Anda di halaman 1dari 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD


DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG ICU
RSUD DR.SOEDIRMAN KEBUMEN

Disajikan Sebagai Tugas


Pada Pembelajaran Stase Keperawatan Kritis
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Muhammadiyah Gombong

Disusun Oleh :

ANIEK INDRAMI WALUYO


NIM : A31801104

PROGRAM STUDI PROFESI NERSKEPERAWATAN REGULER B13


STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD


DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG ICU
RSUD DR.SOEDIRMAN KEBUMEN

Telah disetujui pada Hari/Tanggal

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Isma Yuniar, M.Kep ) ( Sri Sujatmi, S.Kep.Ners )

2
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafasuntuk mempertahankan
bersihan jalan nafas (NANDA 2015-2017)
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan
membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan
nafas tetap paten (Standar diagnosis keperawatan Indonesia,edisi 1)
B. Etiologi
a. Lingkungan :
Perokok, perokok pasief, terpajan asap
b. Obstruksi jalan nafas :
Adanya jalan nafas buatan,benda asing dalam jalan nafas,Mukus
berlebihan,Penyakit paru obstruktif kronik, sekresi yang tertahan,
spasme jalan nafas.
c. Fisiologis
Asma, Disfungsi neuromuskuler, Infeksi, Jalan nafas alergik.
C. Batasan Karakteristik
a. Batuk yang tidak efekktif
b. Disneu
c. Gelisah
d. Ortopnea
e. Peubahan frekuensi nafas
f. Perubahan pola nafas
g. Sianaosis
h. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
i. Suara nafas tambahan

3
j. Tidak ada batuk
D. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus
dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hepotesa nefron
utuh).nefron-nefron yang utuh hipertropi dan memproduksi volume filtrasi
meningkatdisertai reabsorbsiwalupun dalam keadaan penurunan GFR/daya
saring.metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfugsi sampai ¾ dari
nefron-nefron yang rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar
daripada yang bisa direabsorbsi berakibat diuresisosmotik disertai poliuri dan
haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyakoliguri
muncul disertai retensi produksi sisa. Titik dimana timbul gejala-gejala pasien
menjadi jelas dan muncul gejal-gejala khas kegagalan ginjal bila fungsi ginjal
menghilang80% sampai 90% pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai
kreatinin clearance turun sampai 15ml/mnt atau lebih rendah dari itu.(Barbara
C.Long,1996)
Fungsi renal menurun, produkakhir metabolism protein yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah.Terjadi uremia da
mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak imbunan sampah maka
gejala akan semakin berat.Banyak gejala uremia mambaik setelah dialysis(
Brunner and Suddart,2010)
a. Penurunan GFR
Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam
untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR,
maka Klirens kretininakan menurun, kretinin akan meningkat dan
nitrogen urea darah (BUN)juga akan meningkat.
b. Gangguan Klirens renal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari
penurunan jumlahglomeruli yang berfungsi,yang menyebabkan

4
penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh
ginjal).
c. Retensi cairan dan natrium
Ginjal kehilangan kemapuan untuk mengkonsentrasikan atau
mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan
natrium, meningkatkan terjadinya resiko udema gagal jantung kongstif
dan hipertensi.
d. Anemia
Anemia terjadi sebagai akibat produksi eriprotein yang tidak
adekuat.,memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan
kecenderungan terjadi perdarahan akibat status uremik pasien terutama
dari GI
e. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat
Kadar serum kalsium dan fosfat tuuh memiliki hubungan yang saling
timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun.
Dengan penurunan GFR maka terjad peningkatan kadar fosfat serum
dan sebaliknya penurunan kadar kadar kalsium. Penurunan kadar
kalsium ini akan memicu sekresi parathormon, namun dalam kondisi
gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap parathormon sehinngga
kalsium ditulang menurunmnyebabkan perubahan pada tulang dan
peyakit tulang.
f. Penyakit tulang uremik
Terjadi karena perubahan jompleks kalsium , fosfat dan keseimbangan
parathormon

5
Pathway

6
E. Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Udema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas
uremi
2. Dada : pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada
3. Perut : Adanya udema anasarka da acites
4. Ekstremitas : dema tungkai dan spastisitas otot
5. Kulut : Sianosis, akral dingin, turgor kulit menurun
b. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan urine
a) Volume : Biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau anuria(
tidak ada urin)
b) Warna : Secara abnormal warna keruh, mungkin karena
bakteri, urat atau fosfat
c) Berat jenis : Kurang dari 1,05 (Menetap pada 1,01
menunjukkan kerusakan ginjal berat )
d) Osmolaritas : Kurang dari 300mosm/kg menunjukkan
kerusakan tubular dan rasio urin serum sering 1:1
e) Klirens kreatini : mungkin agak menurun, stadium satu CCT
(40-70ml/menit) Stadium kedua CCT (20-40ml/menit) dan
stadium ketiga CCt (5ml/menit)
f) Natrium : lebih besar dari 40g/dl,karena ginjal tidak mampu
mereabsorbsi natrium (135-145g/dl)
g) Protein : Derajat tinggi proeinuri (3-4 +)secara kuat
menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan
fragmen juga ada

7
2. Pemeriksaan Darah
a) BUN/KreatiniN : meningkat, biasanya meningkat dalam
proposrsi ,kadar kreatini 10mg/dl.Diduga batas akhir
mungkin rendah yaitu 5
b) Hitung darah lengkap : Hb mungkin 7-8g/dl( HB untuk
perempuan 13-15g/dl untuk laki-laki 13-16g/dl)
c) SDM : waktu hidup menurun pada defisiensi eriprotein
seperti pada azotemia.
3. AGD
a) PH : Penurunan asidosis (kurag dari 7,2 ) terjadi karena
kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan
hydrogen dan ammonia atau hasil akhir katabolisme protein.
Bikarbonat menurun PCO2menurun, natrium serum
mungkin redah( bila ginjal kehabisan natrium atau normal
(menunjukkan status difusi hiprernatremia)
b) Kalium : Peningkatan noramal (3,-5,5g/dl)sehubungan
dengan rotasi sesuai dengan perpindahan seluler (acidosis)
atau pengeluaran jaringan (hemodialysis SDM) pada tahap
akhir perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai uum
gas mengolah lebih besar.
c) Magnesium/Fosfat :Meningkat di
intraseluler(27g/dl)Plasma(3g/dl), cairan intraseluler
92,5g/dl)
d) Kalsium ; menurun, Intraseluler (2g/dl)plasma darah(5g/dl),
cairan intraseluler(2,5g/dl)
e) Protein : Khususnya albumin 3,5-5,5g/dl : kadarsemua
menurun dapat menunjukka kehilangan protein melalui urin
pemindahan cairan penurunan pemasukan atau penurunan
sintesis karena asam amino esensial

8
f) Osmolalitas serum : lebih besar dari 285mos m/kg, seing
sama dengan urin kub foto :menunjukkan ukuran ginjal
/ureter/kandung kemih dan adanya ostruksi atau batu
g) Pielogram retrograde : Menunjukkan abnormalita pelvis
ginjal dan ureter
4. Arteriogram ginjal
Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskuler masa.
Sistouretrografi berkemih : menunjukkan ukuran kandung
kemih,refluks kedalam ureter rebonsi.
5. USG Abdomen
Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa.kista ostruksi pada
saluran kemihbagian atas
6. Biopsi ginjal
Mungkin dilaukan secara endoskopik untuk menunjukkan pelvis
ginjal : keluar batu hematuriadan pengangkatan tumor selektif
7. EKG
Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan
elektrolitasam/basa
8. Foto kaki,tengkorak, kolumnaspinal, tangan : menunjukkan adanya
kalsifikasi
F. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b/d keletihan,kelemahan,anemia
2. Pola nafas tidak efektif b/d edema paru,asidosis
metabolic,pnemonis dan pericarditis
3. Kelebihan volume cairan b/d penurunan haluaan urin,retensi
cairandan natrium
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/dintake
in adekuat (mual,muntah, tidak nafsu makan)

9
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan b/d kurang
nya informasi
6. Resiko infeksi b/d penurunan daya tahan tubuh atau prosedur
invasive
7. Sindrom deficit self cae b/d kelemahan/penyakitnya

10
G. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1 Intoleransi aktifitas b.d Self care ADL Toleransi aktifitas :
ketidakseimbangan suplay o2 1. Berpartisipasi dalam 1. Tentukan penyebab
dengan kebutuhan aktifitas fisik intoleransi aktifitas
2. TTV dbn 2. Tingkatkan aktifitas
3. Toleransi aktifitas secara bertahap
meningkat 3. Ubah posisi klien
4. Mengekspresikan secara bertahap
pengertian pentingnya 4. Ketika membantu
keseimbangan latihan klien berdiri
dan istirahat observasi gejala
intoleransi
sepertipusing dan
mual
5. Lakukan latihan Rom
jika klien tidak dapat
mentoleransi aktifitas
2. Pola nafas tidak efektif b.d Ventilasi adequate: Monitor pernafasan :
keemahan/hiperventilasi/penurunan 1. Tidak ada dyspnea 1. Monitor
energi 2. Pernafasan Dbn irama,kedalaman dan
3. Tidaka ada retraksi frekuensi pernafasan
dada/penggunaan otot 2. Perhatikan
bantu pernafasan pergerakan dada
3. Auskultasi bunyi
nafas
4. Monitor peningkatan
ketidakmampuan

11
istirahat,kecemasan
dan sesak nafas
Pengelolaan jalan nafas :
1. Atur posisi tidur
klien untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
3. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi sesuai
kebutuhan
4. Auskultasi bunyi
nafas
5. Bersihkan jalan
nafas bila ada secret
batuk efektif atau
suction jika perlu
3 Kelebihan volume cairan b.d Balance cairan ; Fluid manajemen:
mekanisme pengaturan melemah 1. Bebas dari efusi pleura 1. Monitor status
dan edema anasarka hidrasi (kelembaban
2. Suara paru bersih mebran mukosa,nadi
3. Tanda vital Dbn adekuat)
2. Monitor TTV
3. Monitor adanya
tanda afterload
4. Kaji daerah odema

12
jika ada
Fluid monitoring ;
1. Monitor intake
output cairan
2. Monitor albumin
dan protein total
3. Monitor RR dan HR
4. Monitor turgor kulit
dan kehausan
5. Monitor
warna,kualitas dan
BJ urin
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif Resiko infeksi terkontrol ; Kontrol infeksi :
atau penurunan daya tahan tubuh 1. Bebas dari tanda-tanda 1. Ajarkan tehnik
infeksi mencuci tangan yang
2. Angka leukosit normal benar
3. Pasien mengerti tanda- 2. Ajarkan tanda-tanda
tanda infeksi infeksi
3. Laporkan dokter
segera bila ada tanda-
tanda infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Cuci tangan sebelum
dan sesudah merawat
pasien
6. Tingkatkan masukan
gizi yang cukup
7. Pastikan penangan iv

13
yang aseptic
Proteksi Infeksi
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
2. Pantau hasil
laboratorium
3. Amati faktor-faktor
yang bisa
meningkatkan infeksi

14
BAB II
LAPORAN KASUS

Nama Perawat : Aniek Indrami Waluyo


Tgl Pengkajian : 19 Desember 2018, pukul 14.00

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny.A
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No RM : 389768
Dx medis : CKD, Penurunan kesadaran,ALO
Tanggal masuk rumah sakit : 17 Desember 2018
Bed :1
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
b. Riwayat sekarang (saat dikaji) :
Klien tampak gelisah,kesadaran samnolen GCS 10, E2M5V3,
terpasang ventilator Fio2 80%, T ; 158/65mmhg,MAP :68mmhg,
Nadi 107x/mnt,RR 25x/mnt, S :36,6℃,SpO2 98%,terlihat banyak
sputum,warna kuning,terdapat otot bantu nafas,mukosa bibir
tampak kering,Konjungtiva tampak anemis,CRT>3detik
c. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat saat di IGD
Pasien datang ke IGD RSUD dr.Soedirman kebumen pada
tanggal 17/12/2018 Pukul 14.54 dengan keluhan sesak nafas

15
sejak 3hari SMRS memberat pada pagi ini,tidak mau makan
pusing, mual, muntah(-). Ku lemah,samnolen ,GCS
10,E2M5V3, TD 204/74x/mnt,N: 109x/mnt RR: 26x/mnt,S
36,4℃. Saat di IGD klien mendapat terapi IVFD Asering
10Tpm, O2 nasal kanul 4L/mnt, Lasix 40mg, Syringe pump
ISDN 0,5mg/jam
2. Riwayat pengobatan
Keluarga Klien mengatakan klien mempunyai riwayat
DM,HT dan gagal ginjal, klien biasa Hd 1x seminggu pada
hari Rabu,klien rutin berobat dan kontrol ke poliklinik
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga Klien mengatakan dalam keluarga ada riwayat
darah tinggi
3. Pengkajian Klinis B6
a. B1 (Breathing)
Klien tampak sesak, RR 26x/mnt, terpasang ventilator FiO2
80%,Irama nafas tidak teratur,terdapat otot bantu nafas,tedapat
nafas cuping hidung,tampak retraksi dinding dada,terdapat suara
ronchi
b. B2 (blood)
TD : 158/65Mmhg,SpO2 98%,MAP 68mmhg,S 36,4℃, ada
oedema tungkai, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
sianosis, capillary refill lebih dari 3 detik.akral teraba
hangat,Irama jantung teratur
c. B3 (Brain)
Kesadaran Samnolen, gelisah,GCS E2M5V3, pupil isokhor
kiri/kanan 2mm/2mm terdapat refleksi cahaya +/+

16
d. B4 (Bowel)
Tidak terdapat lesi pada mulut,bising usus 12x/mnt, kulit tampak
kering dan bersisik
e. B5 (Bladder)
Terpasang Dc no 16,jenis kelamin perempuan,urin keruh,urine (-)
f. B6 (Bone)
Terpasang infus RA 10 tpm ditangan kiri klien, tidak terdapat
kelemahan anggota gerak, Turgor kulit tidak elastis
kekuatan otot
5 5
5 5
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesosephal,rambut tersebar merata, tidak ada lesi
b. Mata
Mata tampak simetris kiri/kanan,konjungtiva anemis, pupil isokor
2mm/2mm, reflek cahaya (+)/(+)
c. Hidung
Tidak ada secret,tidak ada lesi,tidak ada polip,
d. Telinga
tidak ada lesi, bentuk simetris kiri dan kanan,tidak ada
penumpukan serumen
e. Mulut
Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada
peradangan,gigi tampak bersih,terpasang ETT
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak terjadi tonsillitis, tidak
ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan

17
e. Dada
1. Paru :
Inspeksi : gerakan dada tidak simetris kanan dan kiri,
terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,vocal fremitus kanan dan kiri
Perkusi : terdenganr redup disemua lapang paru
Auskultasi : suara nafas Ronchi
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 Sinistra
Perkusi : Pekak terdengar di ICS 3 dan 4
Auskultasi : Irama jantung regular
h. Abdomen
Inspeksi : datar ,tidak ada jejas,tidak ada acites
Auskultasi : Bising usus 12x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pekak diseluruh lapang
abdomen
Perkusi : Tympani
i. Genetalia
Terpasang Dc no 16,hari kedua, jenis kelami perempuan, produksi
urin jam 15.00= -(tidak ada)
j. Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema,CRT 3 detik, terpasang IVFD 12Tpm,
ditangan kiri, akral teraba hangat, turgor kulit elastis
Bawah : Terdapat odema,CRT 3 detik, akral hangat,turgor kulit
tidak elastis
Kekuatan otot : 5 5
5 5

18
5. Pemeriksaan Penunjang 17/12/2018
1. Rontgen : cardiomegali, edema pulmo
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Haemoglebin 6,5 g/dl 13,2-17,3
leukosit 3.4 10.000/ul 5000-10.000
Hematokrit 19 % 40-50
Eritrosit 4,8 10.6/ul 4,40-5,90
Trombosit 185 10.000/ul 150.000-
400000
Kimia
GDS 208 Mg/dl 80-110
Ureum 189 Mg/dl 10-50
Creatinin 9,65 Mg/dl 0,6-1,1
SGOT 56 u/l <31
SGPT 76 u/l <32
HbsAg NR NR
Elektrolit
Kalium 4 Mmol/L 3,5 - 5,3
Natrium 135 Mmol/L 135-147
Clorida 104 Mmol/L 90-107
Tgl 18/12/2018
Trigleserid 114 Mg/dl 70-140
HDL Cholesterol 27 Mg/dl >45
LDL Cholesterol 53,2 Mg/dl <100
Cholesterol Total 103 Mg/dl <200
3. Pemeriksaan EKG tgl 18/12/2018
Kesan : sinus Tachikardi

19
6. Pemberian Terapi
Parenteral : 1. Asering 12 tpm
2. Furosemid syringe pump 8amp/24 jam
Enteral : 1. Caco3 3x1 tb
2.Irbestan 1x 300mg
3.Etabion 1x1tb
4. Insulin 4.4.0
B. Analisa data
No No Data Masalah Etiologi
1. Ds :- Ketidakefektifan bersihan Sekresi yang tertahan
Do : jalan nafas
Klien tampak gelisah
Terlihat banyak sputum dijalan
nafas
Klien dilakukan suction tiap 2jam
Ortopnea
Terdapat otot bantu nafas
Terdapat pernafasan cuping
hidung
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
CRT >3 detik
Suara nafas terdengar ronchi
TD: 158/65Mmhg,RR 26x/mnt,
,N : 102x/mnt, SpO2 98%,MAP
68mmhg,S 36,4℃,

20
2 Ds : Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme
Keluarga klien mengatakan klien regulasi
Hd setiap rabu
DO :
Urin tidak keluar
Ureum :
Creatinin :
Hasil rontgen ;
Oedema pulmo
Cardiomegali

21
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Ketidakefektifan Bersihan jalan Airway Patency Airway management :
nafas b.d sekresi tertahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien semifowler
selama 1x shift diharapkan patensi jalan nafas 2. Auskultasi suara nafas
tetap terjaga dengan Kh : 3. Monitor status pernafasan
1. Secret berkurang 4. Lakukan suction untuk meminimalkan
2. Suara nafas vesikuler secret
3. Tidak terdapat cuping hidung Oksigen terapi
4. Tidak ada alat bantu nafas 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Tidak ada tanda-tanda dypsnea 2. Monitor aliran oksigen
3. Monitor adanya kekurangan oksigen
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi o2
Monitoring respiratory
1. Monitor kecepatan,ritme, kedalamandan
usaha pasien saat bernafas
2. Catat pergerakan dada,simetris atau tidak
3. Pantau adanya sesak nafas Monitor
perkembangan pernafasan

22
4. Ajarkan klien nafas dalam
2 Kelebihan cairan b.d gangguan Fluid Balance Fluid management ;
mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pasang urin kateter
selama 1shift diharapkan volume cairan klien 2. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
terpenuhi dengan KH : retensi urin
1. Oedema berkurang atau tidak ada 3. Monitor vital sign
odema 4. Monitor adanya tanda kelebihan cairan
2. Terbebas dari kelelahan, kegelisahan 5. Monitor masukan cairan dan makanan
3. Input dan output seimbang 6. Monitor status nutrisi
4. Klien terbebas dari tanda kelebihan 7. Monitor balance cairan
cairan 8. Kolaborasi bila ada tanda kelebihan
cairan memburuk

D. Implementasi Keperawatan
No.Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 19/12/2018 Memposisikan semifowler pada Klien S :-
J. 16.00 O : Klien tampak lebih nyaman
Mengauskultasi adanya suara nafas S; -
tambahan O : suara nafas ronchi

23
Melakukan suction untuk meminimalkan S;-
secret O ; Klien tampak lebih lega, secret kental dan berwarna
kuning,SpO2 86%,RR 24xmnt
Memonitor pengembangan dada S :-
O; Terdapat otot bantu pernafasan, pengembangan dada
tampak tidak simetris,ada plebaran pada fase inspirasi
dan ekspirasi
2 19/12/2018 Memonitor vital sign S;-
J.16.00 O;T : 145/58mmhg,HR 89x/mnt,RR 24x/mnt,S 37℃
SPO2 86%
Memonitor intake dan output S :-
O : Intake/3jam : IVFD 180cc,ma/mi 500cc,injeksi
lasik7,5cc total 687,5cc/3 jam
Output ; urine (-), Muntah (-) IWL
1 20/12/2018 Mengkaji Ku px S :-
J.13.00 O ; Kulemah, kesadaran sopor,
Mengauskultasi suara nafas S:-
O : suara nafas : ronchi
Memonitor pengembangan dada S;-

24
O ; dada tampak asimetris
J.15.00 Melakukan suction untuk meminimalisir S : -
dahak O : klen tampak lega,secret keluar warna kuning, suara
nafas tambahan ronchi berkurang
Jam 16.00 Mengukur TTV S:-
O : T : 145/78mmhg
N : 98xmnt
R ; 24x/mnt
S 36,4℃
Spo2 : 88%
2 20/12/2018 Memonitor hasil lab yang sesuai dengan S;-
Jam 16.00 retensi urine O: hasil lab pertanggal 20/12/2018
Ureum 134mg/dl,cratinin 11,4mg/dl,kalium
4,6mmol/l,Natrium 132mmol/L,chloride 114mmol/L
Memonitor vital sign S:-
O : T : 145/78mmhg
N : 98xmnt
R ; 24x/mnt
S 36,4℃

25
Memonitor adanya kelebihan cairan S :-
O : edema tungkai (+/+),muka tampak sembab,suara
nafas ronchi,Rontegen thorak cardiomegaly,edema
pulmo
Memonitor intake output px S :-
O : Intake/3jam : IVFD 180cc,ma/mi 500cc,injeksi
lasik7,5cc total 687,5cc/3 jam
Output ; urine (-), Muntah (-) IWL
1 21/12/2018 Melihat Ku Px S:-
Jam 13.00 O : ku lemah,kesadaran sopor,GCS 10,terpasang
ventilator Fio2 80%,terpasang NGT urine kosong
Jam 15.00 Melakukan suction untuk meminimalkan S;-
secret O ; Klien tampak lebih lega, secret kental dan berwarna
kuning,SpO2 84%,RR 28xmnt
Memonitor pengembangan dada S :-
O; Terdapat otot bantu pernafasan, pengembangan dada
tampak tidak simetris,ada plebaran pada fase inspirasi
dan ekspirasi

26
2 21/12/2018 Memonitor vital sign S;-
Jam 16.00 O;T : 145/58mmhg,HR 109x/mnt,RR 28x/mnt,S 37℃
SPO2 84%
Memonitor intake dan output S :-
O : Intake/3jam : IVFD 180cc,ma/mi 500cc,injeksi
lasik7,5cc total 687,5cc/3 jam
Output ; urine (-), Muntah (-) IWL
Memonitor adanya kelebihan cairan S :-
O : edema tungkai (+/+),muka tampak sembab,suara
nafas ronchi,Rontgen thorak cardiomegaly, ,edema
pulmo

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/jam No.DX Catatan Perkembangan TTd
21/12/2018 1 S: –
Jam 16.00 O : Klien tampak gelisah,Ku lemah,kesadaran sopor,GCS 10
Terpasang ventilator FiO2 80%,SpO2 :84%
Secret produktif,warna kuning kental

27
T : 145/58mmhg,HR 109x/mnt,RR 28x/mnt,S 37℃
Suara nafas Ronchi
A : Mk. Bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Pertahankan kepatenan jalan nafas

21/12/2018 2 S :-
Jam 16.00 O : IVFd asering 12 Tpm
hasil lab pertanggal 20/12/2018
Ureum 134mg/dl,cratinin 11,4mg/dl,kalium 4,6mmol/l,Natrium 132mmol/L,chloride
114mmol/L,HCT 20%
Hasil rontgen : Oedema pulmo, cardiomegaly
BC : 24jam : -50
A ; M.K teratasi sebagian dengan Kh : balance cairan seimbang,masih adanya tanda kelebihan cairan
P : lanjutkan intervensi
Monitor balance cairan
Monitor adanya tanda kelebihan cairan

28
DAFTAR PUSTAKA

Kabo & Karim. (2002). EKG dan Penanggulangan beberapa Penyakit


Jantung untuk Dokter Umum. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

NANDA (2015). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Suzanne, C. Smeltzer. (2001). Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta: EGC.

Tambayong, Jan. (2001). Anatomi dan Fisiologi Untuk Keperawatan. Buku


Kedokteran, Jakarta: EGC.

Bambang, dkk. (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Perhimpunan


Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.

Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan


Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.

Bulechek, Gloria M. 2013.Nursing Interventions Classification ( NIC ). Elcevier Inc.

Moorhead Sue, 2013. Nursing Outcome Classification ( NOC ). Elcevier Inc.

29

Anda mungkin juga menyukai