Anda di halaman 1dari 11

NO.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)


(SDKI) (NOC)
1. NyeriAkut NOC NIC
D.0077 1. Pain level Pain management
Kategori : Psikologi 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Subkategori : Nyeridankenyamanan 3. Comfort level komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik , durasi, frekuensi,
Definisi: pengalaman sensorik atau Kriteria hasil kualitas dan factor presipitasi.
emonisional yang berkaitan dengan kerusakan 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
jaringan actual fungsional, dengan onset penyebeb nyeri, mampu ketidaknyamanan
mendadak atau lambat dan berintensitas menggunakan tehnik 3. Gunakan tehnik komunikasi
ringan hingga berat yang berlangsung kurang nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
dari 3 bulan. mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
bantuan) 4. Bantu pasien dan keluarga untuk
Penyebab : 2. Melaporkan bahwa nyeri mencari dan menemukan
1. Agen pencederaan fisiologi berkurang dengan dukungan
(mis.inflamasi, iskemia, neoplasma) menggunakan manajemen nyeri 5. Berikan analgetik untuk
2. Agen pencederaan kimiawi 3. Mampu mengenali nyeri (skala, mengurangi nyeri
(mis.terbakar, bahan kimia, iritan) intensitas, frekuensi dan tanda 6. Kolaborasi dengan dokter jika
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, nyeri) ada keluhan dan tindakan nyeri
amputasi, terbakar, terpotong, 4. Menyatakan rasa nyaman tidak berhasil
mengangkat berat, prosedur operasi, setelah nyeri berkurang
trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan tanda mayor


Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.waspada posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor


Subjektif
(tidaktersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diris endiri
7. Diaphoresis

Kondisi klinis terkait


1. Kondis ipembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaucoma

Keterangan
Pengkajian nyeri menggunakan isinstrumen
skala nyeri, seperti :
1. FLACC behavioral pain scale untuk
usia kurang dari 3 tahun
2. Boker-wong-FACES scale untuk usia
3-7 tahun
3. Visual analogue scale atau numeric
reting scale untuk usia di atas 7 tahun
2 Defisit Nutrisi NOC NIC
D.0019 1. Status Menelan Terapi Menelan
Kategori : Fisiologis 2. Nutritional status: Adequacy of 1. Pantau gerakan lidah klien saat Makan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan nutrient 2. Pantau tanda dan gejala aspirasi
3. Nutritional Status : food and Fluid 3. Pantau adanya penutupan bibir saat
Definisi : Intake makan, minum, dan menelan.
Asupan nutrisi tidak cukup 4. Wheight kontrol 4. Kaji mulut adanya makanan setelah
untuk memenuhi kebutuhan menelan
metabolisme. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5. Pantau hidrasi tubuh (misalnya
selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien asupan, haluaran, turgor kulit
Penyebab : terpenuhi dengan Kriteria Hasil / NOC : membran mukosa)
1. Ketidakmampuan menelan 1. Menunjukan status menelan 6. Berikan perawatan mulut jika
makanan 2. Intake nutrian normal diperlukan
2. Ketidakmampuan mencerna 3. memperlihatkan status gizi ; 7. Hindari minum menggunakan sedotan
makanan asupan nutrisi dan cairan 8. Bantu klien untuk mengatur posisi
3. Ketidakmampuan 4. factor yang dapat meningkatkan kepala fleksi kedepan untuk
mengabsorbsi nutrient berat badan. menyiapkan menelan.
4. Peningkatan kebutuhan 9. Bantu klien untuk mendapatkan
metabolism makanan dibelakang mulut dan bagian
5. Factor ekonomi (mis. yang tidak sakit.
Finansial tidak mencukupi)
6. Factor psikologi (mis. Stress, Monitor Nutrisi
keengganan untuk makan) 1. Monitor berat badan jika
memungkinkan
7. Gejala dan tanda mayor : 2. Monitor adanya gangguan dalam input
8. Subyektif : makanan misalnya adanya mual
9. (tidaktersedia) muntah, perdarahan, bengkan dan
Obyektif : sebagainya.
1. Berat badan menurun 10 % 3. Monitor respon klien terhadap situasi
dibawah rentang ideal yang mengharuskan klien makan
4. Monitor intake nutrisi dan kalori
2. Gejala dan tanda minor : 5. Monitor kadar energi, kelemahan, dan
3. Subyektif : kelelahan.
1. Kram/nyeri abdomen 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
2. Nafsu makan menurun tidak bersamaan dengan waktu klien
3. Cepat kenyang setelah makan makan.
4. Obyektif 7. Kolaborasi untuk pemberian terapi
1. Bising usus hiperaktif sesuai order.
2. Otot pengunyah lemah ManajemenNutrisi
3. Otot menelan lemah 1. Kaji adanya alergi makanan
4. Membrane mukosa pucat 2. Kaji makanan yang tidak disukai klien
5. Rambu trontok berlebihan 3. Yakinkan diet yang dikonsul
6. Sariawan mengandung cukup serat untuk
7. Diare mencegah konstipasi
8. Serum albumin turun 4. Berikan informasi tentang kebutuhan
KondisiKlinisTerkait nutris
1. Stroke 5. Sajikan makanan dengan tampilan
2. Parkinson yang menarik
3. Mobius syndrome 6. Kolaborasi team gizi untuk penyediaan
4. Cerebral palsy nutrisi TKTP
5. Cleft it 7. Kolaborasi pemberian obat anti-
6. Cleft palate emetik.
7. Amotropic lateral sclerosis Weight Gain Asistance
8. Kerusakan neuromuscular 1. Memantau adanya rasa mual, dan
9. Luka bakar adanya muntah
10. Kanker 2. Membicarakan kemungkinan
11. Infeksi penyebab dari berat badan dibawah
12. AIDS normal.
13. Enterokolitis 3. Menentukan penyebab mual dan
14. Fibrosis kistik muntah sekaligus perawatannya.
4. Memantau konsumsi kalori setia phari
5. Memantau tingkat albumin, limfosit
dan eletrolit
Health Education
1. Anjurkan klien untuk meningkatkan
asupan nutrisi TKTP
2. Ajari keluarga mengenai jenis,
penyebab dan pengobatan
ketidakeimbangan elektrolit.
3. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
kalium sperti kacang-kacangan,
bayam, pisang dan kentang.
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
6. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
7. Anjurkan klien untuk makan sedikit
namun sering.
8. Ajarkan pemilihan makanan bagi klien
4 Resiko Infeksi (D.0142) NOC NIC
Kategori : lingkungan
1. Immune status Infection Control (Control Infeksi)
Subkategori : keamanan dan
proteksi 2. Knowledge : infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
3. Risk control pasien lain
Definisi : mengalami
2. Pertahankan teknik isolasi
peningkatan resiko terserang
Kriteria hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
organisme patogenik
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Intruksikan pada pengunjung untuk
infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
Factor resiko: 2. Mendeskripsikan proses penularan setelah berkunjung meninggalkan pasien
1. Penyakit kronis : diabetes penyakit, factor yang mempengaruhi 5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
mellitus, obesitas penularan serta penatalaksanaannya tangan
2. Pengetahuan yang tidak 3. Menunjukan kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
cukup untuk menghindari mencegah timbulnya infeksi tindakan keperawatan
pemanjanan pathogen 4. Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
3. Pertahanan tubuh primer 5. Menunjukan perilaku hidup sehat alat pelindung
yang tidak adekuat 8. Pertahankan lingkungan aseptic selama
4. Ketidakadekuatan pemasangan alat
pertahanan sekunder 9. Ganti letak IV perifer dan line central
5. Vaksinasi tidak adekuat dan dressing sesuai dengan petunjuk
6. Pemajanan terhadap umum
pathogen 10.Gunakan kateter intermiten untuk
7. Lengkungan menurunkan infeksi kandung kencing
meningkat/wabah 11.Tingkatkan intake nutrisi
8. Prosedur invasive 12.Berikan terapi antibiotic bila perlu.
9. Malnutrisi Infection protection (Proteksi terhadap
infeksi)
Kondisi Klinis Terkait 13.Monitor tanda dan gejala infeksisistemik
1. AIDS dan local
2. Luka bakar 14.Monitor hitung granulosit, WBC
3. Penyakit paru obstruktif 15.Monitor kerentanan terhadap infeksi
kronis 16.Batasi pengunjung
4. Diabetes mellitus 17.Pertahankan teknik asepsis pada pasien
5. Tindakan invasive yang beresiko
6. Kondisi penggunaan terapi 18.Pertahankan teknik isolasi k/p
steroid 19.Berikan perawatan kulit pada area
7. Penyalahgunaan obat edeme
8. Ketuban pecah sebelum 20.Dorong masukan nutrisi yang cukup
waktunya 21.Dorong masukan cairan
9. Kanker 22.Dorong istirahat
10. Gagalginjal 23.Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
24.Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
25.Laporkan kecurigaan infeksi
26.Laporkan kultur positif
Patway Ca Lambung

Faktor Genetik Faktor Usia Faktor Presipitasi

Defisiensi
Pengetahuan
Nyeri Akut
D.0077

Defisit Nutrisi
D.0019

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif


D.0001 Resiko Infeksi
D.142