HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

I – Identificação :
Nome:____________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________
Registro: ___________________________ D. Nas.: _______/_______ / 2______
Idade:__________ Sexo: ____________ Peso _____________Cor:____________
Profissão/ Ocupação: _______________________ Escolaridade: _____________
Naturalidade:________________ Est. Civil: _________ Procedência:___________
Tipo de Residência (características, tipo , tempo de ocupação)___________________________

II- Queixa Principal

Declaração do cliente sobre a razão que levou a procurara assistência. ex. ( Assintomático no momento) informa ter pressão
alta há 08 anos, faz uso de anti-hipertensivo há mais de 04 meses.

III- História da Doença Atual

Descrição dos sintomas do cliente, incluindo o surgimento, a localização, a duração, a quantidade, a intensidade, o
agravamento, o alívio e fatores associados, curso da doença. (ex. Refere dor epigástrica moderada, em queimação, iniciada há
04 meses, com crise diária, que piora com as refeições e alivia com uso de antiácidos)

III- Histórico de Saúde

Resumo da saúde pregressa do cliente, incluindo doenças principais e secundárias como adulto, hospitalizações e cirurgias
anteriores, ferimentos, acidentes principais, alergia a remédios ou alimentos, reação usual a doenças.

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IV- Histórico Familiar
Identificação dos membros da família e tendências de saúde, que inclui idade, sexo e estado de saúde de membros vivos da
família, história familiar de câncer, doenças cardíacas, hipertensão, derrames, epilepsia, doenças renais, diabetes, artrite,
tuberculose, etc.

V- Histórico de Medicamentos
Relação de remédios, incluindo o nome, dosagem, freqüência de administração, duração da terapêutica horário da ultima dose
( deve haver inclusão de medicamentos não receitados, tais como aspirina, laxantes, anti-histamínicos, etc.)

VI- Histórico de Álcool, Fumo e Drogas

Descrição dos padrões normais de uso, incluindo tipo de álcool, média de consumo, o tipo de fumo, quantidade diária, idade de
início, parada, tipo de droga, freqüência de uso.
VII- Histórico Social
Resumo de empregos, ocupações, educação, hobbies, ambiente onde vive, lazer, religião, etc.

VIII- Padrão de Vida Cotidiana

Identificação dos padrões normais do cliente, incluindo o sono/descanso, a higiene, a atividade, a eliminação, a dieta, os
líquidos, as práticas de saúde, etc.

IX- Exame Físico

Aspecto geral:
Observações: Idade, raça, estado geral, estado nutricional, desenvolvimento. Cor: rosado, pálido, ictérico, descorado,
cianótico, rubor, etc. Pele: pigmentação, vascularização, temperatura, textura, turgor, lesões (tipo, cor, tamanho,
forma, distribuição), contusões, sangramento, cicatrizes, edemas.
Sinais Vitais:
Temperatura, pulso (apical e radial), respiração, pressão arterial (sentado, em pé, deitado), altura, peso.

Cabeça e Pescoço:
Tamanho, contorno, simetria,cor, dor, sensibilidade. Lesões, edemas. Couro cabeludo: cor, textura, crostas, protuberância,
lesões, inflamação. Rosto: Movimento, expressão, pigmentação, acne, tiques, tremores, cicatrizes.

Olhos:
Acuidade: perda visual, óculos, lentes de contato, prótese, diplopia, fotofobia, visão de cor, dor, ardência. Pálpebras: cor,
ptose, edema, terçol, exoftalmia. Movimentos extraoculares: posição e alinhamento dos olhos estrabismo, nistagmo.
Conjuntiva: cor, supuração, mudanças vasculares. Ires: cor, sinais. Esclerótica: cor, vascularização, deformação.
Pupilas: tamanho, forma, uniformidade, reação à luz .

Ouvidos:
Acuidade: perda auditiva, aparelho, dor, zumbido, sensibilidade ao som. Ouvido externo: lóbulo, aurícula, canal. Ouvido
interno: vertigem

Nariz:
Olfato, tamanho do nariz, simetria, alagamento das narinas, espirros, deformidades. Mucosas: cor, edema, exsudação,
sangramento, furúnculos, dor, sensibilidade. Sensibilidade do sinus, dor.

Boca e garganta:
Odor, dor, capacidade de falar, morder, mastigar, engolir, sentir gosto. Lábios: cor, simetria, hidratação, lesões,
aspereza, vesículas por febre, rachaduras, intumescimento, insensibilidade, incontinência de saliva. Gengivas: cor,
edema, sangramento, retração, dor. Dentes: número, faltas, cáries, dentaduras, sensibilidade ao calor, ao frio. Língua:
simetria, cor, tamanho, hidratação, sinais, protrusão, úlceras,, ardências, ato de engolir, camada envolvente. Garganta: reflexo
de obstrução, irritabilidade, tosse, escarro, hemoptise. Voz: rouquidão, perda, mudança no tom.
Pescoço:
Simetria, movimento, amplitude de movimento, grânulos, manchas dor, rigidez. Traquéia: desvio, cicatrizes. Tireóide:
tamanho, forma, simetria, sensibilidade, aumento, nódulos, cicatrizes. Vasos: (carótida, jugular): qualidade, força e
simetria das pulsações, distensão das veias. Nódulos linfáticos: tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade, aumento.

Tórax:
Tamanho, forma, simetria, deformidades, dor, sensibilidade. Pele: cor, exantemas, cicatrizes, distribuição de pelos,
turgor, temperatura, edemas, creptações. Mamas: contorno, simetria, cor, tamanho, forma, inflamação, cicatriz,
grânulos (localização, tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade), dor, depressão, intumescimento. Mamilos: cor, supuração,
ulceração,sangramento, inversão, dor. Axilas: Nódulos, aumento, sensibilidade, exantema, inflamação.

Pulmão:
Padrão respiratório: proporção, regularidade, profundidade, facilidade, normal ou estranho, frêmito, utilização de músculos
acessórios. Sons: normal, estranho, intensidade, altura, qualidade, duração, igualdade, ressonância vocal.

Coração:
Padrões Cardíacos: proporção, ritmo, intensidade, regularidade,extrassistoles, ponto de impulsão máxima. Limites cardíacos
direito, esquerdo, marcapasso implantado.

Abdômen:
Tamanho, cor, contorno, simetria, adiposidade, tônus muscular, turgor, distribuição de pêlos, cicatrizes, umbigo, estrias, feto,
exantemas, distensão, pulsações anormais. Sons: ausência,hipoativo, hiperativo, normal, ruídos. Borda do fígado,
vesícula, esplênico, espasmos musculares, gânglios, rigidez, proteção, sensibilidade, dor, distensão da bexiga.
Rim
Eliminação urinária (quantidade, cor, odor, resíduos), freqüência, urgência, hesitação, ardência, dor, gotejamento,
incontinência, hematúria, nictúria, oligúria.

Genitálias:
Feminina: grandes e pequenos lábios, orifício uretral e vaginal, corrimento, intumescimento, ulceração, nódulos, grânulos,
sensibilidade, dor. Masculina: secreção, ulceração, dor, escroto ( dor, tamanho, nódulos, intumescimento, ulceração,
sensibilidade), testículos ( tamanho, forma, intumescimento, grânulos, ausência.)

Reto:
Pigmentação, hemorróidas, escoriação, exantemas, abscesso, cisto pilonidal, grânulos, lesões, sensibilidade, dor, prurido,
ardência.

Extremidades:
Tamanho, forma, simetria, amplitude, temperatura, cor, pigmentação, cicatrizes, hematomas, contusões, exantemas,
ulceração, insensibilidade, paresia, intumescimento, prótese, fratura. Articulações: simetria, mobilidade ativa e passiva,
deformidades, ancilose, fixação, grânulos, intumescimento, fluido, obstrução, creptação, dor, sensibilidade. Músculos:
simetria, tamanho, forma, tônus, fraqueza, câimbra, espasmos, rigidez, tremor. Vasos: simetria e força das pulsações,
preenchimento das veias, varicosidade, flebite.

Dorso
Cicatriz, edema do sacro, anormalidade da coluna (cifose, escoliose, lordose), dor, sensibilidade.

X- Exames Complementares:
DATA EXAME RESULTADO V. REFERÊNCIA
HOMEM MULHER
ALUNO:_____________________________________________________________________________________________
DATA:_____/________/________

PROCESSO DE ENFERMAGEM
CLIENTE:________________________________________; QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________

CATEGORIZAÇÃO DOS DADOS DADOS DIVERGENTES LACUNAS

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 7

 AGRUPAMENTO DOS DADOS COLEÇÕES INFERÊNCIAS

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 8

 DIAGNÓSTICO PLANEJAMENTO
HIERARQUIZADO IMEDIATO TARDIO

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 9

 IMPLEMENTAÇÃO FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA

Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 10

AVALIAÇÃO

Prof. Creto Valdivino e Silva 11

Semiologia