan umum, pemberian uterotonika dan antibiotik
profilaksis.
Abortus Inkomplit
(Pendokumentasian
Asuhan Kebidanan)
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA
NY “F”DENGAN ABORTUS INKOMPLIT
DI RSUD DAYA MAKASSAR
TGL 25 AGUSTUS 2006
No. Register : 1237/06
Tanggal masuk Rumah Sakit : 25 Agustus 2006 jam 10.00 wita
Tanggal pengkajian : 25 Agustus 2006 jam 11.30 wita
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “F” / Tn “A”
Umur : 21 tahun / 24 tahun
Nikah : 1 x, Lamanya 1 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Makassar
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan keluar darah di sertai jaringan dari vagina bergumpal, berwarnah
merah kehitaman dan mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak tanggal 22 agustus
2006 jam 13.00 wita.
2. Faktor pencetus tidak jelas.
3. Ibu tidak pernah ke dukun untuk upaya pengguguran.
4. Ibu tidak pernah koitus sebagai akibat abortus.
5. Ibu tidak pernah minum obat-obatan atau jamu untuk menggugurkan.
6. Ibu selama amenore tidak pernah memeriksakan diri ke BPS.
7. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh sangat mengganggu aktivitas.
8. Ibu selalu menanyakan keadaannya.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tanda-tanda vital :
– TD : 120 / 70 mmHg
– N : 80 x / menit
– S : 36,7o C
– P : 20 x / menit
2. Keadaan umum lemah
3. Ekspresi wajah tampak meringis
4. Kunjungtiva pucat
5. TFU masih teraba dan nyeri tekan.
6. Perdarahan kurang lebih 100cc dan berbau keton.
7. Nyeri tekan pada daerah simpisis.
8. Daerah genetalia dan anus tampak kotor dengan sisa-sisa darah.
9. Infus terpasang dengan RL. RL botol 28 tetes /menit lengan kiri.
10. Rencana kuret tanggal 25 Agustus 2006 jam 10.45 wita.
11. Pemeriksaan dalam oleh dokter :
– Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan.
– Portio : Lunak dan tebal.
– OUE / OUI : Terbuka 2 cm, teraba jaringan.
– Uterus : Antefleksi, kesan membesar sesuai umur kehamilan 9 bulan.
– Pelepasan : Darah dan sisa jaringan
12. Pemeriksaan Lab tanggal 25 Agustus 2006 :
– Hb : 10,3 gram %
– Leukosit : 6,760 / mm3
– Trombosit : 218.400 / mm3
13. Pengobatan ( tanggal 25 Agustus 2006 )
– Quinobiotik : 3 x 500 mg
– Folamil : 2 x 1
– Pospargin : 3 x 1
– Ilusemin : 2 x 1
ASSESMENT ( A )
Abortus inkomplit dengan masalah pendarahan nyeri perut bagian bawah dan
kecemasan.
PLANNING ( P )
Tanggal 25 Agustus 2006 jam 10.00 sampai 10.40 wita
1. Mengontrol tanda-tanda vital :
– TD : 120 / 70 mmHg
– N : 80 x / menit
– S : 36,7o C
– P : 20 x / menit.
2. Mengontrol dan mengganti cairan infuse. Infus terpasang baik dengan RL 28 tetes /
menit.
3. Mengobservasi perdarahan sebelum kuret. Jumlah perdarahan kurang lebih 100 CC.
4. Kolaborasi dengan dokter tentang rencana kuret. Kuret di lakukan pada jam 10.45
wita.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan tehnik relaksasi apabila timbul nyeri. Nyeri
berkurang.
6. Menganjurkan ibu untuk tetap dan selalu mengkomsumsi makanan atau minuman
yang mengandung zat bezi dan bergizi tinggi. Ibu mengerti.
7. Menyiapakan alat untuk kuret :
a. Menyiapkan alat di atas meja yang di lapisi dengan duk steril yaitu ;
– Duk bokong 1 lembar.
– Hand scuen ½ 2 pasang
– Speculum 2 buah
– Tampon tang 1 buah
– Tenakulum 1
– Sondo uterus 1 buah
– Abortus tang 1 buah
– Kuret tumpul 1 buah
– Kuret tajam 1 buah
– Kasa steril secukupnya
– Kain steril berisi betadin
– Poli kateter ( bila perlu )
– Saflon atau kapas.
b. Menyiapakan alat yang tidak steril ;
– Celemek 2 buah
– Penampung darah atau tempat sampah
– Perlak 1 buah
– Lampu sorot
– Spoit 3 ml 2 buah
– Larutan klorin 0,5%
– Larutan DTT
– Obat-obatan ( Amoxicilin, Pitogen dan ergometrin )
– Jam 10. 45 wita membantu dokter melakukan kuret, jalannya kuret di mulai :
a. Kuret di mulai pada jam 10.45 wita
b. Ibu berbaring terlentang dalam posisi letotomi dengan infus RL di tangan kiri.
c. Sepsis dan anti septik vulva, vagina dan sekitarnya dengan kasa betadhin.
d. Katerisasi kandung kemih kurang lebih 20 cc.
e. Memasang duk steril pada bokong ibu.
f. Pasang spekulum posterior lalu anterior, kemudian porsio di jepit dengan terakulum
gigi 1 pada pukul 11.00 wita.
g. Sonde uterus di masukkan kurang lebih 9 cm
h. Jaringan di keluarkan dengan abortus tang, lalu dengan kuret tajam dan kuret tumpul.
i. Memberikan injeksi oksitosin sama dengan ergometrin 1 : 1 secara IM.
j. Jaringan yang ke luar kurang lebih 20 cc.
k. Tanpun ( – ), PA ( – ).
– Jam 11.00 wita, selesai membersihkan ibu dengan melakukan dekontaminasi semua
alat-alat yang telah di gunakan untuk mencegah dekontaminasi. Dekontaminasi tempat
tidur dengan merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5% dan mencuci tangan di
bawah air mengalir.
– Jam 11.15 mengontrol tanda-tanda vital :
– TD : 110 / 80 mmHg
– N : 80 x / menit
– P : 20 x / menit
– S : 37oc
– Menganjurkan ibu untuk istirahat
– Jam 12.00 wita menganjurkan ibu untuk menghabiskan porsi makanan atau minuman
yang telah di sediakan. Ibu menghabiskan porsi makanan dan minum susu 1 gelas.
– Jam 13.00 wita, pelaksanaan pemberian obat-obatan post kuret.
– Pemberian injeksi. Ibu di suntik pitogin 1 ampul dan ergometrin 1 ampul secara IM.
– Follow up:
a. Perdarahan berkurang dan tidak berbau.
b. Sisa jaringan sudah tidak ada.
c. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
d. Ekspresi wajah ceria.
e. Nyeri tekan pada daerah simpisis agak berkurang.