Função renal

Fisiologia renal e funções

• Filtração glomerular, absorção e excreção tubular
• Equilíbrio hídrico, electrolítico e ácido-base
• Função endócrina do rim
Rim como local de síntese (eritropoietina, renina, prostaglandinas)
Rim como local de activação ou alvo (vitamina D, aldosterona,
hormona antidiurética, hormona da paratiróide)
• Excreção de substâncias nitrogenadas não proteicas: Creatinina, Ureia
Testes de avaliação da função glomerular e tubular
Estudo laboratorial da clearance renal (clearance da creatinina, da
inulina, do p-aminohipurato, de substâncias marcadas com
radioisótopos)
Cistatina C
Estudo da proteinúria
Proteinúria glomerular, tubular e de secreção. β2-microglobulina, α1-
microglobulina, proteína de ligação ao retinol e a microalbuminúria
Análise sumária de urina
Patologias renais e dados laboratoriais
• Doenças glomerulares
• Doenças tubulares
• Insuficiência renal aguda e crónica
A função renal é controlada por mecanismos físicos, hormonais e
neuronais.
A manutenção do fluxo renal é essencial para a função renal e existe um
complexo mecanismo regulador que assegura a pressão (independente
da variação da pressão sistémica dentro de um intervalo de pressões)

Funções do rim

Formação de urina

Regulação do equilíbrio hídrico e electrolítico

Regulação do equilíbrio ácido-base

Função endócrina

Excreção de produtos nitrogenados

Conservação de proteína
RIM
Nefrónios Corticais e Justamedulares
Nefrónio
arteríola arteríola
eferente aferente

Filração glomérular glomérulo

túbulo
célula colector
endotelial lúmen do
do capilar capilar
glomerular poro
filtração túbulo
distal

cápsula
Bowman
membrana junção
cortico-medular

hiperosmolar
basal
poro da túbulo
podócito
cápsula proximal

zona
ramo descendente
da ansa de Henle ramo ascendente
da ansa de Henle
Formação de urina - Processo
de filtração, reabsorção e
secreção ao longo dos túbulos
renais
 Formação de urina
A concentração de urina está dependente
– Vasopressina
– Mecanismos de contracorrente
– Osmolalidade da medula

Filtração glomerular
Taxa de filtração está dependente da:
- Taxa de fluxo sanguínea
- Pressão de perfusão
- Número de glomérulos funcionais
- Resistência ao fluxo tubular

Taxa de filtração pode ser determinada pela clearance de substâncias

Clearance- volume de plasma, expresso em ml, do qual é eliminada totalmente uma

substância na urina por unidade de tempo (minutos)
Nefrónio: aldosterona
reabsorção e
cortex glomérulo
excreção renal

Túbulo proximal túbulo

distal
ADH

amino ácidos
túbulo
glucose colector

Hansa de Henle

medula
renal
Osmolalidade/absorção e excreção
Factores responsáveis pelo aumento da osmolalidade da
zona medular

• Reabsorção dos iões cloro e sódio, por transporte activo, através do túbulo
ascendente da Hansa de Henle

• Reabsorção dos iões sódio, por transporte activo, através do túbulo colector

• Difusão da ureia através do túbulo colector por acção da ADH

• Fluxo sanguíneo muito lento

• Localização da vasa recta

 Osmolalidade do liquido extracelular
Principais contribuintes
• Sódio
• Cloretos
• Bicarbonato
• Glicose
• Ureia
• Proteínas só cerca de 0.5%

Aumento da osmolalidade do soro Diminuição da osmolalidade do

• Desidratação
• Hiperglicémia
• Urémia
• Diabetes insipidus
• Após administração de drogas
osmóticamente activas
soro
• Administração exagerada de água
• Secreção exagerada de homona
antidiurética
 Electrólitos

Funções

• Hidratação
• Manutenção da pressão osmótica
• Cofactores de enzimas
• Manutenção do pH
• Reacções de transferência de electrões
• Controlo da excitabilidade neuromuscular
• Estabilidade de ossos e dentes
 Sódio / Potássio
Sódio Potássio
• Principal catião extracelular • Principal catião intracelular
• 30% existe complexado no tecido • Reabsorvido a nível do tracto
ósseo gastrointestinal
• Reabsorvido a nível do tracto • Reabsorvido a nível do túbulo próximal
gastrointestinal • Excretado pelo túbulo distal por acção da
• Reabsorvido a nível dos túbulos aldosterona
renais (próximal, ansa de Henle,
distal por acção da aldosterona) Função
• Regulação da excitabilidade neuromuscular
Função • Volume do LIC
Acidose hipercalémia
• Osmolalidade do LEC /Volume • Concentração do H+ Alcalose hipocalémia
LEC / Tamanho Celular
• Contracção cardíaca – induz aumento da
• Transmissão de impulsos nervosos e irritabilidade muscular; induz diminuição
musculares da contracção
Ligação entre o metabolismo
da água e sódio
osmolalidade volume
do LEC

fluxo
estimulação dos osmoreceptores sanguíneo renal
no SNC

estimulação dos receptores no

túbulo distal
sede
libertação deADH renina
angiotensina II

Reabsorção renal
ingestão de água aldosterona

volume circulante
osmolalidade do LEC retenção de sódio
Principais sistemas tampão
Equilíbrio ácido-
base

As fontes de ácidos são:

• Ácidos não voláteis
• CO2 (que origina H+ a quando
da sua conversão a
bicarbonato. Os pulmões
eritrócitos e rins têm um papel
muito importante na regulação
do pH sanguíneo)
• Bicarbonato é
reabsorvido a nível do
túbulo proximal
• H+ excretado como anião
amónia ou tamponado pelo
fosfato
• A produção de amónia
aumenta em situações de
acidose e diminui em situações
de alcalose
Acidose / Alcalose
• H+ entra nas células por troca
com o K+
• A acumulação de H+ no plasma
(acidémia) pode induzir um
aumento do K+ plasmático
(hipercalémia)
Função endócrina do rim
Função endócrina primária
Renina - é uma enzima proteolítica sintetizada pela zona medular do rim em
resposta a uma diminuição da pressão sanguínea, níveis séricos de sódio ou do fluxo
sanguíneo renal. É sintetizada sob a forma de preprorenina, a renina uma vez
secretada inicia a activação do sistema renina/angiotensina
Função endócrina primária

• Prostaglandinas - derivadas do ácido araquidónico. Intervêm como

estimuladores da resposta inflamatória, no controlo do transporte iónico. A
nível renal parecem actuar como moduladores da acção da ADH.

• Eritropoietina - glicoproteína, estimula a produção de eritrócitos. A produção

é estimulada pela hipoxia e anóxia, androgénios, hormona de crescimento,
factor de crescimento da insulina tipo I
 Função endócrina secundária

• Local de acção da Aldosterona –mineralocorticóide, sintetizada e secretada

pela zona glomerulosa da glândula adrenal a partir do colesterol. Promove a
retenção do sódio a nível do túbulo distal e a excreção do ião potássio ou H+,
promove, ainda, a retenção do sódio a nível intestinal e das glândulas
sudoríparas.

• Local de acção da ADH ou vasopressina – sintetizada no hipotálamo e

armazenada e secretada pela hipófise posterior. É estimulada pelo aumento da
osmolalidade do plasma, hipovolémia e diminuição da pressão sanguínea. O
frio e o alcool são inibidores da sua secreção. A nível renal induz um aumento
da retenção de água.

• Local de degradação da insulina, glucagina

Função endócrina secundária

• Activação da vitamina D - 1,25 hidroxicolicalciferol – hidroxilação através da

acção da 1α-hidroxílase – calcitriol. Promove a absorção do cálcio e fosfato a
nível intestinal (calbindina) e, ainda, a reabsorção óssea em elevadas
concentrações, a nível renal inibe a 1α-hidroxílase, a nível dos osteoblastos
aumenta a produção da fosfatase alcalina e da osteocalcina.

• Local de acção da PTH – sintetizada pela paratiróide. È sintetizada como uma

pro-hormona. É estimulada por baixas concentrações de cálcio. Induz um
aumento do cálcio sérico e uma excreção do fosfato, uma activação dos
osteoclastos. Estimula a 1α-hidroxílase.
Metabolismo da Vitamina D

É estimulada:
PTH, baixa
concentração de
calcio, fosfato e vit D,
Hormona da Paratiróide

PTH 1- 84
Remaining
amino acids
Efeito da PTH e Vitamina D

Sintetizada nos músculos a partir da
Compostos nitrogenados creatina (sintetizada no figado, rim e

Creatinina pancreas a partir da arginina, glicina e

metionina) e da fosfocreatina
(sintetizada no músculo e cérebro).

Níveis plasmáticos reflectem: a
produção endógena e a taxa de
filtração glomérular.

Varia com idade e sexo.

Filtrada pelo glomérulo.

Pequenas quantidades são
Baixas concentrações de creatinina reabsorvidas e excretadas pelos
- após cirurgias túbulos
- má nutrição
- tratamento com corticóides
Drogas como salicilatos e trimetropim
interferem com a secreção tubular.
Compostos nitrogenados

Sintetizada no figado
Ureia
Constitui cerca de 75% do azoto não
proteico excretado

Principal produto excretado resultante do
catabolismo das proteínas (proteólise de
H2N
proteínas; transaminação e deasaminação
C=O
H2N oxidativa dos aminoácidos – amónia –
ureia).

Filtrada pelo glomérulo, reabsorvida pelos
túbulos (40-70%).

Excretada em pequenas quantidades pelo
tracto gastrointestinal e pele

Depende da dieta
Diminuição
• Fisiológica - dieta rica em • Fisiológica - dieta pobre em
proteínas proteínas, gravidez

• Patológica • Patológica - insuficiência

pré-renal - estados catabólicos, hepática, baixa da secreção da

desidratação, insuficiência ADH

circulatória, hemorragia gastro-

intestinal
renal – glomerulonefrites, insuficiência
renal aguda e crónica
pós-renal - nefropatia obstructiva
Testes de avaliação da função renal

- Determinação da concentração dos compostos nitrogenados não

proteicos
- Determinação da clearance de vários compostos (creatinina)
- Determinação da permeabilidade glomerular
- Avaliação da capacidade de concentração dos túbulos
Avaliação da função glomerular

• Avaliação da taxa de filtração glomerular – clearance da creatinina e

cistatina c
• Permeabilidade glomérular - doseamento das proteínas da urina
• Análise microscópica do sedimento urinário
 Avaliação da taxa de filtração glomerular

• Testes de Clearance - Volume de plasma, expresso em ml, do qual é

eliminada totalmente uma substância na urina por unidade de tempo
(minuto)

– Marcadores exógenos - substâncias radioactivas (125I-iotalamato,

ácido 51Cr- etilenodiaminotetracético - EDTA); inulina (método de
referência), iodoacetato

– Marcadores endógenos – Creatinina

CLEARANCE (ml/min) = ( U (mg/dl) / S (mg/dl) ) x V (ml/min) x 1.73/A
U - concentração da creatinina na urina
S - concentração da creatinina no soro
V - volume de urina de 24 horas
A – superfície corporal

Diminuição da clearance

• lesão glomerular
• diminuição do fluxo sanguíneo – baixa
pressão sanguínea ou estenose na artéria
renal
• aumento da pressão a nível tubular por
obstrução
 Cistatina C

• Proteína não glicosilada de baixo peso molecular (cerca de

13000) e um pI de 9.2
• Sintetizada pelas células nucleares a uma taxa constante –
independente do sexo, idade e massa muscular
• Filtrada pelo glomérulo
• Inibidor de cisteinoproteases
• Inflamação, doença hepática e neoplasias não afectam a
concentração
• Marcador da taxa de filtração glomerular
Avaliação da proteinúria Mechanisms of proteinuria

Doseamento das proteínas totais

Electroforese das proteínas urinárias

Determinação da clearance
selectiva de proteínas de
diferentes massas moleculares
Causas das proteinúrias pré e pósrenal
Normal – 150 mg/24 hr
Causas das
proteinúrias
renais
Análise de Urina
• Colheita
• Cor
• Odor
• Turvação (bactérias, células, gorduras, precipitação de fosfatos, carbonatos ou
uratos)
• Volume (1000 a 2000 ml)
• Densidade (1.015 a 1.026)
• pH (4.7 a 7.8)

Análise química: Exame microscópico

- glicose - eritrócitos
- corpos cetónicos - leucócitos
- nitritos - células epiteliais
- bilirrubina - cilindros
- proteínas - cristais-
meio ácido: oxalato de
cálcio, uratos, ácido úrico, cistina
- meio alcalino: carbonato de
cálcio, fosfatos
-microorganismos: bactérias,
leveduras parasitas
Cilindros eritócitários/significado
Sedimento urinário

Cilindro leucocitário Cilindro granuloso

Cilindro hialino
Cilindros gordurosos/proteinúria nefrótica
 Cilindros epiteliais

Células epiteliais e cilindros epiteliais. Lesão tubulo-intersticial

Sedimento urinário

Eritrócitos e leucócitos (x500) Leveduras (x300)

Cél. epiteliais descamação (x300) Cél. tracto urinário

superior (x400)
Cristais de oxalato de cálcio e de fosfato de
amónio e magnésio
 Sedimento urinário

Cristais de ácido úrico

Cristais de fosfato Uratos Cristais de oxalato

de amónio e magnésio de cálcio
Cristais de cistina
 Avaliação da função tubular
• Determinação da osmolalidade da urina e soro (capacidade de concentração
dos túbulos)
• Doseamento da β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína de ligação ao
retinol na urina (influenciadas por factores não renais: β2-microglobulina -
inflamação; α1-microglobulina, proteína de ligação ao retinol - doença
hepática)
• Doseamento da glicose sérica e urinária
• Doseamento de aminoácidos na urina
 Testes de concentração

A concentração do fluido ocorre no túbulo distal e está dependente de vários factores:

• Transporte activo do sódio
• Secreção da ADH
• Efeito da ADH nos túbulos renais

Testes para avaliação do poder de concentração

• Densidade (urinómetro ou refractómetro)
• Osmolalidade (ponto de congelação, ponto de ebulição, pressão osmótica, pressão
de vapor) deve-se centrifugar a amostra.

A densidade é proporcional à osmolalidade desde que não haja proteinúria, glicosúria

ou material exógeno
β2-Microglobulina
• PM 11 800
• Tempo de semi-vida de 107 dias
• Existe à superfície das células nucleadas
• Filtrada e reabsorvida a nível dos túbulos proximais , cerca de 1% é eliminada na
urina
• Valores mantêm-se constantes e não diferem entre homens e mulheres
• Valores elevados podem ser encontrados em doenças mieloproliferativas ou
incapacidade de reabsorção pelos túbulos renais.
• Instável nas urinas de pH < 6

α1- Microglobulina
• Sintetizada pelo figado
• PM 31 000
• Associa-se à IgA
• Filtrada e reabsorvida a nível dos túbulos
• Influenciada por factores não renais – doença hepática

Proteína de ligação ao retinol

• Sintetizada pelo figado
• PM 22 000
• Liga-se à pré-albumina
• Filtrada e reabsorvida a nível dos túbulos
• Influenciada por factores não renais – doença hepática
Sinais e síntomas de disfunção renal

• Sintomas de urémia (náuseas, vómitos, letargia)

• Alteração da diurese (frequência, noctúria, retenção,
disúria)
• Alterações do volume de urina (poliúria, anúria, oligúria)
• Alteração da composição urinária (hematúria,
proteinúria, leucocitúria, bacteriúria, cálculos)
• Edema (hipoalbuminémia, retenção de água e sais)
• Dor
Patologias renais

Doenças glomerulares

Doenças tubulares

Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal crónica

Doenças glomerulares

Glomerulonefrite aguda/crónica (lesão glomerular- redução do fluxo
sanguíneo, alteração da permeabilidade, - da diurese, proteinúria e
hematúria)

Síndrome nefrótico
 Aguda Crónica (perda progressiva da
massa dos nefrónios)
• hematúria, proteinúria • hematúria, proteinúria ligeira
• ureia e creatinina • ureia e creatinina (gradual)
• oligúria
• retenção de sódio e água
• cilindros ertrócitários e
granulosos na urina
Causas da glomerulonefrite aguda

Infecções faríngeas ou cutâneas por Streptococus β hemolítico

Infecções por outras bactérias ou vírus

Doenças auto-imunes (Lupus eritomatoso sistémico)
Síndrome nefrótico

Permeabilidade
glomerular

Proteinúria
acentuada
> 3.5 g/dia Hipoalbuminémia

Edema

Hipogamaglobulinémia
Síntese das
lipoproteínas

Susceptibilida
às infecções Hiperlipidémia
Causas do síndrome nefrótico

Alterações glomerulares

Infecções (sifilis)

Alterações do sistema circulatório (trombose da veia renal)

Reacções alérgicas/tóxicas

Carcinomas, amiloidose

Preeclampsia

Rejeição de transplantes
 Doenças Tubulares

• Acidose tubular renal - diminuição da reabsorção do bicarbonato pelo

túbulo proximal (Tipo 2) ou deficiente acidificação do fluido do
túbulo distal (Tipo 1- pode ser secundária a uma hipercalcémia ou
doença autoimune), Tipo 4 – é a mais frequente e está associada a
hipoaldosteronismo (hipercalémia)

• Síndrome de Fanconi - alteração generalizada das funções tubulares

(aminoacidúria, glicosúria, acidose, proteinúria tubular, hipercalciúria,
hipofosfatémia)

• Aminoacidúrias (cistinúria – alteração no transportador dos

aminoácidos, cistina, lisina arginina e ornitina)
 Aguda
(consequência das alterações do
Crónica
equilibrio hidrico, electrolítico ede • hematúria, proteinúria
ácido-base)
• ureia e creatinina
• hematúria, proteinúria
• hipercalémia
• ureia e creatinina
• hiponatrémia
• hipercalémia
• acidose
• Hipo/hipernatrémia
• hipocalcémia, hiper-fosfatémia
• acidose
• anemia
• oligúria ou anúria
• poliúria

A perda dos nefrónios pode ser causada por anóxia, via tóxica ou imunológica
Tipo de IRA Causas

•contração do volume intravascular

•hipotensão
Pré-renal
Hipoperfusão renal e uma baixa taxa •insuficiência cardíaca
de filtração glomerular –
vasoconstrição e activação do sistema
•insuficiência hepática
renina-angiotensina-aldosterona

•necrose tubular aguda (isquemia prolongada, agentes nefrotóxicos

como metais pesados, aminoglicosídeos, contrastes radiológicos)
Insuficiência Renal Intrínseca
Hipoperfusão renal e uma baixa taxa •lesão arteriolar [hipertensão arterial acelerada; vasculite; doenças
de filtração glomerular – microangiopáticas (púrpura trombocitopênica, síndrome hemolítico-
vasocontstrição da arteríola aferente,
obstrução do lumen tubular por debris ,
urêmica)
cilindros ou edema intersticial
•glomerulonefrite
•nefrite intersticial aguda (induzida por drogas)
•depósitos intrarenais (ex: ac.úrico)
•embolização por colesterol (ex: pós-angioplastia)
Pós-renal
Aumento da pressão hidrostática •obstrução ureteral (cálculo, tumor, compressão externa)
– baixa da taxa filtração •obstrução vesical (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática,
glomerular carcinoma, cálculo, estenose uretral, coágulo)
Causas da insuficiência renal crónica

Renal - inflamações, glomerulonefrites, doenças autoimunes, diabetes

mellitus, hipertensão, medicamentos

Pós-renal - litíase, infecção

Insuficiência renal aguda

creatinina
500
admissão
sérica 7.0
(nmol/l) oligúria potássio
400
sérico
6.0 (nmol/l)
60 300
5.0

40 200
4.0
ureia
sérica
(nmol/l) 20 100
3.0

0 0

fase fase fase

oligúrica diurética recuperação

5
volume 4
urina
(litros) 3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dias
Doença Renal: desenvolvimento de hipocalcémia e
hiperparatiroidismo secundário

destruição
do nefrónio

síntese de
calcitriol (vit.D3) retenção do fosfato

Calcificação fosfato sérico

absorção intestinal ( vasos)
do cálcio
cálcio sérico

síntese e secreção da degradação óssea

PTH desmineralização -
Hiperparatiroidismo secundário osteomalacia
Outros biomarcadores da função renal

• Metais pesados, solventes orgânicos, halogenados e alguns agentes

terapêuticos – causam alterações degenerativas progressivas só detectáveis
quando são extensas e irreversíveis

- Neutrophil gelatinase-associated lipocalin

• Expressão em vários tecidos, marcador precoce de lesão tubular
• Pertence á família das lipocalinas – ligam o ferro
• Aumento a nível sérico e urinário 48 h antes das alterações da creatinina

– Proteínas na urina - pesquisa da função glomerular e tubular

- β-N-acetil-D-glucosaminidase (estável na urina e elevada actividade renal)

– lesão do rim

– Anidrase carbónica, a proteína de ligação da adenosina desaminase

(túbulo proximal), fibronectina (glomérulo), Tamm–Horsfall (ansa de
Henle) – destruição do tecido renal
RIM
 Funções do rim

Formação de urina

Regulação do equilíbrio hídrico electrolítico

Regulação do equilíbrio ácido-base

Função endócrina

Excreção de produtos nitrogenados

Conservação de proteína
Nefrónios Corticais e Justamedulares
Nefrónio
arteríola arteríola
eferente aferente

Filração glomérular glomérulo

túbulo
célula colector
endotelial lúmen do
do capilar capilar
glomerular poro
filtração túbulo
distal

cápsula
Bowman
membrana junção
cortico-medular

hiperosmolar
basal
poro da túbulo
podócito
cápsula proximal

zona
ramo descendente
da ansa de Henle ramo ascendente
da ansa de Henle
Processo de Filtração ,
Reabsorção e secreção
 Formação de urina
• Filtração glomerular
– Taxa de filtração está dependente da:
» Taxa de fluxo sanguíneo
» Pressão de perfusão
» Número de glomérulos funcionais
» Resistência ao fluxo tubular

Taxa de filtração pode ser determinada pela clearance de substâncias

Clearance (ml/min) = (UxV)/P U- Conc da substância na urina (mg/dl)

V- Volume de urina de 24H (ml)
P- Conc da substância no plasma (mg/dl)

Clearance- volume de plasma, expresso em ml, do qual é eliminada totalmente uma

substância na urina por unidade de tempo (minutos)
• Reabsorção Tubular
• Excreção tubular
Nefrónio: aldosterona
reabsorção e excreção
cortex glomérulo
renal

Túbulo proximal túbulo

distal
ADH

amino ácidos

glucose túbulo
colector

Hansa de Henle

medula
renal
Osmolalidade/absorção e excreção
Efeito da ADH
 Factores responsáveis pelo aumento da
osmolalidade da zona medular

• Reabsorção dos iões cloro e sódio, por transporte activo, através do túbulo
ascendente da Hansa de Henle

• Reabsorção dos iões sódio, por transporte activo, através do túbulo colector

• Difusão da ureia através do túbulo colector por acção da ADH

• Fluxo sanguíneo muito lento

• Localização da vasa recta

 Osmolalidade do liquido extracelular
Principais contribuintes
• Sódio
• Cloretos
• Bicarbonato
• Glicose
• Ureia
• Proteínas só cerca de 0.5%

Aumento da osmolalidade do soro Diminuição da osmolalidade do

• Desidratação
• Hiperglicémia
• Urémia
• Diabetes insipidus
• Após administração de drogas
osmóticamente activas
soro
• Administração exagerada de água
• Secreção exagerada de hormona
antidiurética
 Electrólitos

Funções

• Hidratação
• Manutenção da pressão osmótica
• Cofactores de enzimas
• Manutenção do pH
• Reacções de transferência de electrões
• Controlo da excitabilidade neuromuscular
• Estabilidade de ossos e dentes
 Sódio / Potássio
Sódio Potássio
• Principal catião extracelular • Principal catião intracelular
• 30% existe complexado no tecido • Reabsorvido a nível do tracto
ósseo gastrointestinal
• Reabsorvido a nível do tracto • Reabsorvido a nível do túbulo próximal
gastrointestinal • Excretado pelo túbulo distal por acção da
• Reabsorvido a nível dos túbulos aldosterona
renais (próximal, ansa de Henle,
distal por acção da aldosterona) Função
• Regulação da excitabilidade neuromuscular
Função • Volume do LIC
Acidose hipercalémia
• Osmolalidade do LEC /Volume • Concentração do H+ Alcalose hipocalémia
LEC / Tamanho Celular
• Contracção cardíaca – induz aumento da
• Transmissão de impulsos nervosos e irritabilidade muscular; induz diminuição
musculares da contracção
 Ligação entre o metabolismo
da água e sódio

osmolalidade volume
do LEC

fluxo
estimulação dos osmoreceptores sanguíneo renal
no SNC

estimulação dos receptores no

túbulo distal
sede
libertação deADH renina
angiotensina II

Reabsorção renal
ingestão de água aldosterona

volume circulante
osmolalidade do LEC retenção de sódio
Principais sistemas tampão
Equilíbrio ácido-base

As fontes de ácidos são:

• Ácidos não voláteis
• CO2 (que origina H+ aquando da
sua conversão a bicarbonato. Os
pulmões eritrócitos e rins têm um
papel muito importante na
regulação do pH sanguíneo)
• Bicarbonato é
reabsorvido a nível do
túbulo proximal
• H+ excretado como anião
amónia ou tamponado pelo
fosfato
• A produção de amónia
aumenta em situações de
acidose e diminui em situações
de alcalose
Acidose / Alcalose
• H+ entra nas células por troca
com o K+
• A acumulação de H+ no plasma
(acidémia) pode induzir um
aumento do K+ plasmático
(hipercalémia)
Função endócrina do rim
 Função endócrina primária
Renina - é uma enzima proteolítica sintetizada pela zona medular do rim em
resposta a uma diminuição da pressão sanguínea, níveis séricos de sódio ou
do fluxo sanguíneo renal. É sintetizada sob a forma de preprorenina, a renina
uma vez secretada inicia a activação do sistema renina/angiotensina
 Função endócrina primária

• Prostaglandinas - derivadas do ácido araquidónico. Intervêm como

estimuladores da resposta inflamatória, no controlo do transporte
iónico. A nível renal parecem actuar como moduladores da acção da
ADH.

• Eritropoietina - glicoproteína, estimula a produção de eritrócitos. A

produção é estimulada pela hipoxia e anóxia, androgénios, hormona de
crescimento, factor de crescimento da insulina tipo I
 Função endócrina secundária
• Local de acção da Aldosterona –mineralocorticóide, sintetizada e
secretada pela zona glomerulosa da glândula adrenal a partir do
colesterol. Promove a retenção do sódio a nível do túbulo distal e
colector e a excreção do ião potássio ou H+, promove, ainda, a retenção
do sódio a nível intestinal e das glândulas sudoríparas.

• Local de acção da ADH ou vasopressina – sintetizada no hipotálamo e

armazenada e secretada pela hipófise posterior. É estimulada pelo
aumento da osmolalidade do plasma, hipovolémia e diminuição da
pressão sanguínea. O frio e o alcool são inibidores da sua secreção. A
nível renal induz um aumento da retenção de água.

• Local de degradação da insulina, glucagina

 Função endócrina secundária

• Activação da vitamina D - 1,25 hidroxicolicalciferol – hidroxilação

através da acção da 1α-hidroxílase – calcitriol. Promove a absorção do
cálcio e fosfato a nível renal e intestinal (calbindina) e, ainda, a nível
dos osteoblastos aumenta a produção da fosfatase alcalina e da
osteocalcina. Em elevadas concentrações induz a reabsorção óssea e a
nível renal inibe a 1α-hidroxílase.

• Local de acção da PTH – sintetizada pela paratiróide. È sintetizada

como uma pro-hormona. É estimulada por baixas concentrações de
cálcio. Induz um aumento do cálcio sérico e uma excreção do fosfato,
uma activação dos osteoclastos. Estimula a 1α-hidroxílase.
Metabolismo da Vitamina D

É estimulada:
PTH, baixa concentração de calcio,
fosfato e vit D, calcitonina,
estrogénios, hormona do crescimento
Hormona da Paratiróide

PTH 1- 84
Remaining
amino acids
Efeito da PTH e Vitamina D
Compostos nitrogenados

Sintetizada nos músculos a partir da creatina
Creatinina
(sintetizada no figado, rim e pancreas a
partir da arginina, glicina e metionina) e da
fosfocreatina (sintetizada no músculo e
cérebro).

Níveis plasmáticos reflectem: a produção
endógena e a taxa de filtração glomérular.

Varia com idade e sexo.

Filtrada pelo glomérulo.

Pequenas quantidades são reabsorvidas e
excretadas pelos túbulos

Drogas como salicilatos e trimetropim
interferem com a secreção tubular.

Um aumento de 30% pode ser obtido 7h
após a ingestão de carne
Compostos nitrogenados

Sintetizada no figado.
Ureia

Constitui 75% do azoto não proteico
excretado

Filtrada pelo glomérulo, reabsorvida pelos
túbulos (40-70%)
H2N

Principal produto excretado resultante do
C=O
catabolismo das proteínas (proteólise de
H2N
proteínas; transaminação e deasaminação
oxidativa dos aminoácidos – amónia –
ureia).

Pequenas quantidades excretadas pelo
tracto gastrointestinal e pele

Depende da dieta
 Valores séricos de ureia

Elevação Diminuição

• Fisiológica - dieta rica em • Fisiológica - dieta pobre em

proteínas proteínas, gravidez

• Patológica • Patológica - insuficiência

pré-renal - estados catabólicos, hepática, baixa da secreção da

desidratação, insuficiência ADH

circulatória, hemorragia gastro-

intestinal
renal – glomerulonefrites,
insuficiência renal aguda e
crónica
pós-renal - nefropatia obstructiva
Testes de avaliação da função renal

- Determinação da concentração dos compostos nitrogenados

não proteicos
- Determinação da clearance de vários compostos (creatinina)
- Determinação da permeabilidade glomerular
- Avaliação da capacidade de concentração dos túbulos
Avaliação da função glomerular

• Determinação da taxa de filtração glomerular - clearance

da creatinina ou doseamento da cistatina C
• Permeabilidade glomerular - doseamento das proteínas da
urina
• Análise microscópica do sedimento urinário
 Avaliação da taxa de filtração glomerular

• Testes de Clearance - Volume de plasma, expresso em ml, do qual é

eliminada totalmente uma substância na urina por unidade de tempo
(minuto)

– Marcadores exógenos - substâncias radioactivas (125I-iotalamato,

ácido 51Cr- etilenodiaminotetracético - EDTA); inulina (método de
referência), iodoacetato

– Marcadores endógenos – Creatinina

• Cistatina C
CLEARANCE (ml/min) = ( U (mg/dl) / S (mg/dl) ) x V (ml/min) x 1.73/A

U - concentração da creatinina na urina

S - concentração da creatinina no soro
V - volume de urina de 24 h
A – superfície corporal

Diminuição da clearance (aumento da

concentração da creatinina sérica)

• lesão glomerular
• diminuição do fluxo sanguíneo – baixa
pressão sanguínea ou estenose na artéria
renal
• aumento da pressão a nível tubular por
obstrução

Segundo a formula de Cockroft-Gault (tem em conta a idade, sexo, e peso)

 Cistatina C

• Proteína não glicosilada baixo peso molecular (cerca de 13000)

e de elevado pI
• Sintetizada pelas células nucleadas a uma taxa constante
• Inibidor de cisteino-proteases
• Filtrada pelo glomérulo
• Reabsorvida e degradada pelas células do túbulo proximal
• Independente do sexo, idade e massa muscular
• Inflamação, doença hepática e neoplasias não afectam a
concentração
• Marcador da taxa de filtração glomerular
 Avaliação da permeabilidade glomérular
A proteinúria pode ser devida:
• Alteração da membrana glomérular
• Diminuição da reabsorção tubular devido a lesão do epitélio tubular
• Aumento da concentração plasmática de proteínas filtráveis

Interferências dos testes de screening

• Falsos positivos podem ser devidos a urinas alcalinas
• Falsos negativos podem ser obtidos com proteinúrias devidas a
proteínas carregadas positivamente (proteína de Bence Jones)

Microalbuminúria – um aumento da excreção da albumina em

indivíduos com uma excreção total de proteínas inferior a 150 mg/dl.
Marcador precoce do desenvolvimento de proteinúria e nefropatia
diabética
Avaliação da proteinúria Mechanisms of proteinuria

Doseamento das proteínas totais

Electroforese das proteínas urinárias

Determinação da clearance
selectiva de proteínas de
diferentes massas moleculares
 Causas das proteinúrias pré e pósrenal
Normal – 150 mg/24 hr
Causas das
proteinúrias renais
 Análise de Urina
• Colheita
• Cor
• Odor
• Turvação (bactérias, células, gorduras, precipitação de fosfatos, carbonatos ou
uratos)
• Volume (800 a 2000 ml)
• Densidade (1.009 a 1.030)
• pH (4.7 a 7.8)

Análise química: Exame microscópico

- glicose - eritrócitos
- corpos cetónicos - leucócitos
- nitritos - células epiteliais
- bilirrubina - cilindros
- proteínas - cristais- meio ácido: oxalato de
cálcio, uratos, ácido úrico, cistina
- meio alcalino: carbonato de cálcio,
fosfatos
-microorganismos: bactérias,
leveduras parasitas
Cilindros eritócitários/significado
Sedimento urinário

Cilindro leucocitário Cilindro granuloso

Cilindro hialino
 Cilindros epiteliais

Células epiteliais e cilindros epiteliais. Lesão tubulo-intersticial

Cilindros gordurosos/proteinúria nefrótica
Sedimento urinário

Eritrócitos e leucócitos (x500) Leveduras (x300)

Cél. epiteliais descamação (x300) Cél. tracto urinário

superior (x400)
 Sedimento urinário

Cristais de ácido úrico

Cristais de fosfato Uratos Cristais de oxalato

de amónio e magnésio de cálcio
Cristais de oxalato de cálcio e de fosfato de
amónio e magnésio
Cristais de cistina
 Avaliação da função tubular

• Determinação da osmolalidade da urina e soro (capacidade de

concentração dos túbulos)
• Doseamento da β2-microglobulina, α1-microglobulina, proteína de
ligação ao retinol na urina.
• Doseamento da glicose sérica e urinária
• Doseamento de aminoácidos na urina
 Testes de concentração
A concentração do fluido está dependente de vários factores:
• Transporte activo do sódio
• Secreção da ADH
• Efeito da ADH nos túbulos renais

Testes para avaliação do poder de concentração

• Densidade (urinómetro ou refractómetro)
• Osmolalidade (ponto de congelação, ponto de ebulição, pressão
osmótica, pressão de vapor) deve-se centrifugar a amostra.

A densidade é proporcional à osmolalidade desde que não haja

proteinúria, glicosúria ou material exógeno
Teste de avaliação da capacidade de concentração

• não ingestão de água durante 8 h

• colheita de urina e plasma durante um período de tempo
•A Osm do soro deve manter-se a Osm da urina aumenta (800mmol/kg
ou superior).
•Caso seja inferior a 800mmol/kg determina-se a osmolalidade da urina
após a administração de um análogo da vasopressina
 Proteínas de baixo peso molecular

β2-Microglobulina
• PM 11 800
• Tempo de semi-vida de 107 dias
• Existe à superfície das células nucleadas
• Filtrada e reabsorvida a nível dos túbulos proximais , cerca de
1% é eliminada na urina
• Valores mantêm-se constantes e não diferem entre homens e
mulheres
• Valores elevados podem ser encontrados em doenças
mieloproliferativas ou incapacidade de reabsorção pelos túbulos
renais.
• Instável nas urinas de pH < 6
α1- Microglobulina
•Sintetizada pelo figado
•PM 31 000
•Associa-se à IgA
•Filtrada e reabsorvida a nível dos túbulos
•Influenciada por factores não renais – doença hepática

Proteína de ligação ao retinol

• Sintetizada pelo fígado
• PM 22 000
• Liga-se à pré-albumina
• Filtrada e reabsorvida a nível dos túbulos
• Influenciada por factores não renais – doença hepática
 Sinais e síntomas de disfunção renal

• Sintomas de urémia (náuseas, vómitos, letargia)

• Alteração da diurese (frequência, noctúria, retenção,
disúria)
• Alterações do volume de urina (poliúria, anúria, oligúria)
• Alteração da composição urinária (hematúria,
proteinúria, leucocitúria, bacteriúria, cálculos)
• Edema (hipoalbuminémia, retenção de água e sais)
• Dor
 Patologias renais

Doenças glomerulares

Doenças tubulares

Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal crónica

Doenças glomerulares

Glomerulonefrite aguda/crónica (lesão glomerular- redução do fluxo
sanguíneo, alteração da permeabilidade, - da diurese, proteinúria e
hematúria)

Síndrome nefrótico
 Glomerulonefrite

Aguda Crónica (perda progressiva da

TFG - - edema e hipertensão massa dos nefrónios)
• hematúria, proteinúria • hematúria, proteinúria ligeira
• ureia e creatinina • ureia e creatinina (gradual)
• oligúria
• retenção de sódio e água
• cilindros ertrócitários e
granulosos na urina
 Causas da glomerulonefrite aguda

Infecções faríngeas (título e antiestreptolisina O – ASO - > 200) ou

cutâneas por Streptococus β hemolítico (antidesoxiribnuclease B –
ADNAse–B e antihialuronidase - AHase)

Infecções por outras bactérias ou vírus

Doenças auto-imunes (Lupus eritomatoso sistémico)
 Síndrome nefrótico

Permeabilidade
glomerular

Proteinúria
acentuada
> 3.5 g/dia Hipoalbuminémia

Edema

Hipogamaglobulinémia
Síntese das
lipoproteínas

Susceptibilida
às infecções Hiperlipidémia
Baixa da pressão oncótica – hipovolémia

Activação do sistema renina – angiotensina

Aumento da vasopressina

Diminuição da vitamina D

Hipercoagulabilidade
 Causas do síndrome nefrótico

Alterações glomerulares

Infecções (sifilis)

Alterações do sistema circulatório (trombose da veia renal)

Reacções alérgicas/tóxicas

Carcinomas, amiloidose

Preeclampsia

Rejeição de transplantes
 Doenças Tubulares

• Acidose tubular renal - diminuição da reabsorção do bicarbonato pelo

túbulo proximal (mieloma múltiplo, doença de Wilson) ou deficiente
acidificação do fluido do túbulo distal (causas –doença autoimune,
drogas)
– Tipo I – secundária a hipercalcémias ou doença autoimune não há
excreção do H+, não há acidificação da urina
– Tipo II – aparece isolado ou associado ao síndrome de Fanconi
– Tipo IV – é a mais frequente e está associada a hipoaldosteronismo
(hipercalémia)

• Síndrome de Fanconi - alteração generalizada das funções tubulares

(aminoacidúria, glicosúria, acidose, proteinúria tubular, hipercalciúria,
fosfatúria) – (causas - cistinose, nefrotoxinas etc.)
• Aminoacidúrias (cistinúria – alteração dos transportadores da cistina,
arginina, lisina e ornitina)
 Insuficiência renal
Aguda Crónica
• hematúria, proteinúria • hematúria, proteinúria
• ureia e creatinina • ureia e creatinina
• hipercalémia • hipercalémia
• hipernatrémia • hiponatrémia
• acidose • acidose
• oligúria ou anúria • hipocalcémia, hiper-fosfatémia
• anemia
• poliúria

A perda dos nefrónios pode ser causada por anóxia, via tóxica ou imunológica
Tipo de IRA Causas

•contração do volume intravascular

•hipotensão
Pré-renal
•insuficiência cardíaca

•insuficiência hepática

•necrose tubular aguda (isquemia prolongada, agentes nefrotóxicos

como metais pesados, aminoglicosídeos, contrastes radiológicos)

•lesão arteriolar [hipertensão arterial acelerada; vasculite; doenças

microangiopáticas (púrpura trombocitopênica, síndrome hemolítico-
Insuficiência Renal Intrínseca
urêmica)

•glomerulonefrite
•nefrite intersticial aguda (induzida por drogas)
•depósitos intrarenais (ex: ac.úrico)
•embolização por colesterol (ex: pós-angioplastia)

•obstrução ureteral (cálculo, tumor, compressão externa)

Pós-renal
•obstrução vesical (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática,
carcinoma, cálculo, estenose uretral, coágulo)
Insuficiência renal aguda
500 admissão
creatinina
sérica 7.0
(nmol/l)
oligúria
400 potássio
sérico
6.0 (nmol/l)
60 300
5.0

40 200
4.0
ureia
sérica
(nmol/l) 20 100
3.0

0 0

fase fase fase

oligúrica diurética recuperação

5
4
volume
urina 3
(litros)
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dias
Causas da insuficiência renal crónica

Renal - inflamações, glomerulonefrites, doenças autoimunes, diabetes

mellitus, hipertensão, medicamentos

Pós-renal - litíase, infecção

Doença Renal: desenvolvimento de hipocalcémia e
hiperparatiroidismo secundário

destruição progressiva
do nefrónio

síntese de retenção do fosfato

calcitriol (vit.D3)

fosfato sérico
absorção intestinal
do cálcio
cálcio sérico

síntese e
secreção da PTH
INFECÇÃO OBSTRUÇÃO
 cistite  oxalato de cálcio
 pielonefrite  fosfato de amónio e magnésio
 fosfato de cálcio
 INFECÇÃO / OBSTRUÇÃO
INFECÇÃO
Cistite Pielonefrite
bacteriúria bacteriúria
hematúria hematúria
piúria piúria
cilindros leucócitários

OBSTRUÇÃO - aumento da pressão intratubular - necrose tubular e

insuficiência renal crónica
- aumento do nº de infecções

Causas: - neoplasias (próstata e bexiga)

- cálculos
- alterações congénitas

Análises:- urina tipo II - cálcio, bicarbonato, fosfato sérico

- bacteriológico - ác. urico sérico e urinário
- ureia e creatinina - cálcio urinário
 CÁLCULOS RENAIS

Formação: supersaturação da urina com os componentes cristalóides dos

cálculos

Factores: - desidratação
- infecção urinária
- urina alcalina
- hipercalciúria
- hiperuricosúria
- hiperoxaliúria
- obstrução
- ausência de inibidores de cristalização
- pirofosfato - fosfato de cálcio
- glicoproteínas - oxalato de cálcio

Nucleação: - homogénia
- heterogénia
 CÁLCULOS RENAIS

Tipos: - concrecionado
- sedimentário

Composição: - oxalato de cálcio

- fosfato e hidrogenofosfato de cálcio
- fosfato de amónio e magnésio
- cistina
- ácido úrico

Análises: - absorção no infravermelho

- difracção em raio X
- determinação do índice de refracção
- métodos químicos

Síntomas clínicos: - hematúria

- infecções do tracto urinário
- cólica renal