1 Informasi dicatat dengan jelas bisa dibaca semua orang 2 Tulisan pakai tinta hitam 3 Verifikasi informasi < 24 jam disertai tanda tangan 4 Apakah dilakukan read back? 5 Apakah ditulis tanggal pelaporan 6 Apakah ditulis jam pelaporan 7 Apakah tercantum nama penerima 8 Apakah tercantum nama pemberi instruksi
*Berikan tanda centang (√) pada kolom YA atau TIDAK