PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Clemen Ernes, S.Pd
2. Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Tujuh Belas
3. Tempat, Tanggal Lahir : Karangan, 3 April 1992
4. Pendidikan Terakhir : S1
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pelatihan yang Pernah diikuti :
Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/superviror/penguji mata kuliah
: …………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
1. Fotokopi Ijazah S1
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru
3. Daftar Riwayat Hidup
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di lingkungan UPB
JJ-UT Pontianak Pokjar Nawacita, Kecamatan Tujuh Belas, Kabupaten Bengkayang. Saya akan
melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruk-
tur/supervisr/penguji dengan sunguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang
berlaku.

Bengkayang,....................... 2018
Yang membuat pernyataan

Clemen Ernes, S.Pd