STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. B

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 34 tahun

AGAMA : kristen

SUKU : batak

PEKERJAAN : IRT

PENDIDIKAN : SMA

ALAMAT : Camar xv No.461 P.Mandala. Deli Serdang

NOMOR RM : 23.93.71

TANGGAL MASUK : 01-11-2015

PUKUL : 15.25 wib

IDENTITAS SUAMI

NAMA : Tn. J

JENIS KELAMIN : laki-laki

UMUR : 33 tahun

AGAMA : kristen

SUKU : batak

PEKERJAAN : Buruh Pabrik

PENDIDIKAN : D3

II. ANAMNESA
Ny. BD, 34 tahun, G1P0A0, kristen, batak, SMA, IRT istri dari Tn. JH, 33 tahun,
kristen, Batak, D3, Buruh Pabrik, Camar xv No.461 P.Mandala. Deli Serdang,
datang ke Rumah Sakit Haji Medan pada tanggal 01 November 2015 pukul 15.25
wib dengan :

KU : Rencana SC elektif

Telaah : Mulas-mulas mau melahirkan (-), Keluar lendir darah (-), Keluar air-air
dari kemaluan (-)

BAK : (+) N

BAB : (+) N

RPT : (-)

RPO : (-)

ANC : Bidan 3x, Sp.OG 1x

Riwayat KB : tidak pernah

Riwayat Operasi: tidak pernah

HPHT : ?/02/2015

TTP : ?/11/2015

 Perdarahan Antepartum :

Kapan mulai : (-) Perdarahan ke : (-)

Banyaknya : (-) Darah Beku : (-)

Rasa Nyeri : (-) Trauma : (-)

  Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema : (-) Vertigo : (-)

Pening : (-) Gangguan visus : (-)

Mual : (-) Kejang – kejang : (-)

Muntah : (-) Coma : (-)

Nyeri ulu hati : (-) Icterus : (-)

 Anamnesa Ginakologik/ keluarga :

Menarche : 14 tahun HPHT : ?-02-2015

Haid : 4-5 hari (2-3x ganti duk/hari) TTP : ?-11-2015

Dysmenorrhea: (-) Hamil kembar: (-)

Flour albus : (-) Lain-lain : (-)

 Riwayat persalinan:

1. Hamil ini

 Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia : (-) Tuberculosis : (-)

Hipertensi : (-) Penyakit jantung : (-)

Penyakit Ginjal: (-) Penyakit lain : (-)

Diabetes : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present
 Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 130/70 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 78 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,2,0C Oedem : (-)
TB : 153 cm
BB :58kg

Keadaan gizi: Baik

Tenang/gelisah: Tenang
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

B. Status Lokalis
Abdomen : membesar, asimetris

Fundus uteri : 3jari dibawah processus xypoideus (30 cm)

punggung : Kiri

Bagian terbawah : Kepala

Turunnya : -

S.B.R : Tidak dapat dinilai

Ring v.bandl : Tidak dapat dinilai

Taksiran BB anak

Formula Johnson :2600-2800 gram

Osborn : (+)

Gerak janin : (+)

HIS :-

DJJ : 138 x/menit

IV. PEMERIKSAAN DALAM

Tanggal : 01 November 2015

Jam : 16.35 wib

Dokter/Bidan : PPDS

Indikasi : Menilai adekuasi panggul dan pembukaan

Pembukaan : -

Cervix : Tertutup

Efficement : tubuler

Selaput Ketuban : Tidak dapat dinilai

Bagian Terbawah: Kepala

Turunnya :-

caput :-

Promontorium : Teraba

Lin.Inominata : teraba seluruhnya

Sacrum :Cekung

S.Ischiadica :Tidak menonjol

Arcus Pubis : tajam

Cocccigeus : mobile

Vagina : DBN

Vulva : DBN
 Sarungtangan :Lendir darah (-), air ketuban (-)

Mekonium : (-)

Kesan : Panggul sempit relatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS

- JT, AH, PK
- FM (+)
- FHR (+)
- BPD : 95,6 mm
- FL : 75,9 mm
- AC : 302,9 mm
- EFBW : 2800 gram
- AFI : 1,2
- Plasenta : Corpus Posterior grade III
- Kesan IUP (37-38) minggu + JT + PK + AH

Hasil laboratorium tanggal 02-11-15 pukul 15.37 wib

Hematologi

Darahrutin Nilai NilaiRujukansatuan

Hemoglobin 12,3 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 3,8 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 16,700 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 34,6 36-47 %
Hitung trombosit 214.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
MCV 91,3 80 – 96 fL
MCH 32,3 27 – 31 pg
MCHC 35,5 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 82 53–75 %
Limfosit 9 20–45 %
Monosit 8 4–8 %
 LED 17 0-20 mm/jam
Kimia Klinik Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu : 91mg/dL < 140

VI. DIAGNOSA
Panggul sempit + PG + KDR(37-38 minggu)+ LK + AH
(Lapor Supervisor dr. Taufiq M. Sp.OG)
R/ Sectio Caesarea elektif
Premedication: Inj Cefotaxim (profilaksis)  Skin test

VII. LAPORAN PERSALINAN

Operator : dr. Taufiq M. Sp.OG

Tanggal :02/11/2015
Jam :13.30 WIB

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse dan kateterter
pasang dengan baik.
- Dibawah spinal anestesi, Dilakukan tindakan septic dengan cairan
antiseptic betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup
dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
- Dilakukan insisi pfanennsteil mulai dari kutis, sub kutis. otot di robek
secara tumpul.
- peritoneum di klem di dua sisi dan di gunting dari atas ke bawah.
- Tampak uterus,plica vesicouterina dijepit dengan pinset dan di gunting
- Dilakukan insisi pada SBR dan tembus tumpul s/d sub endometrium dan
diperlebar sesuai arah sayatan,selaput ketuban dipecahkan.warna :kuning
- Dengan melahirkan kepala, Lahir bayi perempuan 29oo gram, 47cm,
APGAR 8-9, Anus (+).
- Talipusat di klem 2 tempat dan digunting, plasenta di lahirkan secara PTT
Kesan lengkap.
- Cavum uteri dibersihkan dan uterus dijahit, cavum abdomen dibersihkan
dan dijahit lapis demi lapis. Luka operasi ditutup dengan kasa steril.
- KU ibu post sc : stabil

- Instruksi : awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

R/ - IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 Iu 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 amp/8 jam
 - Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- tramal supp II/8jam

FOLLOW UP
Follow Up tanggal 03 November 2015 pukul 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
TD : 90/60 mmHg Ikterik : (-)
HR : 80x/menit Dyspnoe : (-)
RR : 22x/menit Sianosis : (-)
T : 36,6ºC Oedem : (-)
SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+) N
TFU : setentang umbilicus, kontraksi (+)
L/O : Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+) via kateter, VOP: 50cc/i kuning pekat
BAB : (-)
Flatus : (+)
ASI : (-/-)
Diagnosa : Post SC a/i panggul sempit + NH1
Terapi :
-IVFD RL + oxyhtocin 10-10-5 i.u 20gtt/menit
-Inj. Cefotaxim 1 gr/12jam
-Inj. gentamycyn 80mg/8 jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
-tramal supp II/8jam
-Inj. Ranitidin 50mg/8 jam

Follow Up tanggal 04 November 2015 pukul 06.00 WIB

S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
TD : 100/60 mmHg Ikterik : (-)
HR : 68x/menit Dyspnoe : (-)
RR : 24x/menit Sianosis : (-)
T : 36,6ºC Oedem : (-)
SL : Abdomen :Soepel, Peristaltik (+) N
TFU : 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi baik
L/O : Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+) via kateter, 50 cc/i kuning pekat
BAB/Flatus : - /+
ASI : (-/-)
Diagnosa : Post SC a/i panggul sempit + NH2
Terapi -IVFD RL 20gtt/menit
-Inj. Cefotaxim 1 gr/12jam
 -Inj. gentamycyn 80mg/8 jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
-Tramal supp II/8jam
-Inj. Ranitidin 50mg/8 jam
R/ Aff kateter

Follow Up tanggal 04 November 2015 pukul 06.00 WIB

S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
TD : 110/70 mmHg Ikterik : (-)
HR : 100x/menit Dyspnoe : (-)
RR : 20x/menit Sianosis : (-)
T : 36ºC Oedem : (-)
SL : Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N
TFU : 2 jari dibawah umbilicus, kontraksi baik
L/O : Tertutup perban, kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+) spontan
BAB : (+)
Flatus : (+)
ASI : (+/+)

Diagnosa : Post SC a/i panggul sempit+ NH3

Terapi :
-Cefadroxil 500mg/12jam
-Asam Mefenamat 500mg/8 jam
-Grahabion 2x1

R/ Aff Infus
PBJ