Anda di halaman 1dari 1

Tgl/Bln/Thn :

Dicabut/Dilepas
(Khusus Implant/IUD)
KARTU DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI
PESERTA KB

Nama Peserta KB :
Nama Suami :
Tgl. Lahir/Umur Istri :
Alamat Peserta KB :

…………………………………
Penanggung jawab

( ………………. )

Metoda Kontrasepsi :
Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai :

Anda mungkin juga menyukai