APGAR KELUARGA

Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji

Fungsi Sosial

Opa M
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- Adaptation 0
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Partnership 0
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima Growth 0
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru.
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Affection 1
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : TOTAL
Pertanyaan – pertanyaan yang di jawab :
Selalu : skore 2 2
Kadang-kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore o
 INDEKS BARTHEL ( IB )
Opa M
NO ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI
0 = Tidak mampu
1. Makan (Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, 1
mengoles mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi (Batching) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
3. Perawatan diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
0 = Tergantung orang lain
4. Berpakaiaan (Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing 1
baju)
2 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
tidak terkontrol
5. Buang air kecil (Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks 1x24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
6. Buang air besar (Bladder) enema) 2
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
7. Penggunaan toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat 1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
8. Transfer (2 orang) 1
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
9. Mobilitas 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 1
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
0 = Tidak mampu
10. Naik turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :(Total : 10, Ketergantungan sedang )
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5–8 : Ketergantungan Berat
0–4 : Ketergantungan Total
 INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari – hari)

Opa M
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali satu fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan
sebagai C, D, E atau F
Opa M termasuk kriteria B (kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-
hari,kecuali satu fungsi tersebut)
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Opa M)
SCORE URAIAN
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
(0) 0 Saya tidak merasa sedih

(0)
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

(0)
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal

(0)
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidask puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas

(0)
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah

(1)
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

(1)

G. Membahayakan Diri Sendiri

 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
(0)
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
(1)
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
(1)
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
(1)
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

(1)
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

(1)

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasa nya

(0)
Penilaian
 0–4 Depresi tidak ada atau minimal
5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang
16 + Depresi berat
Opa M mengalami depresi sedang (Nilai:7)
 MINI – MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
(Menguji Aspek – Aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nomor identifikasi :
Nama Responden : Opa M Umur : 83 tahun
Pendidikan : SMP Dominan hemisfer : -
Pemeriksa :Aria shofia Tanggal : 2018

ITEM TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa ? 5 4
2 Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) 5 2
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda
Kelompoknya selang 1 detik (misal, apel, uang, meja)
3 Responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda 3 3
yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan
ARTENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap
4 jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. 5 2
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi
pada huruf yang benar sebelum kesalahan ; misal uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukan 2 2
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat “tanpa kalau dan atau tetapi” 1 1
8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil” 3 3

8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil” 3 3

9 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini dengan 3 3
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
10 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya 1 1
“pejamkanlah mata Anda”
11 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1 1
12 Responden diminta menyalin gambar

1 1

Skor Total 30 26
(Opa M tidak mengalamai gangguan kognitif,score 26)
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual manula )

Opa M
SCORE NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
1. Tanggal berapa hari ini ? 12 Nov
2. Hari apa sekarang ini ? Senin
3. Apa nama tempat ini ? Cipayung
4. Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ? -
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda ? 80 tahun
6. Kapan Anda lahir ? 1944
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi widodo
8. Siapa presiden sebelumnya Sby
9. Siapa nama kecil ibu Anda ? (-)
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka beu, semua secara menurun ?
Kesalahan 4
Jumlah kesalahan total

Dari Pfeiffer E ( 1975 ) (NB : fungsi intelektual utuh)

Keterangan :
1. Kesalahan 0 – 2 ( Fungsi intelektual Utuh)
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat