Dicabut/Dilepas
(Khusus Implant/IUD)
KARTU DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI
PESERTA KB
Nama Peserta KB :
Nama Suami :
Tgl. Lahir/Umur Istri :
Alamat Peserta KB :
…………………………………
Penanggung jawab
( ………………. )
Metoda Kontrasepsi :
Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai :