ILMU

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

Umur : 1 tahun 2 bulan

ANAMNESIS Nama :An S.
Ruang : Melati
JenisKelamin: Perempuan
Kelas : III

NamaLengkap : An. S
JenisKelamin : Perempuan
TempatdanTanggalLahir : Karanganyar, 2/11/2012
Umur : 1tahun
NamaAyah : Tn. N Umur : 33 tahun
Pekerjaan Ayah : buruh Pendidikan Ayah: SD
NamaIbu : Ny. S Umur: 28 tahun
PekerjaanIbu : buruh PendidikanIbu: SMA
Alamat : Bangsri, Karangpandan, Karanganyar
TanggalMasuk RS : 5 Januari 2012 Jam21.47 Diagnosis masuk : Obs. Dyspneu+anemia

Dokter yang merawat : dr.Hj. EliefRohana, Sp.A, M.Kes KoAsisten :Nurul Amanda fitra S.Ked

1
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

Tanggal : 7 Januari 2014 (Alloanamnesis) di BangsalMelati

KELUHAN UTAMA : Sesak napas
KELUHAN TAMBAHAN : demam, batuk, pilek dan diare
1. Riwayat penyakit sekarang
3 HSMRS : Pasien rewel (+) sejak pagi hari karena demam (+) sumer-sumer dari pagi sampai
sore setelah itu dibawa kebidan dan diberi obat (ibu pasien tidak tau obat yang diberikan apa),
demamnya turun.
Nafsu makan (+) dan minum (+) banyak tidak berkurang, muntah (-). batuk (-), pilek (+),
sesak (-), BAB (+) lancar, BAK (+), Keluhan lain : benjolan di leher (-), mimisan (-) , bintik
merah pada kulit (-).
1HSMRS :Pasien demam (+) sumer-sumer lagi dari pagi sampai malam hari diberikan obat
penurun demam lagi, Rewel (+), pasien mulai batuk (+), pilek (+) , sesak (-), napsu makan
mulai turun (+), minum (+), BAB (+) 4x encer, BAK (+) Keluhan lain : benjolan di leher (-),
mimisan (-) , bintik merah pada kulit (-),
HMRS : Pasien dibawa ke rumah sakit masuk IGD dengan pasien demam (+) sejak kemarin
tidak turun dengan rewel (+) sepanjang hari, sesak (+), kulit pasien membiru, Pasien sulit tidur
(+),nafsu makan berkurang (+), muntah (-), minum (+). BAB (+) 5x encer tapi keluar sedikit-
sedikit, BAK (+), batuk (+) nggrok-nggrok sering dan keras, pilek (+) lebih banyak ingus
keluar dari kemarin, Keluhan lain : benjolan di leher (-), mimisan (-) , bintik merah pada kulit
(-).
2. Riwayatpenyakitdahulu
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat batuk pilek sebelumnya : disangkal
• Riwayat asma : dsangkal
• Riwayat Epilepsi : diakui dan menjalani pengobatan rutin.
• Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat penyakit pada keluarga
• Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat batuk pilek : disangkal
• Riwayat asma : dsangkal

2
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

• Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat penyakit pada lingkungan
• Riwayat sakit serupa: disangkal
• Riwayat batuk pilek : disangkal
• Riwayat perokok : diakui, bapak seorang perokok aktif
• Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang sama : disangkal
Kesan : riwayat dahulu tidak ada, riwayat keluarga diakui pada bapak ibu yangsakit
batuk pilek, riwayat lingkungan diakui bapak seorang perokok.
5. Pohonkeluarga

(meninggal)

Laki-laki

Kesan : Tidakadariwayatpenyakit yang samapadakeluarga

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayatkehamilandanpersalinan
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G3P1A1 Hamil saat usia 24 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya tidak ada riwayat
trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (-), kejang saat
hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin. Tekanan darah ibu

3
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

dinyatakan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan pasien dibantu dengan SC, umur kehamilan 38 minggu, persalinan normal,
presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 2800 gr, 3 hari kemudian
pasien mengalami ikterus neonatorum. Kemudian dilakukan foto terapi.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi perempuan BB 2800 gr, setelah lahir langsung menangis, gerakaktif, warna kulit
kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI tidakkeluar, bayi langsung diberikan susu
formula
Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC kurang baik
karena bayi diberikan susu formula
d. Riwayat makanan
0-6 bulan: Susu Formula
6-12 bulan : Susu formula, bubursusu, diselingi nasi tim Kesan :Pasien tidak mendapat
ASI eksklusif, kualitas makanan kurang,
Kesan : Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan kurang, kuantitas
makan kurang.
e. Riwayat perkembangan dan kepandaian
Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal Sosial
Menoleh ke
Duduk sendiri Memegang Tersenyum
sumber suara
(9 bulan) benda (4 bulan) (2 bulan)
(5 bulan)
Belajar berjalan Bermain sendiri
(12 bulan) (9 bulan)
Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia.
Kepandaiandalam rata-rata.
f. RiwayatVaksinasi
Vaksin I II III IV V VI
Hepatitis B 0hari 2bulan 4bulan 6 bulan - -
BCG 1 bulan - - - - -

4
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

DPT + hepatitis
2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
(combo )
Polio 1 bulan 2 bulan 4bulan 6bulan
Campak - - -

g. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

Ayah (33 tahun, buruh) dan ibu (28 tahun, ibu rumah tangga) penghasilan keluarga ±
Rp.1.000.000,00/bulan (keluarga merasa kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari).Pasien tinggal bersama ayah, ibu,kakek dan nenek. Rumah terdiri dari ruang tamu,
dapur, 2 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumur ada
dibelakang rumah berjarak ± 10 meter dari septic tank. Sumber air berasal dari air sumur.
Air minum menggunakan air sumur yang direbus. Atap terbuat dari genteng, dinding dari
semen, lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Sampah dibakar
langsung ± tiap 2 hari. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah.
Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah cukup.
h. Anamnesis sistem
Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)
Kardiovaskuler : sianosis (-), keringatdingin (-)
Respiratori : batuk (+), pilek (+),nyeri tenggorokan (-), sesak nafas(+)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB cair (+)
Urogenital : BAK lancar(+), nyeri berkemih (-)
Muskuloskeletal:deformitas (-),nyerisendi (-), nyeriotot (-), bengkak (-)
Integumentum :bintikmerah (-), ikterik (-)
Otonomik : demam (+)
Kesan : Terdapat masalah pada sistem respiratori, gastro-intestinal dan otonomik

5
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

Umur : 1 tahun 2 bulan

PEMERIKSAAN Nama :An S.
Ruang : Melati
JASMANI JenisKelamin: Perempuan
Kelas : III
PEMERIKSAAN OLEH Nurul Amanda fitra S.Ked Tanggal 7 Januari 2014 Jam 06.00
PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum:compos mentis, tampak sesak
Vital Sign
Nadi : 130/menit
RR:58/menit
Suhu: 37,6ºC
Status Gizi
BB/TB: 6kg/66 cm
BMI :13.77
Z scores
BMI//U : gizi kurang
Kesimpulan :(menurut WHO)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit: petechie (-)
Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, kriting
Mata: matacowong (-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung: sekret (+/+), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (+/+)
Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tifoid (-)
Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-) kaku kuduk (-)
Kesan : kulit, kepala, mata mulut dan leher dalam batas normal, tapi pada hidung
terdapat secret pada hidung (+/+), dan terdapat nafas cuping hidung (+/+)

6
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

Thorax : simetris,retraksi(-),ketinggalan gerak(-), respirasi memanjang.

Paru
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalangerak (-) Ketinggalangerak (-)
Depan Retraksi dinding dada (-) Retraksi dinding dada (-)
Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (+), Wh SDV (+), Rh (+), Wh
(+/+) (+/+)
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Belakang Palpasi Fremitus (n) Fremitus (dan)
massa (-) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (+), Wh SDV (+), Rh (+), Wh
(+/+) (+/+)
Abdomen
Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), purpura (-)
Auskultasi : peristaltik dbn
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan kuadran kanan atas(-)

7
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

Hepar : tidak teraba membesar

Lien : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan
Kesan : Cor dalam batas normal, Di lapang paru terdengar suara tambahan yaitu ronki
(+/+), dan wheezing (+/+), Abdomen dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-),sianosis (-), edema (-)
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus :normal normal normal normal
Trofi :entrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Klonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)
Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal,reflekbrachioradialis (+) normal,
reflek patella (+) normal, reflekachiles (+)normal
Refleks patologis: babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)
Meningeal Sign: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)
brudzinski IV (-)
Sensibilitas : dalam batas normal
Kesan:extremitas superior et inferior dalambatas normal

8
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN

(5 Januari 2014)
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 9600 uL 5000-10000 /uL
2. Eritrosit 2.070.000 uL 4,0-5,5 / uL
3. Hemoglobin 7,03 gr/dl 11,5-13,5 g/dl
4. Hematokrit 23.2 % 40-48%
5. MCV 85.9 femtoliter 82-92 fl
6. MCH 27 Pikograms 27-31 pg
7. MCHC 31.5 g/dl 32-36 g/dl
8. Trombosit 210.000 uL 150.000-400.000/uL
9. Limfosit 20.7 % 20-40%
10. Monosit 5.5 % 2-8%

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF

AKTIF
 Sesak napas
 Batuk dan pilek
 Suara tambahan Rhonki (+/+)
 Suara tambahan wheezing (+/+)
 Diare
 Tidak mendapat Asi ekslusif
INAKTIF
 Keadaan sosial ekonomi kurang

DIAGNOSA KERJA
Bronkiolitis
Diare
Diagnosis banding
Bronkopneumonia

9
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

RENCANA PENGELOLAAN
RencanaTindakan
Obsevasi keadaan umum dan vital sign
Pemeliharaan hidrasi dan nutrisi
Bed rest
RencanaTerapi
O2 : 4 liter/menit (headbox)
Infus KN 3A mikro : 24 tpm
Nebulizer/6jam : 0.4mg ventolin : 0.4 Flixotid + 1cc NaCl
Inj. Cefotaxim : 125mg/12jam
Injeksi dexametason 1ampul : 2 mg/12 jam
Mucos drop : 3x 0.3 cc
L-bio : 2x 1/2
Puyer 3 x 1
CTM 1/5 tab
Dexametason 1/5 tab
Vitamin C 10 mg
Salbutamol 0,2 mg
RencanaEdukasi
 Informasi mengenai penyakit yang berkaitan dengan penyakit yang diderita
 Segera memanggil bantuan atau membawa pasien kerumahsakit kembali jika didapatkan
sesak napas lagi.
 Cara pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari anak dari paparan asap
rokok ataupun zat yang mengiritasi lainnya, melakukan cuci tangan
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam

10
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

DISKUSI
Diagnosis pada pasien ini yaitu bronkiolitis
Definisi dari bronkiolitis adalah adalah infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan gejala utama
akibat peradangan bronkioli yang terutama disebabkan oleh virus. Bronkiolitis merupakan infeksi
tersering yang pada bayi, paling sering terjadi pada usia 2 – 24 bulan, puncaknya pada usia 2 – 8
bulan. Faktor risiko meliputi :
1. Bayi yang tidak mendapatkan ASI
2. Hidup di lingkungan padat atau pada tempat penitipan anak
3. Jenis kelamin laki-laki lebih sering terkena
4. Bayi tersebut seorang perokok pasif
5. Rendahnya antibodi maternal terhadap virus
Patofisiologi
Virus yang menyerang penderita bronkiolitis kebanyakan golongan respiratory syncitial virus
(RSV), yang termasuk paramyxovirus. bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein
G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan
partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi
neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain
A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele.
Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari
saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan
melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan
replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa
nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan
pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.
Infeksi virus pada epitel bersilia bronkus menyebabkan respon inflamasi akut, ditandai dengan
obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mucus, timbunan debris selular/sel-sel mati yang
terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa.

11
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru. Penurunan kerja
ventilasi paru akan menyebaban ketidakseimbangan ventilasi – perfusi, yang berikutnya akan
menyebabkan hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan.Semakin tinggi laju pernafasan,
maka semakin rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernafasan akan meningkat selama end –
expiratory lung volume meningkat dan compliance paru menurun. Hiperkapnea biasanya baru
terjadi bila respirasi mencapai 60x/menit.
Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari,
sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat sampai 15 hari. Respon antibodi
sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang
lebih buruk.
Manifestasi Klinis

Bronkiolitis
Ringan Sedang Berat
 Kemampuan untuk makan  Gangguan pernafasan  Tidak dapat untuk makan
normal sedang dengan beberapa  Gangguan pernafasan
 Sedikit atau tidak ada kontraksi dinding dada dan berat, dengan retraksi
gangguan pernafasan nafas cuping hidung dinding dada yang jelas,
 Tidak kebutuhan akan  Hipoksemia ringan dan nafas cuping hidung dan
oksigen tambahan dapat dikoreksi dengan dengkuran.
(saturasi O2 > 95 % oksigen  Hipoksemia yang tidak
 Mungkin menampakkan terkoreksi dengan oksigen

12
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

pernafasan yang pendek tambahan

ketika makan  Mungkin terdapat
 Mungkin memiliki episode peningkatan frekuensi atau
apnoe yang singkat episode apnoe yang
panjang.
 Mungkin menampakkan
peningkatan kelelahan.

Penatalaksanaan
Infeksi virus RSV biasanyasembuhsendiri (self limited)
sehinggasebagianbesartatalaksanabronkiolitispadabayibersifatsuportif, yaitupemberianoksigen,
minimal handling padabayi, cairanintravenadankecukupancairan, penyesuaiansuhulingkungan agar
konsumsioksigen minimal, tunjanganrespirasibilaperlu, dannutrisi. Setelah itu baru diberikan obat-
obat medikamentosa seperti :
1. Antivirus
Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi
beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat
virus statik. Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial mengenai efektivitas dan
keamanannya.Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18 jam per
hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari
2. Bronkodilator
3. Kortikosteroid
4. Antibiotik

Prognosis
Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar
belakang. Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 – 72 jam. Mortalitas kurang
dari 1 %. Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang lama, asidosis respiratorik
yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-
minum. Tidak dapat dibuktikan secara jelas bahwa bronkiolitis terjadi pada anak dengan

13
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

kecendrungan asma, keberhasilan pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat mengurangi

prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.

14
 ILMU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KESEHATAN ANAK NO RM : 00256672
SURAKARTA

DAFTAR PUSTAKA

Hassan, et all., 2007. IlmuKesehatanAnak. Jakarta :FakultasKedokteranUniversitas Indonesia

Pawitro U.E., Noorvitry M., Darmowandowo W., 2002. IlmuPenyakitAnak :Diagnosa dan
Penatalaksanaa medisi 1. Jakarta :SalembaMedikapp 1-43

Rudolph,A. Hoffman, J.I.E. Rudolph,C. 2006. Buku Ajar Pediatri Edisi 20. Jakarta:EGC

Soedarmo S., Garna H., Hadinegoro S., Satari H., BukuAjar respirologi anak. Jakarta
:BagianIlmuKesehatanAnak FKUI pp 338-346

Wahab, Samik A., 1996. IlmuKesehatanAnak Nelson Volume 2.Jakarta : EGC

15