CASO CLÍNICO 8: HEMODINÁMICA CARDIOVASCULAR

Un hombre de 65 años con antecedentes de hipertensión y enfermedad arterial

coronaria se presenta al centro de emergencia con quejas de entumecimiento facial
en el lado izquierdo y debilidad. Su presión arterial es normal, al igual que su
frecuencia cardíaca y otros signos vitales. En el examen, el paciente tiene pulmones
claros y un examen cardíaco normal. La auscultación de las arterias carótidas revela
un "silbido"(soplos) bilateralmente. Hay evidencia de habla arrastrada e inclinación
facial del lado izquierdo. El paciente es diagnosticado con un accidente
cerebrovascular. Se realiza una tomografía computarizada (TC) de escaneo del
cerebro. El paciente es llevado de inmediato a la unidad de cuidados intensivos para
la estabilización.
¿Cuál es el mecanismo del soplo carotídeo audible?
¿Cómo se calcula la velocidad del flujo sanguíneo?
¿Por qué la velocidad del flujo sanguíneo es más alta en arteriolas que en
capilares? ¿Por qué es esto fisiológicamente necesario?
¿Cuál es el número de Reynolds y cómo se aplicaría a este caso?

RESPUESTA AL CASO 8: HEMODINÁMICA CARDIOVASCULAR

Resumen: Un hombre de 65 años de edad tiene una caída facial de nueva aparición
y debilidad a lo largo de con dificultad para hablar, consistente con un golpe cerebral
en el lado izquierdo. Él tiene hallazgos sugestivos de insuficiencia carotídea
bilateral.
Soplo carotídeo: evidencia clínica de turbulencia en el flujo sanguíneo a través
de una Arteria carótida estrecha.
Velocidad del flujo sanguíneo: velocidad = Q (flujo) ÷ A (área de sección
transversal).
Diferencia en la velocidad del flujo sanguíneo en arterias y capilares: Los
capilares tienen un área de sección transversal combinada más grande, que
disminuye la velocidad del flujo Esto permite que los capilares intercambien
sustancias a través de la pared capilar.
Número de Reynolds: predice si el flujo sanguíneo será laminar o turbulento
(cuanto más elevado es el número de Reynolds, más turbulento es el fluido).
Este número aumenta con el aumento de la velocidad sanguínea, que en este
caso se debe a vasos estrechos.
CORRELACIÓN CLÍNICA
Este paciente tiene una presentación clásica de un accidente cerebrovascular
probablemente como resultado de enfermedad arterioesclerótica que afecta las
arterias carótidas. El primer paso, como al abordar cualquier paciente, se debe
examinar el ABC (vía aérea, respiración, circulación). El revertir cualquier isquemia,
la corrección de la hipertensión severa pero no la sobrecorrección, y la oxigenación
son los principios importantes. Los accidentes cerebrovasculares pueden ser
causados por isquemia (disminución del aporte de oxígeno) como resultado de una
trombosis arterial (coágulo) o embolización (coágulo se desprende y se aloja
distalmente) o por hemorragia (colección de sangre en el cerebro ejerciendo presión
sobre las células cerebrales normales). La exploración de TC ayuda a evaluar el
accidente cerebrovascular hemorrágico. Algunos pacientes son candidatos para
terapia trombolítica cuando se descarta un accidente cerebrovascular hemorrágico.
Después de la estabilización, probablemente se realicen estudios de ultrasonido
carotídeo, tal vez seguidos, si la insuficiencia carotídea es confirmada por
endarterectomía carotídea.
Cálculo y comprensión de la hemodinámica cardiovascular son de suma importancia
en la evaluación clínica de los pacientes. La Presión en la conducción de grandes
arterias como la carótida normalmente es alta en comparación con otros vasos.
Estos vasos normalmente ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo. Cuando hay
estrechamiento de un vaso, como en este caso de enfermedad vascular periférica,
la resistencia aumenta debido al estrechamiento y el cambio en el flujo de laminar
a turbulento. Debido a la mayor resistencia, el flujo de sangre a los tejidos que ellos
suministran disminuye. El flujo sanguíneo a los tejidos periféricos también puede
verse comprometido por una disminución de la presión en las grandes arterias
conductoras. La evaluación rápida de la presión arterial media (PAM) puede
determinar si un paciente está en shock y si se perfunden órganos vitales como el
cerebro. A medida que los pacientes envejecen, se producen diversos cambios
hemodinámicos, como disminución de la capacidad arterial, que a su vez puede
aumentar la presión arterial sistólica (hipertensión sistólica) y aumentar la presión
de pulso. Las venas ofrecen poca resistencia al flujo sanguíneo, pero tienen la
mayor proporción de sangre en el sistema. Cuando un paciente se vuelve
hipovolémico, los receptores adrenérgicos son estimulados, causando la
constricción de las venas y, por lo tanto, limitar la disminución del retorno venoso al
corazón y la disminución en el gasto cardíaco.
APROXIMACIÓN A LA FISIOLOGÍA HEMODINÁMICA
Objetivos
1. Conocer los componentes del sistema vascular.
2. Conocer y ser capaz de usar la relación entre presión, flujo y resistencia.
3. Comparar las diferentes medidas hemodinámicas entre las arterias y venas.
4. Poder definir la presión sistólica, diastólica y de pulso.
Definiciones
Salida cardíaca: el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto.
Presión arterial media: la presión arterial promedio durante un ciclo cardíaco.
DISCUCIÓN
La sangre expulsada por el corazón (gasto cardíaco) circula a través de dos
sistemas vasculares que están dispuestos en serie: los sistemas pulmonar y
sistémico. En este caso, solo se considerará el sistema sistémico. Este sistema
está compuesto de una serie de grandes arterias conductoras, como la aorta y las
carótidas que se subdividen varias veces hasta que dan lugar a las arteriolas. Con
cada subdivisión, el radio de cada recipiente individual disminuye, pero el número
de vasos en cada subdivisión aumenta dramáticamente, pasando de la aorta a
decenas de millones de arteriolas. Cada arteriola luego alimenta muchos capilares.
Fisiológicamente, el punto focal de este sistema son los miles de millones de
capilares que funcionan para llevar cada célula del cuerpo dentro de unas pocas
micras de sangre fluyendo, de modo que pueda tener lugar el intercambio de
sustratos entre las células y la sangre. En el otro extremo de los capilares están las
vénulas, que son aproximadamente iguales en número a las arteriolas, pero tienen
un diámetro mayor. Las vénulas se fusionan varias veces hasta dar lugar a la vena
cava.
El número y el tamaño de los vasos en cada división afectan notablemente a ambas,
la resistencia al flujo y la velocidad del flujo de sangre en cada división. La
resistencia al flujo sanguíneo en cualquier vaso individual es inversamente
proporcional a su radio llevado a la 4 potencia. Por lo tanto, una reducción a la
mitad del radio aumenta la resistencia 16 veces. Por el contrario, la resistencia
ofrecida por cualquier división de vasos es inversamente proporcional al número de
vasos en esa división porque estos vasos están dispuestos paralelos entre sí. Por
lo tanto, cuanto mayor es el número de vasos, menor es la resistencia. En la
circulación sistémica, este equilibrio entre el radio del vaso y el número de vasos es
tal que las arterias pequeñas, los capilares y, lo más importante, las arteriolas,
ofrecen la mayor resistencia al flujo sanguíneo.
La velocidad del flujo sanguíneo a través de los vasos de cualquier división depende
del volumen de flujo sanguíneo por unidad de tiempo (mililitros por segundo) y el
área transversal combinada de todos los vasos que constituyen esa división. Así

Debido a que todas las divisiones de la circulación sistémica están en serie entre sí,
el volumen de flujo sanguíneo por unidad de tiempo (Q) será el mismo en todas las
divisiones. Sin embargo, la velocidad del flujo diferirá porque el área de la sección
transversal combinada de los vasos en cada división variará. La situación en la
circulación sistémica es tal que la velocidad máxima de flujo es más alta en las
arterias conductoras grandes y más baja en los capilares. La baja velocidad de flujo
en los capilares permite que tenga lugar el intercambio entre las células del cuerpo
y la sangre. La alta velocidad de flujo en las arterias grandes normalmente tiene
poca importancia. Sin embargo, la velocidad puede aumentar en vasos que están
ocluidos parcialmente (disminuyendo así el área de la sección transversal), como
en este caso, hasta el punto en que el flujo cambia de laminar a turbulento. Las
condiciones que producen flujo turbulento clínicamente audible se expresan en la
ecuación de Reynolds:

que resuelve para el número de Reynolds (Re) cuando D es el diámetro del

recipiente, v es la velocidad del flujo, ρ es la densidad del fluido, y η es la
viscosidad del fluido. Cuanto mayor es el número de Reynolds, más probable
es que haya un flujo turbulento; y así, cuanto mayor es la velocidad, más probable
es que haya turbulencia. El flujo turbulento es significativo porque ofrece más
resistencia y produce sonidos clínicamente audibles denominados soplos. El flujo
de sangre a través de un lecho vascular, como el sistema nervioso central (SNC),
depende no solo de la resistencia al flujo sino también de la presión que impulsa el
flujo. En una persona normal que está acostada (para mitigar la influencia de la
gravedad), MAP (~ 100 mm Hg) es mucho más alta que la presión en los capilares
(~ 20 mm Hg) y en las venas (~ 5 mm Hg). Aunque el MAP utilizado al considerar la
fuerza que impulsa la sangre a través de los capilares y hacia las venas, la presión
en las arterias fluctúa durante el ciclo cardíaco.
La presión aumenta durante la sístole, cuando la sangre se expulsa del corazón. El
pico de presión arterial durante esta fase del ciclo se llama presión sistólica. Luego,
la presión disminuye para alcanzar una presión diastólica mínima a medida que la
sangre fluye a través de los lechos vasculares durante la fase del ciclo cardíaco
cuando no se está eyectando sangre del corazón. Las presiones arteriales que se
estiman durante la toma de la presión arterial mediante auscultación son las
presiones sistólica y diastólica. El MAP se puede estimar a partir de estas presiones
usando la ecuación

donde MAP es presión arterial media, DP es presión diastólica y SP es presión

sistólica.
La diferencia entre la presión sistólica y la presión diastólica también se conoce
como presión de pulso. La presión de pulso proporciona información sobre el
volumen sistólico y la capacidad vascular. El volumen sistólico puede variar de un
momento a otro y depende del gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca. La
capacitancia vascular, en cambio, cambia durante un tiempo más prolongado, y ese
cambio parece ser una consecuencia del envejecimiento. Con la disminución de la
capacitancia con el envejecimiento, la presión sistólica tiende a aumentar y la
presión diastólica tiende a disminuir.
Existe una relación entre flujo, presión y resistencia que se puede expresar
matemáticamente como

donde Q es flujo, ΔP es MAP menos presión venosa (VP), y R es resistencia al flujo

a través de la superficie.
A menos que se vean afectados los mecanismos reguladores, la presión media en
las grandes arterias conductoras normalmente se mantiene dentro de límites
bastante estrechos. Por lo tanto, el flujo sanguíneo en cualquier lecho vascular en
particular normalmente está regulado por cambios en la resistencia al flujo
proporcionados principalmente por las arteriolas. Sin embargo, en estados
patológicos como el descrito en este caso, las arterias conductoras grandes pueden
obstruirse hasta el punto en que ofrecen una resistencia significativa como resultado
de un radio reducido y un flujo turbulento. Esto puede conducir a una disminución
del flujo sanguíneo a los órganos que perfunden, en este caso el cerebro.
Debido a que hay más venas que arterias y los diámetros de las venas son mayores,
las venas contienen la mayor proporción de sangre. Aunque las venas ofrecen poca
resistencia al flujo sanguíneo, sí contienen músculo liso que al contraerse y relajarse
puede cambiar sus diámetros y / o VP. Esto a su vez puede influir en el gasto
cardíaco al influir en la precarga.
PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[8.1] Si uno considera un solo vaso dentro de cada división de la circulación
sistémica en una persona que está acostada, uno puede organizar los vasos de
acuerdo con la presión final, de mayor a menor, dentro de cada vaso. (Si el vaso
muestra una presión de pulso, se puede considerar la presión final media). ¿Cuál
de las siguientes secuencias de presión final media es correcto en este caso?
A. Arteria grande → vena grande → arteriola → vénula → capilar
B. Capilar → arteriola → vénula → arteria grande → vena grande
C. Arteria grande → arteriola → capilar → vénula → vena grande
D. Vena grande → vénula → capilar → arteriola → arteria grande
E. Capilar → vénula → arteriola → vena grande → arteria grande
[8.2] Se sospecha que un paciente tiene un flujo reducido de sangre al cerebro. La
presión arterial tomada de la arteria humeral es normal. Los soplos son detectados
en la arteria carótida derecha, pero no en la arteria carótida izquierda. Una
comparación de los eventos hemodinámicos en las dos arterias carótidas, ¿Cuál de
los siguientes revela?
A. Una presión media en la arteria carótida derecha proximal al sitio de
B. el soplo que es menor que la presión media en la arteria carótida izquierda
C. Igual flujo de sangre en ambas arterias carótidas
D. Menor resistencia al flujo en la arteria carótida derecha
E. Aumento de la velocidad de flujo en la arteria carótida derecha
F. Flujo de sangre turbulento en ambas arterias carótidas
[8.3] Se está controlando a un paciente sospechoso de sufrir un infarto de miocardio
en la Unidad de Cuidados Coronarios. Los siguientes datos se obtienen en este
individuo.:
Presión arterial sistólica arterial 121 mm Hg
Presión arterial diastólica arterial 82 mm Hg
Presión arterial venosa 2 mm Hg
Gasto cardíaco 4185 ml / min
Radio de la aorta 1.2 cm

¿Cuál de los siguientes se puede concluir a partir de los datos monitoreados?

A. El MAP del paciente es de 95 mm Hg
B. La presión del pulso es 80 mm Hg
C. La resistencia total al flujo es de aproximadamente 45 unidades de resistencia
D. El flujo sanguíneo del paciente en la arteria carótida debe ser turbulento
E. La velocidad del flujo sanguíneo a través de la aorta es 3487 cm / s
Respuestas
[8.1] C. En una persona supina, el efecto de la gravedad es esencialmente nulo y
las presiones intravasculares son causadas por contracciones del corazón. Debido
a que el fluido fluye desde las regiones de mayor presión a las regiones de presión
más baja, las presiones deben ser más altas en las arterias grandes que en las
arteriolas, que, en los capilares, que, en las vénulas, que, en las venas grandes
[8.2] D. La velocidad del flujo sanguíneo debe aumentar en la arteria carótida
derecha para producir la turbulencia que se detecta como soplos. El flujo en la
arteria carótida izquierda debe ser laminar debido a la ausencia de soplos. El flujo
turbulento en la arteria carótida derecha aumenta la resistencia al flujo en esa
arteria, lo que reduce el flujo sanguíneo, por lo que es menor que a través de la
arteria carótida izquierda. La presión en la arteria carótida derecha distal al sitio de
los soplos disminuirá, pero la presión proximal al sitio de los soplos será la misma
que la presión en la arteria carótida izquierda.
[8.3] A. El MAP se puede estimar usando la ecuación MAP = DP + 1/3 (SP - DP).
La presión del pulso (SP - DP) es de 39 mm Hg. (93 = 82 + 13). La resistencia al
flujo puede calcularse usando la ecuación Q = ΔP ÷ R reorganizado para resolver
por R. Por lo tanto, R = (93 - 2) [MAP - VP] ÷ 4185, o aproximadamente 0.022 unidad
de resistencia. A partir de los datos proporcionados, No hay razón para sospechar
un flujo turbulento en ninguna parte de la vasculatura. En la aorta, la velocidad del
flujo se puede calcular usando la ecuación v = Q ÷ A. Por lo tanto, v = 4185 cm 3 /
60 s ÷ 4.52 cm2, o aproximadamente 15,4 cm / s.
PERLAS DE FISIOLOGÍA
 La transferencia de material dentro y fuera de la sangre, principalmente por
difusión, tiene lugar a través de las paredes capilares.
 En una persona sana, las variaciones en el flujo de sangre a través de un órgano
vienen aproximadamente a través de la dilatación y constricción de las arteriolas
de un órgano, cambiando así la resistencia, en lugar de a través de cambios en
los sistemas sistémicos presión arterial.
 La presión arterial y el flujo sanguíneo se pueden medir usando una de varias
técnicas. La resistencia, sin embargo, se calcula mediante el uso de la ecuación:

Q = ΔP / R

donde Q es flujo, ΔP es MAP menos VP, y R es resistencia al flujo a través del

cauce
 La velocidad del flujo sanguíneo es más alta en las arterias grandes, más lenta
en los capilares, e intermedios en las venas debido a las variaciones en las áreas
transversales totales de estos lechos vasculares.
 El flujo sanguíneo en todas las regiones de la vasculatura normalmente no es
turbulento (laminado); sin embargo, puede volverse turbulento en arterias
enfermas como resultado de la alta velocidad de flujo.
 La presión que causa el flujo es más alta en las arterias grandes y más bajas en
las venas grandes La presión cae dramáticamente a medida que la sangre fluye
a través de las pequeñas arterias y arteriolas debido a la alta resistencia al flujo
proporcionado por estos buques.
 La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es la presión del pulso. La
amplitud de la presión de pulso está influenciada principalmente por el volumen
sistólico y la capacitancia (rigidez) de las arterias grandes.

REFERENCIAS
Levy MN, Pappano A. Hemodynamics. In: Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA, eds.
Berne & Levy, Principles of Physiology. 4th ed. Philadelphia, PA: Mosby;
2006:276-287.
Downey JM. Hemodynamics. In: Johnson LR, ed. Essential Medical Physiology. 3rd
ed. San Diego, CA: Elsevier Academic Press; 2003:157-174.