5 Bab Stroke Merak Print Revisi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.
D DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK DIRUANG MERAK
RUMAH SAKIT PELNI JAKARTA
Disusun oleh :
1. Anatasya Indri K NIRM : 16004

2. Anda Asrianti NIRM : 16053
3. Mega Amelia NIRM : 16069
4. Nabila Ratri D NIRM : 16023
5. Nursyiffa Aprianti NIRM : 16028
6. Ribka Theresia NIRM : 16081
7. Sarah Hanifah NIRM : 16038
8. Sigit Prabowo NIRM : 16088
9. Silwa Hayati NIRM : 16040
10. Sri Salsabila F NIRM : 16091
AKADEMI KEPERAWATAN PELNI
JAKARTA
TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkah
dan rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan pada Klien Tn.D dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang
Merak Rumah Sakit Pelni Jakarta”.
Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak mengalami kesulitan dan hambatan,
tetapi berkat bimbingan dan pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak, akhirnya
makalah ini dapat di selesaikan. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan
terima kasih kepada yang terhormat :
1. Dr. dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B.,Sp.BTKV(K).,MH Direktur Utama Rumah

Sakit Pelni.
2. Achmad Samdani, SKM Ketua Yayasan Samudra Apta.
3. Buntar Handayani, SKp.,M.Kep.,MM Direktur Akademi Keperawatan Pelni
Jakarta
4. Suhatridjas,Dra.,S.Kep.,MKM Dosen pembimbing di Akademi Keperawatn Pelni
Jakarta
5. Agung P,Ns.,S.Kep Kepala Urusan dan Perceptorsip di Ruang Merak Rumah
Sakit Pelni Jakarta.
Akhir kata kami penulis mengucapkan terima kasih dan mengharapkan kritik dan
saran yang membangun guna perbaikan makalah ini untuk kasus yang akan dating.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan semua yang
membaca.
Jakarta, Oktober 2018
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................... Error! Bookmark not defined.

DAFTAR ISI .............................................................. Error! Bookmark not defined.
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................... iv
BAB I : PENDAHULUAN .................................... Error! Bookmark not defined.
A. Latar Belakang.................................... Error! Bookmark not defined.
B. Tujuan ................................................. Error! Bookmark not defined.
1. Tujuan Umum ................................ Error! Bookmark not defined.
2. Tujuan Khusus ............................... Error! Bookmark not defined.
C. Ruang Lingkup...............................................Error! Bookmark not defined.
D. Metode Penulisan ..........................................Error! Bookmark not defined.
E. Sistematika Penulisan ......................... Error! Bookmark not defined.
BAB II: TINJAUAN TEORI .................................... Error! Bookmark not defined.
A. Pengertian ........................................... Error! Bookmark not defined.
B. Etiologi ............................................... Error! Bookmark not defined.
C. Patofisiologi ........................................ Error! Bookmark not defined.
D. Penatalaksanaan Medis ....................... Error! Bookmark not defined.
E. Pengkajian Keperawatan .................... Error! Bookmark not defined.
F. Diagnosa Keperawatan ....................... Error! Bookmark not defined.
G. Perencanaan Keperawatan .................. Error! Bookmark not defined.
H. Pelaksanaan Keperawatan .................. Error! Bookmark not defined.
I. Evaluasi Keperawatan ........................ Error! Bookmark not defined.
BAB III : TINJAUAN KASUS ................................ Error! Bookmark not defined.
A. Pengkajian Keperawatan .................... Error! Bookmark not defined.
B. Diagnosa Keperawatan ....................... Error! Bookmark not defined.
C. Rencana Keperawatan ........................ Error! Bookmark not defined.
BAB IV : PEMBAHASAN...................................... Error! Bookmark not defined.
A. Pengkajian Keperawatan .................................................................... 45
B. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 46
C. Perencanaan Keperawatan .................................................................. 47
ii
D. Pelaksanaan Keperawatan .................................................................. 48
E. Evaluasi Keperawatan ........................................................................ 49
BAB V: PENUTUP .................................................................................................. 51
A. Kesimpulan ......................................................................................... 51
B. Saran ................................................................................................... 52
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 53
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan sindrome klinis dengan berupa gangguan fungsi otak
secara vokal maupun global dari yang berkembang dengan cepat, dengan
gejala yang bertahan dari 24jam atau lebih dapat menyebabkan kematian,
dengan penyebab dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan sirkulasi ini
disebabkan oleh trombosis dan emboli. Beberapa faktor resiko yang dapat
menimbulkan gejala stroke adalah hipertensi, diabetes, transient ischeamic
attack (TIA), gangguan kardiovaskuler, dan kebiasaan merokok (Van der
cammen, 2007).
Berdasarkan WHO 2012 stroke adalah penyebab kematian ketiga di dunia.

WHO memperkirakan pada tahun 2009 stroke menyumbang 5,7juta kematian
di dunia setara dengan 9,9% dari jumlah kematian. Prevalensi di Amerika
pada tahun 2005 adalah 2,6% prevalensi meningkat seiring dengan bertambah
umur. Hampir 30% penderita stroke meninggal dan sisanya 20% dapat
dikatakan sembuh artinya cacat jasmani yang tidak mengganggu kehidupan
sehari hari.
Di Amerika serikat tercatat sekitar 770.000 pasien stroke, baik yang terkena
serangan susulan dari segi usia 72% pasien berumur diatas 65 tahun,
dikarenakan peluang seseorang terkena stroke setelah berusia 55 tahun
berlipat ganda pada setiap dasawarsa pertambahan umumnya. Peningkatan
kejadian stroke dapat disebabkan karena faktor resiko stroke misalnya seperti,
hipertensi, merokok, kadar kolesterol dalam darah tinggi dan diabetes
sehingga angka kejadian stroke sumbatan 70% lebih tinggi dari pada stroke
perdarahan 30%. (Fajri Jannatun,2012).
1
2
Di Indonesia, berdasarkan Riskesdas (2013) stroke merupakan penyebab

kematian utama untuk semua umur dengan proporsi kematian 15,4%.
Prevalensi penderita stroke sebesar 7,0% mengalami peningkatan dari tahun
2017 dengan prevalensi sebesar 6,0% sedangkan prevalensi stroke di
provensi gorontalo tahun 2013 sebesar 8,3% dan wilayah kota gorontalo
menempati urutan pertama prevalensi stroke di provensi gorontalo, yakni
sebesar 15%.
Menurut Ginsberg (2008) Stroke Non Hemoragik merupakan kedaruratan

medis yang memerlukan penanganan segera. Kegawat daruratan medis dari
stroke dapat menyebabkan kematian dengan prevalensi 9,9% di dunia. Hasil
dari proses asuhan keperawatan dapat sesuai dengan yang diharapkan bila
mana dilakukan secaraa profesional namun hasil dapat bertolak belakang
dengan tujuan, jika proses asuhan keperawatan tersebut tidak dilakukan
secara profesional. Berdasarkan data RISKESDAS 2018 menunjukkan
kenaikan prevalensi penderita stroke di Indonesia dari 7% hingga 10,9%.
Sedangkan untuk wilayah Jakarta menurut Berdasarkan kelompok umur
penderitanya, prevalensi Hipertensi pada umur >75 tahun adalah 63.8%;
umur 65-74 tahun adalah 57.6%; umur 55-64 tahun adalah 45.9%; umur 45-
54 tahun adalah 35.6%; umur 35-44 tahun adalah 24.8%; umur 25-34 tahun
adalah 14.7%; dan umur 15-24 tahun adalah 8.7%.Berdasarkan data rekam
medis Rumah Sakit PELNI Jakarta pada tahun 2017, pasien yang dirawat
sebanyak 11290 jiwa yang menderita stroke non Hemoragik sebanyak 325
jiwa(11,10%), pada usia 25-44 tahun 6 jiwa (2,96%), usia 45-64'tahun 98
jiwa (48,51%), usia diatas 65 tahun 100 jiwa (47,53%). Sedangkan pada
tahun 2017, pasien yang dirawat sebanyak 10210 jiwa dengan penderita
stroke non Hemoragik sebanyak 80 jiwa (0,59%), pada usia 25-44 tahun 7
jiwa (8,77%) usia 45-64 tahun 21 jiwa (50,87%), usia diatas 65 tahun 35 jiwa
(40,35).
Berdasarkan uraian di atas, dengan semakin meningkatnya jumlah penderita

penyakit stroke dan dilihat dari kegawatan dan komplikasi yang dapat
menyebabkan kematian, dapat menyebabkan hipoksia serebral, penurunan
aliran darah serebral, embolisme serebral. Oleh karena itu, sangat dibutuhkan
3
peran perawat seperti peran advocad, edukator, care giver, fasilitator yang
dibuktikan dengan peran promotif yaitu peningkatan derajat kesehatan, peran
preventifnya yaitu tidak mengkonsumsi makanan yang mencetus kolesterol,
olah raga secara teratur. Peran kuratifnya yaitu mengajarkan tentang gerak
aktif-pasif serta pengobatan lain seperti fisioterapi, rehabilitatifnya yaitu
dengan menganjurkan pasien untuk kontrol secara rutin agar mencegah dan
mengurangi komplikasi.
Berdasarkan dari data tersebut stroke dapat menyerang usia muda maupun
lanjut usia, baik pria mau pun wanita mempunyai kegawatan yang sangat
berbahaya dan dapat mengakibatkan kelumpuhan dan kematian. Serta
pentingnya peran perawat dalam penanggulangan penyakit ini dari segi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Maka penulis tertarik untuk
menerapkan bagaimana asuhan keperawatan kepada klien dengan Stroke Non
Hemoragik secara komprehensif dengan menggunakan metode ilmiah proses
keperawatan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis ingin mendapatkan pengalaman secara nyata dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragik di ruang
Merak Rumah Sakit Pelni Jakarta.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non
Hemoragik, diharapkan kelompok dapat :
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Stroke Non Hemoragik
b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Stroke Non
Hemoragik
c. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke
Non Hemoragik
d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non
Hemoragik
4
e. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke

Non Hemoragik
f. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan Stroke Non
Hemoragik
g. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus.
h. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat, serta
mencari solusi atau alternatif pemecahan masalah pada klien
dengan Stroke Non Hemoragik
i. Mendokumentasikan semua kegiatan pada klien dengan Stroke
Non Hemoragik
C. Ruang Lingkup
Menerapkan penyesuaian makalah ini penulis membatasi dengan mengambil
satu kasus sebagai bahan kajian dalam Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.D
dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Merak Rumah Sakit Pelni Jakarta
selama 3 hari yang dilaksanakan mulai tanggal 2 Oktober 2018 sampai
dengan 4 Oktober 2018.
D. Metode Penulisan
Penulisan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif yaitu
menggambarkan penerapan asuhan keperawatan pada klien Stroke Non
Hemoragik yang dilakukan dengan cara mengumpulkan data, menganalisa
data, menentukan diagnosa keperawatan, membuat rencana keperawatan serta
meenerapkan asuhan keperawatan, mengevaluasi dan menarik kesimpulan
yang dituangkan dalam bentuk narasi. Penulis memperoleh data dari
wawancara dan observasi dengan Studi kasus, yaitu memberikan asuhan
keperawatan secara langsung kepada klien dengan Stroke Non Hemoragik,
Studi dokumentasi, yaitu mempelajari data klien dari medis dan
keperawatan, Studi kepustakaan, yaitu menggunakan beberapa sumber atau
Referensi yang terkait dengan Asuhan Keperawatan pada Klien dengan
Stroke Non Hemoragik.
5
E. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ilmiah ini terdiri dari 5 BAB. BAB I yaitu pendahuluan
yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan yang meliputi tujuan umum
dan tujuan khusus, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika
penulisan. BAB II yaitu tinjauan teori yang terdiri dari pengertian, etiologi,
patofisiologi, penatalaksanaan medis, asuhan keperawatan meliputi
pengkajian keperawatan beserta pemeriksaan diagnostik penunjang, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan
evaluasi keperawatan. Dilanjutkan dengan BAB III yaitu tinjauan kasus yang
terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi keperawatan. BAB IV yaitu pembahasan yang
terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. Sedangkan
untuk BAB V yaitu penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem
suplai arteri otak (Sylvia A.Price,2012).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli

dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah bisa beristirahat, baru bangun
tidur, atau di pagi hari dan terjadi pendarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya darah timbul edema sekunder. (WHO,
2011)
Stroke non hemoragik adalah gangguan cerebrovaskuler yang terjadi akibat

obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum
(Sylvia A. Price, 2005).
B. Etiologi
Penyebab utama Stroke Non Hemoragik adalah Embolus yang merupakan
suatu gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang berasal dari pembuluh
arteri rontok dan menyumbat pembuluh-pembuluh darah yang lebih kecil
yang merupakan cabang dari pembuluh-pembuluh arteri utama yang menuju
ke otak yaitu terjadinya penyumbatan pada pembuluh darah, thrombosis
(pembekuan darah didalam lumen pembuluh darah) dan iskemik (kerusakan
jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke suatu bagian
tubuh). Selain itu juga disebabkan karena adanya faktor resiko dari stroke non
hemoragik yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
obesitas, genetik, usia, jenis kelamin, merokok, stress, pola makan buruk dan
kadar kolesterol tinggi.
6
7
C. Patofisiologi
Stroke terjadi karena kerusakan sirkulasi (aliran) dalam satu/ lebih pembuluh
darah yang menyediakan darah pada otak. Stroke Non Hemoragik disebabkan
oleh athrombosis dan embolisme. Thrombosis terjadi saat pembekuan darah
menyumbat pembuluh darah sehingga menghentikan aliran darah ke jaringan
otak. Akibatnya penyediaan darah dan oksigen ke otak menjadi berkurang
bahkan terhenti yang kemudian akan merusak daerah tertentu ke dalam
jaringan otak. Selain itu penurunan aliran darah ini dapat menyebabkan
iskemik, yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu tertentu daerah
tersebut akan mengalami edema dan lama – kelamaan akan terjadi nekrosis.
Stroke yang disebabkan karena thrombus biasanya muncul dengan gejala
tiba-tiba dan hilang timbul. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya
menimbulkan defisit neurologik mendadak. Biasanya serangan terjadi saat
pasien beraktifitas. Embolus merupakan suatu gumpalan dari jantung atau
lapisan lemak yang berasal dari pembuluh arteri rontok dan menyumbat
pembuluh – pembuluh arteri utama yang menuju ke otak. Dan embolus akan
menyumbat aliran darah yang menuju ke otak dan akan ada bagian dari otak
yang teraliri oleh darah dan sehingga akan mengalami penurunan fungsi
bahkan terjadi kerusakan.
Diabetes mellitus merupakan salah satu faktor resiko terjadinya Stroke Non
Hemoragik karena terbentuknya plak aterosklerosis tadi pada dinding
pembuluh darah yang disebabkan gangguan metabolisme glukosa. Kolesterol
tinggi menjadi pemicu Stroke Non Hemoragik karena kolesterol merupakan
zat di dalam aliran darah dan makin tinggi kolesterol semakin besar
kemungkinan dari kolesterol itu tertimbun pada dinding pembuluh darah.
Sehingga menyebabkan pembuluh darah menjadi sempit sehingga
mengganggu suplai darah ke otak.
Penyakit Jantung menjadi faktor resiko karena embolus dari jantung yang
akan menjadi penyebab Stroke Non Hemoragik. Kebiasaan merokok yang
berlebihan akan berefek pada proses pembentukan plak aterosklerosis.
Karena rokok akan terjadi perkembangan aterosklerosis karena meningkatkan
oksidasi lemak, dimana karbon monoksida yang terdapat pada rokok diyakini
8
sebagai penyebab utama kerusakan vaskuler. Obesitas dapat menyebabkan

terjadinya stroke karena terhentinya suplai oksigen secara mendadak di otak
yang disebabkan oleh peningkatan lemak di dalam tubuh yang akan terjadi
penumpukan dan mengganggu sirkulasi aliran darah. Suplai oksigen ke otak
akan berkurang. Apabila stroke merusak bagian sebelah kanan otak maka sisi
tubuh yang sebelah kiri yang terkena pengaruhnya. Pasien akan mengalami
kesulitan kemampuan spasial meliputi kemampuan persepsi, kemampuan
visualisasi, kemampuan rotasi, kemampuan relasi , kemampuan orientasi,
pelemahan ingatan, menunjukkan perilaku impulsif, seringkali sisi tubuhnya
terabaikan, kemunduran kemampuan daya ingat, kelumpuhan pada bagian
tubuh sebelah kirinya. Apabila stroke dengan kerusakan pada otak sebelah
kiri akan lebih mengacu kepada kelumpuhan atau kelemahan motorik yang
ada pada sisi tubuh sebelah kanan dan akan menunjukkan perilaku
kemunduran kemampuan bicara (pelo), perilaku dengan gaya kehati – hatian
yang lamban, kemunduran daya ingat (lupa kata – kata yang harus
diucapkan). Area infark ini dapat menimbulkan dan menyebabkan penderita
stroke mengalami sakit kepala mendadak, disertai gejala umum, seperti :
muntah, penurunan kesadaran, kejang, demam, disorientasi, sering kesemutan
serta defisit motorik. Apabila kondisi tersebut tidak dapat ditangani maka
akan berdampak hipoksia serebral, penurunan darah serebral,dan luasnya area
cidera.
D. Penatalaksanaan
1. Farmakoterapi
a. Anti hipertensi : Untuk menangani masalah hipertensi. Seperti
catopril, zypras, catapres.
b. Anti Koagulasi : Dapat diberikan pada Stroke Non Hemoragik selama
24 jam sejak serangan gejala - gejala dan diberikan secara intravena.
Seperti natrium warfarin (coumadin), heparin, anti trombosit (ASA),
dipiridamol (persantine).
c. Anti Platelet : Untuk mengurangi pembekuan platelet seperti aspirin,
asam traneksamat.
9
d. Bloker Kalsium : Untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini

untuk merilekskan otot polos pembuluh darah contoh obat seperti :
diltiazem, nifedipin, golongan beta blokers, hidralazin.
e. Anti kolinergik contoh pentoxifylline (Trental) : Untuk meningkatkan
aliran darah kapiler mikrosirkulasi sehingga meningkatkan perfusi dan
oksigenisasi ke jaringan otak yang mengalami iskemik.
2. Non Farmakoterapi
a. ROM
ROM atau Latihan Rentang Gerak adalah latihan yang dilakukan
untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap
untuk meningkatkan kekuatan otot. Biasanya ROM dilakukan saat
psien stroke sudah melewati fase akut yaitu 48-72 jam pertama setelah
serangan stroke.
ROM dibagi menjadi dua yaitu ROM aktif dan pasif. ROM aktif
adalah gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan
menggunakan energy sendiri. Perawat memberikan motivasi dan
membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendiri secara
mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Hal
ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan
menggunakan otot-ototnya secara aktif.
ROM pasif adalah gerakan yang dilakukan dengan menggunakan

energi yang berasal dari orang lain (perawat) atau alat gerak mekanik.
Perawat melakukan gerakan persendian klien. Indikasi latihan ROM
pasif yaitu pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan
keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua
latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau
pasien dengan paralisis ekstremitas total (Suratun, dkk, 2008). Hal ini
berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan
menggerakan otot orang lain secara pasif, misalnya perawat
mengangkat dan menggerakan kaki pasien.
10
b. Diit randah garam dan rendah kolesterol

c. Olahraga secara teratur
d. Menghentikan merokok dan mengaplikasikan pola hidup sehat
E. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi/ paralisis (hemiplagia)
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid spastik); paralitik (hemiplagia) dan
terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat
kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MI, Reumatik/penyakit jantung
vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hipotensi
postural.
Tanda : Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV)
sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler, nadi:
frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi
jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor), disritmia,
perubahan EKG, desiran pada karotis dan arteri iliaka/ aorta yang
abnormal.
3. Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah sedih dan
gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (distensi kandung kemih berlebihan),
bising usus negatif (ileus paralitik).
5. Makanan/ Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/ muntah selama fase akut
(peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan
tenggorok, disfagia.
11
Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

faringeal), obesitas (faktor resiko).
6. Neurosensori
Gejala : Sinkope/ pusing (sebelum serangan CSV/ selama TIA) sakit
kepala ; akan sangat berat dengan perubahan intraserebral/ subaraknoid,
kesemutan/ kelemahan (biasanya terjadi selama serangan TIA yang
ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain) ; sisi yang
terkena terlihat seperti mati/ lumpuh, penglihatan ganda (diplopia) atau
gangguan lainnya, sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral
(pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang
pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah, gangguan rasa pengecapan
dan penciuman.
Tanda : Status mental/ tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada
tahap awal hemoragis; ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika
penyebab adalah thrombosis yang bersifat alami, gangguan tingkah laku
(seperti penurunan memori), genggaman tidak sama, refleks tendon
melemah secara kontralateral, pada wajah terjadi paralisis, afasia :
gangguan/ kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan
untuk mengungkapkan kata), resertif (afasia sensorik) yaitu kesulitan
untuk memahami kata - kata secara bermakna atau afasia global yaitu
gabungan dari kedua hal diatas, kehilangan kemampuan untuk mengenali/
menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran taktil (adnosia)
seperti gangguan kesadaran terhadap citra rubuh, kewaspadaan, kelalaian
terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi, kehilangan
kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakkannya (apaksia).
Ukuran pupil tidak sama, dilatasi miosis pupil ipsilateral (pendarahan/
perniasi), kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang (biasanya
karena pencetus pendarahan).
7. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri
karotis terkena).
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/ fasia.
8. Pernapasan
Gejala : Merokok (faktor resiko).
12
Tanda : Ketidakmampuan menelan/ hambatan jalan nafas, timbulnya

pernapasan sulit dan tidak teratur, suara nafas terdengar/ ronkhi (aspirasi
sekresi).
9. Keamanan
Tanda : Motorik/ sensorik : masalah dengan penglihatan, perubahan
persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan), hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali
objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik,
gangguan berespon terhadap panas, perhatian sedikit terhadap keamanan,
tidak sabar/kurang kesadaran diri (stroke kanan).
10. Interaksi Sosial
Tanda : Masalah bicara ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
11. Pembelajaran/ Penyuluhan
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko),
pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (faktor resiko).
12. Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas ; klasifikasi
karotis interna redoata pada thrombosis serebral ; klasifikasi parsial
dinding aneurisma pada pendarahan subarachnoid.
b. Ct Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia
adanya infark.
c. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti pendarahan/obstruksi arteri, adanya titik oklusi/
rupture.
d. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,
malformasi arteiovena (MAV).
e. Pungsi Lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya
ada thrombosis emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik
subarachnoid/ pendarahan intrakranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
13
f. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteiovena

(masalah system arteri karotis, aterosklerosis).
g. EEG : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak
dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
h. Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin, D-dimer, Asam urat,
Kolesterol.
F. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah ; gangguan oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema
serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuskuler; kelemahan, parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal);
paralisis spastik; kerusakan perseptual/ kognitif.
3. Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan
sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol
otot fasial/ oral ; kelemahan.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi,
integrasi (trauma neurologis/ defisit); stress psikologis (penyempitan
lapang perseptual yang disebab oleh ansietas.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,
penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot.
6. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
perseptual kognitif.
7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan
kerusakan neuromuskular/ perseptual.
8. Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang pengobatan.
G. Rencana Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah; gangguan oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, edema
serebral.
Tujuan: Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi.
14
Kriteria Hasil: Perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda vital stabil.

Rencana Tindakan :
a. Tentukan faktor - faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab
penurunan perfusi serebral dan potencial terjadinya peningkatan TIK.
b. Pantau tanda-tanda vital.
c. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya
terhadap cahaya.
d. Pertahankan keadaan tirah baring.
e. Cegah terjadi mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa.
f. Berikan obat sesuai indikasi : anti koagulan, antifibrolitik, anti
hipertensi, vasodilatasi perifer.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskular; kelemahan, parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal),
paralisis spastik; kerusakan perseptual/ kognitif.
Tujuan: Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi.
Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang
dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, mempertahankan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang terkena/ kompensasi.
Rencana Tindakan :
a. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan
dengan cara yang teratur.
b. Ubah posisi setiap 2 jam.
c. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsional.
d. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak.
e. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada
tangan.
f. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
g. Pertahankan kaki dalam posisi netral.
h. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
15
3. Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral ; kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus/ kontrol
otot fasial/ oral ; kelemahan.
Tujuan: Komunikasi verbal tidak mengalami perubahan
Kriteria Hasil: Mengindikasikan pemahaman tentang masalah
komunikasi, membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
diekspresikan.
Rencana Tindakan :
a. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler
selama fase akut.
b. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti pus.
c. Minta pasien untuk menulis nama dan kalimat pendek.
d. Berikan metode komunikasi alternatif.
e. Katakan secara langsung kepada pasien, bicara perlahan dan dengan
jelas.
f. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat.
g. Anjurkan pengunjung/ orang terdekat mempertahankan usahanya
untuk berkomunikasi dengan pasien.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis/ defisit) ; stress psikologis
(penyempitan lapang perceptual yang disebabkan ansietas).
Tujuan: Persepsi sensori kembali normal.
Kriteria Hasil: Memulai/ mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi
perceptual, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya tingkat
kesadaran dan adanya keterlibatan residual, mendemonstrasikan perilaku
untuk mengkompersasikan terhadap defisit hasil.
Rencana Tindakan :
a. Evaluasi gangguan penglihatan
b. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal.
c. Ciptakan lingkungan yang sederhana.
d. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/
tumpul.
e. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.
16
f. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan

yang membahayakan.
g. Catat terhadap tidak adanya pertahanan pada bagian tubuh segmen
lingkungan.
h. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari
posisi bagian tubuh tertentu.
i. Observasi respon perilaku pasien seperti rasa bermusuhan.
j. Hilangkan kebisingan/ stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai
kebutuhan.
k. Lakukan validasi terhadap persepsi pasien.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,

penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot.
Tujuan: Klien dapat merawat dirinya sendiri.
Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan teknik/ perubahan gaya hidup untuk
memenuhi perawatan diri.
Rencana Tindakan :
a. Kaji kemampuan dan tingkat kesadaran
b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien
sendiri.
c. Sadari perilaku/ aktivitas impulsif karena gangguan dalam mengambil
keputusan
d. Pertahankan dukungan sikap yang tegas.
e. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan
atau keberhasilannya
f. Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada.
g. Gunakan alat bantú pribadi.
h. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya
untuk menghindari kemampuan untuk menggunakan urinal, bed pan.
i. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada
kebiasaan pola normal tersebut.
6. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,

perceptual kognitif.
17
Tujuan: Gangguan harga diri rendah tidak terjadi.

Kriteria Hasil: Bicara/ berkomunikasi dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri
sendiri, mengenai konsep diri dalam konsep yang akurat.
Rencana Tindakan :
a. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan, dengan derajat
ketidakmampuannya.
b. Identifikasi arti dari kehilangan/ disfungsi/ perubahan pada pasien.
c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa
bermusuhan pada perasaan marah.
d. Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit ataukah pasien
mengingkari daerah dan mengatakan hal tersebut “telah mati”.
e. Akui pernyataan perasaan tentang pengingkaran terhadap tubuh.
f. Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenal
penyembuhan fungsi tubuh/ kemandirian pasien.
g. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
h. Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan/ partisipasi pasien
dalam kegiatan rehabilitasi.
i. Berikan pungutan terhadap penggunaan alat-alat adaptif, seperti :
tongkat untuk berjalan.
j. Pantau gangguan tidur.
k. Rujuk pada evaluasi neuropsikologis.
7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular/ perseptual.
Tujuan: Kerusakan menelan tidak terjadi.
Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi/
individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang
diinginkan.
Rencana Tindakan :
a. Tinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individu.
b. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan.
c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/ dibawah dagu jika dibutuhkan
18
d. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.

e. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan
lunak ketika pasien dapat menelan air.
f. Pertahankan masukkan dan haluaran dengan akurat.
8. Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang pengobatan.
Tujuan: Klien memahami tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan
pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan terapeutik,
Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
Rencana Tindakan :
a. Evaluasi tipe/ derajat dari gangguan persepsi sensori.
b. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada
individu.
c. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana kembali
aktivitas.
d. Tinjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan.
e. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
f. Berikan instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktivitas.
g. Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/ komunikasi tertulis atau
catatan yang ada dari pada hanya bergantung pada apa yang diingat.
h. Sarankan pasien menurunkan stimulasi lingkungan terutama kegiatan
berfikir.
i. Rekomendasikan pasien untuk meminta bantuan dalam proses
pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan, sesuai kebutuhan.
j. Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual.
k. Identifikasi tanda/ gejala yang memerlukan kontrol secara medis.
l. Rujuk pada perencanaan pemulihan/pengawasan perawatan dirumah
dengan mengunjungi perawat.
m. Identifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat.
n. Rujuk/ tegakkan perlunya evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi.
19
H. Pelaksanaan Keperawatan
1. Pengertian
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mecakup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan mekanisme
koping.
2. Tahap pelaksanaan
Terdapat dua tahap dalam pelaksanaan keperawatan :
a. Tahap persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan menurut perawat mempersiapkan
segala sesuatu yang dipersiapkan dalam tindakan. Persiapan tersebut
meliputi kegiatan-kegiatan :
1) Review antisipasi tindakan keperawatan.
2) Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan
dan memulihkan kesehatan klien.
3) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan.
4) Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul.
5) Mempersiapkan peralatan (resoureen) yang diperlukan.
6) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif.
7) Mengidentifikasikan aspek-aspek hukum dan etik terhadap
resiko dari potensial tindakan.
b. Tahap pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional. Pendekatan tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan
kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional
sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan meliputi
tindakan :
1) Independen
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang
dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
20
dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe aktivitas yang

dilaksanakan berdasarkan diagnosa keperawatan.
Tipe tindakan keperawatan independen dikategorikan menjadi
empat:
a) Tindakan diagnostic
Tindakan yang ditunjukan pada pengkajian dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan. Tindakan tersebut
meliputi: wawancara dengan klien, observasi dari
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
b) Tindakan terapeutik
Untuk mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah klien
c) Tindakan edukatif
Untuk mengubah perilaku klien melalui promosi kesehatan
dan pendidikan kesehatan kepada klien.
d) Tindakan merujuk
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat
dalam mengambil keputusan klinik tentang keadaan klien dan
kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim
kesehatan lainnya.
2) Interdependen
Tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang
memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya.
Misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3) Dependen
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana
tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana
tindakan medis dilaksanakan.
c. Tahap dokumentasi
Pelaksanan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
21
I. Evaluasi Keperawatan
1. Pengertian
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana keperawatan dan pelaksanaannya sudah berhasil tecapai.
2. Proses evaluasi terdiri dari :

a. Formatif (proses)
Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan
hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus
dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan.
b. Sumatif (hasil)
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan
klien pada akhir tindakan keperawatan klien.
c. Penentuan keputusan yang mengacu pada tujuan ada tiga
kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu :
1) Klien mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.
2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan dalam
tujuan.
3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.
d. Komponen Evaluasi :
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen :
1) Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
2) Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.
3) Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan
standar.
4) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
5) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Tn.D usia 62 tahun masuk pada tanggal 29 September 2018 dengan diagnosa
stroke not specified as haemorrhage or infarction Nomor Register 581715,
sudah menikah , agama islam, suku bangsa Betawi, pendidikan terakhir S1
Teknik, pekerjaan sebagai Pensiunan, Alamat jl. Tanjung gedong No.21
Rt.004/Rw.016 kelurahan tomang kecamatan grogol. . Sumber Biaya JKN-
BPJS, Informasi dari Klien dan Keluarga.
2. Resume
Pada hari sabtu tanggal 29 september 2018 pukul 09.36 klien dibawa oleh
keluarganya ke IGD Rumah Sakit Pelni dengan keluhan lemas pada
ekstremitas sebelah kanan `secara tiba –tiba, klien tampak lemah dan tidak
bisa menggerakan anggota tubuh ektremitas bagian kanan. Klien susah
merespon/ kesulitan saat di ajak bicara, GCS : 15 , tidak terjadi penurunan
kesadaran, masalah keperawatan yang ditemukan resiko peningkatan tik b/d
cedera serebral, resiko ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran
darah ke otak, resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d ketidakmampuan tepat menelan.dilakukan tinddakan mengukur TTV
dengan hasil TD 183/75 mmHg, N: 63 x/menit, S: 36,2 c, R : 19 x/menit.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan sekarang : keluhan utama yang dirasakan klien saat
ini hanya lemas , tangan masih sulit di gerakkan, dan sulit berbicara. Faktor
pencetus nya karena kolesterol yang tinggi hingga 296 mg/dl dan
terjadinya secara mendadak dan lansung dibawa kerumah sakit.
b. Riwayat penyakit sebelumnya :
Sebelumnya klien mempunyai riwaya penyakit diabetes dan kolesterol.
22
23
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari

klien).
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki- laki Sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah
: Klien
Masalah yang mempengaruhi klien
a. Konsep diri
Klien menyukai seluruh anggota tubuh nya, dan peran klien di keluarga
sebagai ayah dan kepala keluarga, klien aktif dalam olahraga dan
pengajian, dan sejak sakit peran berkurang karena sulit untuk berbicara dan
23
24
lemas,harapan klien terhadap penyakitnya cepat pulih dan bisa berbicara

kembali.
4. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Berat badan 55 kg, tinggi badan 158 kg, keadaan umum sedang
b. Sistem penglihatan \
Tidak ada kelainan pada otot-otot mata, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, kornea normal, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
c. Sistem pendengaran
Fungsi pendengannya baik, tidak ada cairan dari telinga, tidak ada lesi dan
nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, jalan napas bersih, pernapasan
tidak sesak, suara napas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan.
e. Sistem kardiovaskuler
Tidak tampak retraksi dada, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan, TD : 100/60 mmHg, N: 77 x/m, suhu: 36,4 C, rr: 19
x/m, warna kulit pucat, pengisian kapileri refill 4 detik, denyut apical red
72 x/m
f. Sistem persayarafan
Sakit kepala tidak ada, kesadaran composmentis, GCS : E4M5V4, klien
menagalami pelo, dan kelumpuhan pada ekstremitas kanan atas.
g. Sistem pencernaan .
abdomen flat, simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik usus 5x/ menit.,
batas hepar normal, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya
massa. Mukosa Bibir tampak kering.
h. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
i. Sistem perkemihan
Karakteristik bak jernih, tidak terdapat nyeri pinggang, tidak terpasang
kateter, tidak distensi pada kandung kemih.
24
25
j. Sistem musculoskeletal
Kesulitan dalam peregerakan, Kekuatan otot sedang, tidak ada edema,
turgor kulit elastis, , kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi.
5. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan lab tanggal 29 september 2018
Ureum high 59 mg/dL,creatinin high 1,9 mg/Dl, Egfr low 36 ml/menit,
asam urat 6,6 mg/Dl, protein urine positif 12, bilirubin negatif,
b. Hasil pemeriksaan lab tanggal 30 september 2018
Kolesterol total high 296 mg/dl (N: <200 mg/dl), trigliserida 124 mg/dl (N:
<200 mg/dl), kolestreol HDL 49 mg/dl (N : >35),
c. Hasil radiologi
CT Scan tanggal 29 september 2018
Kesan : infark di white meter lobus frontal kiri dan parietal kiri bagian
posterior, atrofi cerebri sinilis.
Thoraks photo
Kesan : paru corolan bronkhovaskular kasar, tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung.
6. Penatalksanaan medis
a. Terapi oral
Vitamin B12 10 mcg 2x1 (07.00 , 19,00), vitamin B-1 50 mcg 2x1 ( 07.00 ,
19,00), simuastatin 10mg 1x1 (07,00), natrium bicarbonat 500mg 2x1 (
07.00 , 19,00), glurenom 30mg 3x1 ( 07.00 , 13.00, 19,00),folic acid 5mg
capsul 2x1 ( 07.00 , 19,00),calsium carbonas 500 mg 2x1 ( 07.00 , 19,00),
aspilet 50mg 1x1 ( 07.00 ).
b. Terapi parenteral
Ranitidine 2 x50 mg di oplos nacl 0,9% diberikan secara IV (06.00,18.00),
Levemis 15 unit diberikan secara intramsucular
c. Terapi diit
Makanan cair 6 x 150 cc yang terdiri dari 150 makanan cair diabetes
melitus dan 2 sendok makan dancow + ½ sdt vco
25
26
7. Data Fokus
Data subyektif
Istri mengatakan klien sekarang sulit berbicara, tangan kanan dan kaki lemas,
makan tersedak apabila melalui mulut, memiliki riwayat penyakit keturunan
hipertensi , diabetes melitus dan kolesterol. Bicara pelo , tidak bisa berdiri,
sulit mengangkat tangna kanan, semua aktivitas harus di bantu
Data obyektif
Kesadaran composmentis , GCS : 15, sitem bicara tidak normal, klien tamoak
bebraing di tempat tidur, kaki kanan dan tangna kanan tampak lemas,
kekuatan otot dan pergerkan lambat
.
5555 1112
5555 2112
TD : 100/ 60 mmHg, N: 77 x/m, suhu: 36,4 C, rr: 19 x/m,tidak dapat makan

melalui mulut, terpasang ngt, terpasang infus.
8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: isteri mengatakan Hambatan hemiparetis
kaki kanan dan tangan mobilitas fisik
kanan klien lemas, tidak
bisa berdiri, sulit
mengangkat kaki kanan
DO:
Klien tampak bebrabring
di tempat tidur ,
pergerakan lambat,
kekuatan otot
5555 1112
5555 2222
Klien tidak dapat
26
27
menggengam tangan ,
hasil ct scan tanggal 29
september 2018 infark di
white meter lobus frontal
kiri dan parietal kiri
bagian posterior arteri
serebri sinilis.
2 DS: Gangguan Perubahan sisten
Istri mengakatan klie komunikasi verbal saraf pusat
sulit berbicara, bicara
pelo
DO:
Sistem wicara tidak
normal, sulit berbicara,
bicara sussah.
3 DS: Resiko Penurunan aliran

Istri mengatakan klien ketidakefektifan darah ke otak
sulit untuk bicara, tangan perfusi jaringan (arterosklerosis
kanan dan kaki kiri embilosme )
lemas, makan tersedak
apabila melalui mulut,
bicara pelo, tidakbisa
berdiri, sulit mengangkat
tangan kanan, semua
aktivitas harus dibantu
DO:
Sintem bicara tidak
normal, sulit berbicara,
bicara pelo, klien tampak
berbaring di tempat tidur
kaki tangan dan tangan
kanan lemas, sulit
digerakan, kekutan otot
27
28
5555 1112
5555 2222
Pergerakan lambat, tidak
dapat mengenggam
tangan, Ct scan tanggal
29.okt.2018 kesan infark
di white meter lobus
frontal kiri dan panetal
kiri bagian posterior,
atrofi serebri sinilis
DS: Resiko gangguan Hemiparesis

4 Istri mengatakan tangan integritas kulit
kanan dan kaki kanan
lemas, tidak bisa berdiri,
sulit mengangkat tanagan
kanan, semua aktivitas
harus dibantu
DO:
Klien tampak berbaring
ditempat tidur, kaki
kanan dan tangan kanan
tampak lemas dan sulit
digerakan kekuatan otot
5555 1112
5555 2222
Pergerakan lambat
DS:
5 Istri mengatakan klien Resiko Ketidakmampuan
makan tersedak, ketidakseimbangan menelan
memiliki riwayat nutrisi kurang dari makanan
penyakit diabetes kebutuhan tubuh
DO:
28
29
Tidak dapat makan dan

minum menggunakan
mulut terpasang NGT
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan diagnosa prioritas yang ada pada Tn. D ditegakkan diagnosa :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis
2. Gangguan komunikasi verbal berhubunngan dengan perubahan sistem saraf
pusat
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak ( arteroklerosis, embolisme)
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan makanan
C. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis
Data Subjektif : Istri mengatakan kaki dan tangan kanan klien lemas, Sulit
mengangkat tangan kanan, semua aktivitas harus di bantu
Data Objektif : Klien tampak berbaring ditempat tidur, Penggerakan lambat,
Kaki dan tangan kanan tampak lemas, sulit digerakan, Klien tidak dapat
menggenggam tangan dan kekuatan otot
5555 1112
5555 2222
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik berkurang.
Kriteria Hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Rencana Tindakan :
a. Observasi tanda- tanda vital pukul : 05.00, 11.00 , 15.00, dan 22.00
R/ untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien
29
30
b. Observasi kemampuan klien dalam mobilisasi

R/ Agar bagian tubuh klien tidak kaku
c. Bantu penuhi kebutuhan ADL
R/
d. Ajarkan klien tentang teknik ambulasi atau latihan rentang. Gerakan (
ROM ) pasif atau aktif pada ekstermitas
R/
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal : 30 Oktober 2018
Pukul 05.00 mengobservasi tanda-tanda vital, TD : 100/60 mmHg, RR :
18x/menit, N : 77x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 10.30 mengobservasi
kemampuan klien dalam mobilisasi. Hasil : Klien tidak mamampu
mengangkat tangan kanan dan kaki kanannya. Pukul : 11.00 mengobservasi
tanda-tanda vital ,TD : 140/90 mmHg, RR : 21x/menit, N : 102x/menit, S :
36,7ºC. Pukul 11.30 membantu memenuhi kebutuhan ADL klien seperti
member obat melalui NGT. Pukul 13.40 mendorong klien untuk melakukan
gerakan aktif dibagian yang sehat dan membantu pergerakan pasif di daerah
yang sehat. Hasil : Klien dapat bergerak sesuai perintah dibagian yang sehat,
dibagian yang sakit masih lemah dan harus dibantu dan dimotivasi. Pukul
14.30 mengobservasi tanda tanda vital TD : 113/95 mmHg, RR : 19x/menit,
N : 78x/menit, S : 36,2ºC SpO2 : 100%. Pukul 18.00 memberikan obat
kepadda klien dengan ngt dan infus. Hasil : obat masuk dengan lancar melalui
treway tidak ada tandda tanda kemerahan, obat masuk melalui selang ngt
tanpa ada sumbatan

18x/menit, N : 83x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 06.30 membantu memenuhi
kebersihan klien seperti mandi dan hygine. Hasil : klien tampak senang dan
segar setelah mandi, Klien menyatakan dengan nonverbal atau isyarat kalu
mulutnya segar dan bersih. Pukul 10.30 mengobservasi tanda-tanda vital, TD
: 108/80 mmHg, RR : 18x/menit, N : 81x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 10.35
mengobservasi kemampuan klien dalam monilisasi Hasil : klien hanya
30
31
mampu mengangkat tangan dan kien bisa memfleksikan bagian yang sehat.
Pukul 11.25 membantu memenuhi ADL.S klien seperti memberi makan
melalui NGT, hasil susu habis 250 ml klien tidak merasa kembung, selang ngt
lancer tidak ada sumbatan. Pukul 11:40 mengobservasi gula darah sewaktu.
Pukul 12:00 memberikan obat melalui NGT dan Iv Hasil obat masuk dengan
lancer dan selang Ngt tidak ada sumbatan. 14.30 mengobservasi tanda tanda
vital TD : 110/87 mmHg, RR : 19x/menit, N : 88x/menit, S : 37,2ºC SpO2 :
100%.

Pukul 06.30 Membantu memenuhi kebersihan klien seperti mandi dan
mengganti pakaian serta oral hygine. Hasil : klien tampak senang dan tampak
segar, pukul 10.30 mengobservasi TTV. Hasil : TD : 108/80 mmHg N :
81x/menit S: 36,0 RR: 18x/menit. Pukul 10.35, mengobservasi kemampuan
klien untuk mobilisasi. Hasil: klien mempu mengangkat sedikit tangan
bagian kiri, dan mampu memflexikan kaki bagian kiri. Pukul 11.00 melatih
klien ROM pasif. Hasil: kemampuan dan kekuatan otot masih sama, klien
sudah bisa menganggukan kepalanya sedikit. Pukul 11.25 membantu
memenuhi ADL’s Klien seperti menyuapi susu cair. Hasil: susu habis 350ml,
klien tampak baik dan tidak tersedak. Pukul 11.30 mengobservasi TTV hasil:
TD : 113/76 mmHg N: 70x/mnt S: 36,3oC R: 19x/mnt SpO2: 100%. Pukul
11.40 menganjurkan klien makan sedikit namun sering tapi sering hasil: klien
dan keluarga mengerti. 16.00 memberi obat oral dan iv. Hasil : klien
meminum obat yang sudah digerus dengan air, obat injeksi masuk dengan
treway dengan lancar dan tidak ada tanda-tanda kemerahan.
Evaluasi Keperawatan :
Tanggal 02 Oktober 2018
Subjektif : Keluarga mengatakan klien masih belum aktif atau bergerak
Objektif : Klien terlihat masih lemah dan mobilisasi harus dibantu
Analisa : Klien bisa menggerkan daerah yang masih aktif dapat
menggenggam benda Klien hanya bisa mengalokasikan kaki kanan yang sakit
Perencanaan : Tujuan belum tercapai
31
32
Anjurkan klien untuk berlatih Rom dibagian yang aktif dan

membantu Rom pasif di bagian yang sakit

Subjektif : Keluarga mengatakan klien masih kesulitan berbicara dan hanya
mengangguk dan tersetuh ketika diajak berbicara
Objektif : Klien masih sulit dalam berbicara, lidah masih lemas, reflek
menelan sudah baik
Analisa : Klien hanya mengatakan secara nonverbal
a. Anjurkan klien untuk terapi berbicara secara berkala, memotivasi
klien untuk ber cerita.

Subjektif : Keluarga mengatakan klien belum bisa bergerak dan peregerakan
dibantu total dan reflek masih kurang
Objektif : Klien masih tampak lemas, dan sulit menggerakan anggota tubuh
Analisa : Klien hanya dapat bergerak dibagian kiri seperti mengangkat tangan
kiri dan mengangkat kaki kiri
a. Anjurkan keluarga untuk monitor perkembangan klien
b. Anjurkan keluarga dalam membantu aktivitas klien
c. Selalu pasang bedplang karena pasien resiko jatuh
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system saraf

pusat
Data Subjektif : Istri klien mengatakan klien sering sulit berbicara dan
berbicara pelo
Data Objektif : Sistem wicara tidak normal, Sulit bicara, Bicara pelo.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mampu berkomunikasi verbral secara efektif.
32
33
Kriteria hasil :
a. Komunikasi, Penerimaan, Intreprestasi, dan ekspresi pasan, lisan, tulisan
dan non verbal meningkat
b. Komunikasi ekspresif, ekspresi pasien verbal dan atau non verbal yang
bermakna.
Rencana Tindakan :
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk
mengulangi permintaan.
R/ berkomuniakasi dengan peerlahan akan melatih perkembangan otot2
di pita suara
b. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (
Bahasa isyarat )
R/ bahasa isyarat membantu klien dalam berkomunikasi dan memudahkan
perawat dalam berkomunikasi degan klien
c. Konsultasi dengan dokter kebutuhan terapi wicara.
R/ melakukan fisioterapi wicara dengan terapis sesuai indikasi dokter
Pelaksanaan Keperawatan
18x/menit, N : 77x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 10.30 mengobservasi
kemampuan klien dalam mengucapkan kata kata dengan cara nonverbal
ataupun verbal. Hasil : klien belum mampu mengucapkan satu kata sederhana
dan hanya bisa memberi jempol sebagai tindakan terimakasih. Pukul : 11.00
mengobservasi tanda-tanda vital ,TD : 140/90 mmHg, RR : 21x/menit, N :
102x/menit, S : 36,7ºC. Pukul 11.30 membantu memenuhi kebutuhan ADL
klien seperti member obat melalui NGT. Hasil : obat masuk dengan lancar ke
dalam selang ngt 14.30 mengobservasi tanda tanda vital TD : 113/95 mmHg,
RR : 19x/menit, N : 78x/menit, S : 36,2ºC SpO2 : 100%. Pukul 18.00
memberikan obat kepadda klien dengan ngt dan infus. Hasil : obat masuk
dengan lancar melalui treway tidak ada tandda tanda kemerahan, obat masuk
melalui selang ngt tanpa ada sumbatan
33
34

18x/menit, N : 83x/menit, S : 36,0ºC. mengobservasi kemampuan klien dalam
mengucapkan kata-kata baik verbal ataupun nonverbal. Hasil : klien hanya
bisa mengangguk dalam berkomunikasi yang mengatakan “Terimaksih”
secara perlahan dan samar-samar Pukul 10.30 mengobservasi tanda-tanda
vital, TD : 108/80 mmHg, RR : 18x/menit, N : 81x/menit, S : 36,0ºC. Pukul
Pukul 12:00 memberikan obat melalui NGT dan Iv Hasil obat masuk dengan
lancer dan selang Ngt tidak ada sumbatan. 14.30 mengobservasi tanda tanda
vital TD : 110/87 mmHg, RR : 19x/menit, N : 88x/menit, S : 37,2ºC SpO2 :
100%.

Pukul 06.02 mengobservasi klien dalam berkomunikasi baik verbal maupun
non verbal. Hasil: klien sudah bisa mengatakan beberapa kata singkat seperti
“terimaksih” suara sudah terdengar jelas pukul 10.30 mengobservasi TTV.
Hasil : TD : 108/80 mmHg N : 81x/menit S: 36,0 RR: 18x/menit. Pukul 11.30
mengobservasi TTV hasil: TD : 113/76 mmHg N: 70x/mnt S: 36,3oC R:
19x/mnt SpO2: 100%. Pukul 11.40 menganjurkan klien makan sedikit namun
sering tapi sering hasil: klien dan keluarga mengerti. 16.00 memberi obat oral
dan iv. Hasil : klien meminum obat yang sudah digerus dengan air, obat
injeksi masuk dengan treway dengan lancar dan tidak ada tanda-tanda
kemerahan.
Evaluasi Keperawatan
Subjektif : Keluarga klien setelah bisa miring kanan secara mandiri
Objektif : Klien terlihat sudah bisa menggerakan sedikit jari kaki yang sakit,
kekuatan otot bertambah, klien bisa tidur miring
Analisa : Klien dapat menggerakan sedikit jari kaki yang sakit, dan dapat
menggerakan ketika diminta
Perencanaan : Tujuan tercapai sebagian
a. Anjurkan berlatih ROM aktif dan pasif pada ekstermitas
b.Amjurkan keluarga dalam memenuhi adl.s klien
34
35

Subjektif : Keluarga mengatakan klien masih sulit berbicara dan
menungkapkan secara nonverbral
Objektif : Klien masih sulit berbicara dan hanya menggunakan bahasa isyarat
seperti mengangguk
Analisa : Klien dapat membuka dan menutup mulut ketika diajak berbicara
dan terdengar suara pelan
a. Anjurjkan klien untuk berlatih berbicara secara perlahan
b. Anjurkan keluarga untuk memotivasi klien berbicara

Subjektif : Keluarga mengatakan klien sudah bisa bergerak pada daerah yang
sakit sedikit-sedikit
Objektif : Klien masih sulit menggerakkan tangan kananya
Analisa : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri dibagian tangan dan
mengungkapkan secara nonverbal
a. Anjurkan keluarga monitor prtkembangan klien
b. Anjurkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien
c. Anjurkan keluarga mengevaluasi klien
d. Memasang badplang karena klien resiko jatuh
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran

darah ke otak ( Arteroklerosisi, Embolisme )
Data Subjektif: Istri mengatakan klien sulit berbicara, tangan dan kaki kanan
klien lemas, makan tersedak apabila melalui mulit, Bicara pelo, tidak bisa
berdiri, semua aktivitas dibantu.
Data Objektif : Sistem bicara tidak normal, sulit berbicara, bicara pelo, klien
tampak berbaring ditempat tidur, kaki dan tangan kanan klien lemas, sulit
digerakan, pergerakan lambat, tidak dapat mengenggam tangan.
Tujuan : : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan mempertahankan tingkat kesadaran atau membaik.
35
36
Kriteria hasil :
a. Tekanan darah dalam rentan normal
b. Berkomunikasi sesuai dengan kemampuan
Perencanaan :
a. Observasi adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas,dingin,tajam,tumpul
R/ untuk mengontrol kefektifan perfusi jaringan
b. Mengobservasi kemampuan BAB
R/ untuk mengevaluasi kemampuan klien
c. Observasi adanya tromboplebitis
R/ trombhoplebitis mengindikasi adanya ketidakefetifan perfusi
Pelaksanaan keperawatan :
18x/menit, N : 77x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 10.30 mengobservasi kemampuan
klien dalam mobilisasi dan sistem wicara klien. Hasil : Klien tidak mamampu
mengangkat tangan kanan dan kaki kanannya, klien belum mampu
mengucapkan satu kata sederhana dan hanya bisa memberi jempol sebagai
tindakan terimakasih. Pukul : 11.00 mengobservasi tanda-tanda vital ,TD :
140/90 mmHg, RR : 21x/menit, N : 102x/menit, S : 36,7ºC. Pukul 11.30
membantu memenuhi kebutuhan ADL klien seperti member obat melalui NGT.
Pukul 13.40 mendorong klien untuk melakukan gerakan aktif dibagian yang
sehat dan membantu pergerakan pasif di daerah yang sehat. Hasil : Klien dapat
bergerak sesuai perintah dibagian yang sehat, dibagian yang sakit masih lemah
dan harus dibantu dan dimotivasi. Pukul 14.30 mengobservasi tanda tanda vital
TD : 113/95 mmHg, RR : 19x/menit, N : 78x/menit, S : 36,2ºC SpO2 : 100%.
Pukul 18.00 memberikan obat kepadda klien dengan ngt dan infus. Hasil : obat
masuk dengan lancar melalui treway tidak ada tandda tanda kemerahan, obat
masuk melalui selang ngt tanpa ada sumbatan
36
37

18x/menit, N : 83x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 06.30 membantu memenuhi
kebersihan klien seperti mandi dan hygine. Hasil : klien tampak senang dan
segar setelah mandi, Klien menyatakan dengan nonverbal atau isyarat kalu
mulutnya segar dan bersih. Pukul 10.30 mengobservasi tanda-tanda vital, TD :
108/80 mmHg, RR : 18x/menit, N : 81x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 10.35
mengobservasi kemampuan klien dalam monilisasi dan sistem wicara Hasil :
klien hanya mampu mengangkat tangan dan kien bisa memfleksikan bagian
yang sehat klien hanya bisa mengangguk dalam berkomunikasi yang
mengatakan “Terimaksih” secara perlahan dan samar-samar. Pukul 11.25
membantu memenuhi ADL.S klien seperti memberi makan melalui NGT, hasil
susu habis 250 ml klien tidak merasa kembung, selang ngt lancer tidak ada
sumbatan. Pukul 11:40 mengobservasi gula darah sewaktu. Pukul 12:00
memberikan obat melalui NGT dan Iv Hasil obat masuk dengan lancer dan
selang Ngt tidak ada sumbatan. 14.30 mengobservasi tanda tanda vital TD :
110/87 mmHg, RR : 19x/menit, N : 88x/menit, S : 37,2ºC SpO2 : 100%.

Pukul 06.30 Membantu memenuhi kebersihan klien seperti mandi dan
mengganti pakaian serta oral hygine. Hasil : klien tampak senang dan tampak
segar, pukul 10.30 mengobservasi TTV. Hasil : TD : 108/80 mmHg N :
81x/menit S: 36,0 RR: 18x/menit. Pukul 10.35, mengobservasi kemampuan
klien untuk mobilisasi dan sistem wicara. Hasil: klien mempu mengangkat
sedikit tangan bagian kiri, dan mampu memflexikan kaki bagian kiri klien sudah
bisa mengatakan beberapa kata singkat seperti “terimaksih” suara sudah
terdengar jelas pukul. Pukul 11.00 melatih klien ROM pasif. Hasil: kemampuan
dan kekuatan otot masih sama, klien sudah bisa menganggukan kepalanya
sedikit. Pukul 11.25 membantu memenuhi ADL’s Klien seperti menyuapi susu
cair. Hasil: susu habis 350ml, klien tampak baik dan tidak tersedak. Pukul 11.30
mengobservasi TTV hasil: TD : 113/76 mmHg N: 70x/mnt S: 36,3oC R: 19x/mnt
SpO2: 100%. Pukul 11.40 menganjurkan klien makan sedikit namun sering tapi
sering hasil: klien dan keluarga mengerti. 16.00 memberi obat oral dan iv. Hasil
37
38
: klien meminum obat yang sudah digerus dengan air, obat injeksi masuk dengan
treway dengan lancar dan tidak ada tanda-tanda kemerahan.
Subjektif : keluarga mekatakan klien masih sulit berkomunikasi
Objektif : klien tampak bicara pelo
Analisa : klien masih belum mampu berbicara dengan baik
Perencanaan :

Subjektif : keluarga mengatakan tidak ada perubahan signifikan
Objektif : ttv dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda perburukan,
kemampuan menggerakan ekstremitas lebih baik
Analisa : klien mampu mempertahankan tingkat kesadarannya
Perencanaan :

Subjektif : keluarga mengatakan tidak ada perubahan yang menunjukan
perburukan
38
39
Objektif : klien tampak sadar, kesadaran komposmetis

Analisa : klien mempertahankan kesadarannya dan tidak menunjukan
perburukan
Perencanaan :
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis

Data Subjektif : Istri mengatakan tangan kanan dan kaki kanan lemas, tidak
bisa berdiri, sulit mengangkat tangan
Data Objektif : Klien tampak berbaring ditempat tidur, kaki kanan dan tangan
kanan lemas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di
harapkan tidak terjadi gangguan integritas kulit.
kriteria hasil :
a. Tidak ada luka atau lesi pada kulit
b. Perfusi jaringan baik
Rencana keperawatan :
a. Anjurkan klien menggunakan pakaian longgar
R/ mencegah iritasi
b. Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali
R/ mencegah dekubitus
c. Observasi keadaan kulit klien
R/ menjaga keutuhan kulit klien
d. Anjurkan keluarga untuk menoleskan lotion
R/ menjaga kelembapan kulit
39
40
18x/menit, N : 77x/menit, S : 36,0ºC. Pukul 10.45 mengobservasi adanya
tanda-tanda infeksi pada daerah bokong dan tulang klien Hasil : adanya tanda
kemerahan pada bokong klien. pukul 10.50 memobilisasi klien dengan
memiringkan ke kiri pada ekstremitas yang tidak sakit Hasil : klien mampu
membantu perawat dengan ikut membalikan badannya dibantu oleh perawat
Pukul : 11.00 mengobservasi tanda-tanda vital ,TD : 140/90 mmHg, RR :
21x/menit, N : 102x/menit, S : 36,7ºC. Pukul 14.30 mengobservasi tanda
tanda vital TD : 113/95 mmHg, RR : 19x/menit, N : 78x/menit, S : 36,2ºC
SpO2 : 100%. Pukul 18.00 memberikan obat kepadda klien dengan ngt dan
infus. Hasil : obat masuk dengan lancar melalui treway tidak ada tandda tanda
kemerahan, obat masuk melalui selang ngt tanpa ada sumbatan

Pukul 07.00 membantu kien mengoleskan lotioan pada daerah tulang yang
rawan terjadi ulkus Hasil : tanda kenerahan tidak ada 10.30 mengobservasi
TTV. Hasil : TD : 108/80 mmHg N : 81x/menit S: 36,0 RR: 18x/menit. Pukul
12:00 memberikan obat melalui NGT dan Iv Hasil obat masuk dengan lancer
dan selang Ngt tidak ada sumbatan. 14.30 mengobservasi tanda tanda vital
TD : 110/87 mmHg, RR : 19x/menit, N : 88x/menit, S : 37,2ºC SpO2 : 100%.

Pukul 07.00 membantu kien mengoleskan lotioan pada daerah tulang yang
rawan terjadi ulkus Hasil : tanda kenerahan tidak ada 10.30 mengobservasi
TTV. Hasil : TD : 108/80 mmHg N : 81x/menit S: 36,0 RR: 18x/menit. Pukul
12:00 menganjurkan klien untuk miring kanan dan miring kekiri. Hasil : klien
dan keluarga bersedia. Pukul 13.00 mengobservasi keadaan kulit klien. Hasil :
kulit utuh tidak terjadi iritasi.
40
41
Subjektif : kelurga mengatakan klien masih perlu dibantu
Objektif : kulit utuh, tidak ditemukan lecet/ dekubitus, klien tampak masih
sering berbaring
Analisa : keutuhan kulit terjaga
Perencanaan :
R/ mencegah iritasi

Subjektif : keluarg amengatakan klien masih senang berbaring
Objektif : klien tampak mampu miring kanan kiri, tidak terdapat luka
dekubitus
Analisa : keutuhan kulit klien mampu terjaga
Perencanaan :
R/ mencegah iritasi

Subjektif : kleurga mengatakan klien mampu miring kanan dan kiri, mampu
duduk, sudah mulai ada pergerakan yang lebih baik
41
42
Objektif : klien mampu duduk, mampu miring kanan kiri

Analisa : klien mampu mempertahankan keutuhan kulitnya
Perencanaan :
R/ mencegah iritasi
5. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan makanan
Data Subjektif : Istri mengatakan klien makan tersedak memiliki riwayat
penyakit DM
Data Objektif : Tidak dapat makan dan minum menggunakan Ngt.
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di
harapkan nutrisi adekuat.
kriteria hasil :
a. Klien dapat nafsu makan
b. Makan habis 1 porsi
c. BB tidak turun drastis
Rencana keperawatan :
a. Observasi status nutrisi klien
R/ perubahan nutrisi indikasi kekurangan nutrisi
b. Kolaborasi pemberian nutrisi melalui NGT
R/ untuk mempertahankan nutrisi yang adekuat
c. Observasi gula darah
R/ penurunan kadar gula mengindikasikan kurang nutrisi dan kelebihan
gula darah
42
43
18x/menit, N : 77x/menit, S : 36,0ºC. Pukul : 11.00 mengobservasi tanda-
tanda vital ,TD : 140/90 mmHg, RR : 21x/menit, N : 102x/menit, S : 36,7ºC.
Pukul 11.30 membantu memenuhi kebutuhan ADL klien seperti member obat
melalui NGT. Pukul 13.40 mendorong klien untuk melakukan gerakan aktif
dibagian yang sehat dan membantu pergerakan pasif di daerah yang sehat.
Hasil : Klien dapat bergerak sesuai perintah dibagian yang sehat, dibagian
yang sakit masih lemah dan harus dibantu dan dimotivasi. Pukul 14.30
mengobservasi tanda tanda vital TD : 113/95 mmHg, RR : 19x/menit, N :
78x/menit, S : 36,2ºC SpO2 : 100%. Pukul 16.00 mengontrol kadar gula
darah klien Hasil : gula darag 290mg/dl


43
44
Subjektif : Keluaraga klien mengatakan tidak nafsu makan
Objektif : Klien makan habis 200ml , tampak lemas, wajah tampak pucat.
Analisa : tujuan belum teratasi
Perencanaan : intervensi dilanjutkan
a. Kaji bising usus
b. Observasi porsi makan klien
c. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
d. beri motivasi tentang pentingnya nutrisi
e. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian di’it

Subjektif : Keluarga klien mengatakan masih tidak nafsu makan.
Objektif : Klien makan habis 250ml , tampak lemas, wajah tampak pucat.
Analisa : Tujuan belum teratasi
Perencanaan : Intervensi dilanjutkan

Subjektif : Keluarga klien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat.
Objektif : Klien makan sudah habis 500ml
Analisa : Tujuan teratasi
Perencanaan : Intervensi dihentikan
44
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang terjadi antara teori
dan kasus yang ada pada klien, faktor dan faktor pendukung dan penghambat dalam
melakukan asuhan keperawatan pada Tn D dengan Stroke Non Hemoragik diruang
Merak di RS Pelni jakarta selama 3 hari dari tanggal 2 Oktober 2018 sampai dengan
4 Oktober 2018 meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Berdasarkan teori penyebab utama dari Stroke Non Hemoragik adalah karena
adanya faktor resiko yaitu, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, obesitas,
genetik, usia, jenis kelamin, merokok, stress, pola makan buruk dan kadar
kolesterol tinggi. Namun penyebab yang ditemukan pada kasus yaitu tingginya
kadar kolestrol dan mempunyai riwayat diabetes, hipertensi serta faktor usia. Jadi
penyebab Stroke Non Hemoragik antara teori kasus terdapat kesenjangan karena
menurut istri klien, Tn.D terkena stroke secara mendadak dan klien tidak memiliki
penyakit jantung dan tidak obesitas.
Manifestasi klinis yang didapat pada teori yaitu sakit kepala mendadak, bicara
pelo, anggota tubuh lemas/tidak dapat digerakkan. Sedangkan yang ditemukan
pada kasus menurut istri klien tidak dapat bicara/pelo, anggota tubuh bagian
kanan lemas dan tidak bisa digerakkan secara mandiri. Jadi manifestasi klinis
antara teori dan kasus tidak terdapat kesenjangan.
Pemeriksaan penunjang yang terdapat pada teori yaitu dilakukannya sinar X

tengkorak, CT scan, Angiografi Serebral, pungsi lumbal, ultrasonografi Doppler,
EEG dan pemeriksaan Laboratoriun (DPL). Sedangkan pemeriksaan
45
46
penunjang yang ditemukan pada kasus yaitu dilakukannya DPL, Ct scan, dan
Thoraks photo.
Faktor penghambat yang ditemukan pada pengkajian adalah perbedaan yang ada
antara teori dan kasus yang ditemukan. Faktor pendukung yang penulis dapatkan
pada tahap pengkajian yaitu klien dan keluarga sangat kooperatif dalam
memberikan penjelasan dan keterangan yang dibutuhkan, serta data yang ada pada
status klien juga lengkap.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sama antara teori dan kasus terdapat 3 diagnosa yang
sama yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, gangguan
komunikasi verbal berhubunngan dengan perubahan sistem saraf pusat, resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
otak ( arteroklerosis, embolisme).
5 diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori yang tidak diangkat yaitu
perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi, integrasi
(trauma neurologis/ defisit); stress psikologis (penyempitan lapang perseptual
yang disebab oleh ansietas, kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/
koordinasi otot, gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial, perseptual kognitif, resiko tinggi terhadap kerusakan menelan
berhubungan dengan kerusakan neuromuskular/ perseptual, resiko tinggi
terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
pengobatan.
Dalam merumuskan dan mengambil diagnosa penulis mendapatkan faktor

penghambat yaitu karena dalam menyusun dan menentukan diagnosa perlu
analisa yang tinggi dan pengalaman yang lebih karena penulis masih pemula dan
masih belajar, sedangkan faktor pendukung yang penulis dapat adalah data-data
mengenai tanda-gejala yang ada sudah sesuai dengan keluhan pasien dan tepat
untuk menegakkan diagnosa tersebut, dan penulis sudah menulis dan
menentukkan diagnosa sesuai referensi dan mengikuti bimbingan dengan
47
pembimbing. Solusinya adalah perawat dapat lebih banyak belajar dan menambah
pengalaman lagi agar dapat menentukan diagnosa, serta membina hubungan
saling percaya agar pasien dapat trust dengan perawat.
C. Perencanaan Keperawatan
Pada tahap perencanaan ini, penulis membuat perencanaan sesuai dengan teori
dan telah dimodifikasi sesuai kebutuhan klien. Penulis memprioritaskan diagnosa
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis. Tujuan antara teori
dan kasus sama yaitu hambatan mobilitas fisik berkurang. Kriteria hasil klien
meningkat dalam aktivitas fisik. Kriteria hasil pada teori dan kasus tidak terdapat
kesenjangan.
Perencanaan yaitu observasi tanda- tanda vital pukul : 05.00, 11.00 , 15.00, dan
22.00, observasi kemampuan klien dalam mobilisasi, bantu penuhi kebutuhan
ADL, ajarkan klien tentang teknik ambulasi atau latihan rentang. Gerakan (ROM)
pasif atau aktif pada ekstermitas. Perencanaan antara teori dan kasus sama
terdapat kesenjangan karena dalam teori belum ada rentang waktu, dosis, dan cara
pemberian dalam pemberian obat sedangkan dalam kasus sudah ditetapkan
rentang waktu, dosis, dan cara pemberiannya.
Diagnosa kedua adalah gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan system saraf pusat. Tujuan klien mampu berkomunikasi verbral secara
efektif. Kriteria hasil komunikasi, penerimaan, intreprestasi, dan ekspresi pasan,
lisan, tulisan dan non verbal meningkat, komunikasi ekspresif, ekspresi pasien
verbal dan atau non verbal yang bermakna. Rencana tindakan dorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan, anjurkan
ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi ( Bahasa isyarat ),
konsultasi dengan dokter kebutuhan terapi wicara. Perencanaan dan tindakan tidak
terdapat kesenjangan.
Diagnosa ketiga adalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan

dengan penurunan aliran darah ke otak ( Arteroklerosisi, Embolisme ). Tujuan
yang diharapkan adalah mempertahankan tingkat kesadaran atau membaik.
Kriteria hasil tekanan darah dalam rentan normal, berkomunikasi sesuai dengan
48
kemampuan. Rencana tindakan observasi adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas,dingin,tajam,tumpul, observasi kemampuan BAB, observasi
adanya tromboplebitis. Perencanaan antara teori dan kasus tidak terdapat
kesenjangan.
Diagnosa keempat adalah resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan

hemiparesis. Tujuan yang diharapkan tidak terjadi gangguan integritas kulit.
Kriteria hasil tidak ada luka atau lesi pada kulit dan perfusi jaringan baik. Rencana
tindakan anjurkan klien menggunakan pakaian longgar, ubah posisi klien setiap 2
jam sekali, observasi keadaan kulit klien, anjurkan keluarga untuk menoleskan
lotion. Perencanaan antara teori dan kasus tidak terdapat kesenjangan.
Diagnosa kelima adalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan. Tujuan yang
diharapkan nutrisi adekuat. Kriteria hasil klien dapat nafsu makan, makan habis 1
porsi, BB tidak turun drastic. Rencana tindakan observasi status nutrisi klien,
kolaborasi pemberian nutrisi melalui NGT, observasi gula darah. Perencanaan
antara teori dan kasus tidak ditemukan kesenjangan. Faktor pendukung yang
penulis dapatkan adalah adanya data yang mendukung untuk menentukan rencana
keperawatan karena diagnose yang angkat ada pada teori. Sedangkan pada faktor
penghambat tidak ditemukan oleh penulis.
D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa pertama yaitu hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemiparesis, perencanaan sudah sesuai dengan teori dan
kasus serta telah terlaksana semua. Pada tahap pelaksanaan diagnosa kedua yaitu
gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system saraf pusat,
perencanaan sudah terlaksana semua. Pada tahap pelaksanaan diagnosa ketiga
yaitu resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak ( Arteroklerosisi, Embolisme ), perencanaan sudah terlaksana
semua. Pada tahap pelaksanaan diagnose keempat yaitu resiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan hemiparesis, perencanaan sudah terlaksana semua.
Pada tahap pelaksanaan diagnose kelima yaitu resiko ketidakseimbangan nutrisi
49
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

makanan, perencanaan sudah terlaksana semua.
Faktor pendukung dalam pelaksanaan yaitu pasien kooperatif saat penulis

melakukan implementasi dan pasien mau mengikuti instruksi yang diberikan.
Faktor penghambat yaitu penulis tidak bisa melakukan implementasi selama 24
jam sehingga dalam penulisan implementasi penulis harus melihat data dari rekam
medis pasien yang telah dilaksanakan oleh perawat ruangan di komputer.
E. Evaluasi Keperawatan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien antara teori dan kasus,
penulis menggunakan metode SOAP dalam mengevaluasi dari proses
keperawatan dan hasil respon pasien terhadap tindakan pelakanaan keperawatan
selama 3x24 jam. Untuk diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan hemiparesis tujuan belum tercapai ditandai dengan keluarga
mengatakan klien belum bisa bergerak dan peregerakan dibantu total dan reflek
masih kurang, klien masih tampak lemas, dan sulit menggerakan anggota tubuh.
Untuk diagnosa keperawatan gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan system saraf pusat tujuan tercapai sebagian ditandai dengan keluarga
mengatakan klien sudah bisa bergerak pada daerah yang sakit sedikit-sedikit,
klien masih sulit menggerakkan tangan kananya.
Untuk diagnosa keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak ( Arteroklerosisi, Embolisme
) tujuan tercapai sebagian ditandai dengan keluarga mengatakan tidak ada
perubahan yang menunjukan perburukan, klien tampak sadar, kesadaran
komposmetis.
Untuk diagnosa keperawatan resiko gangguan integritas kulit berhubungan

dengan hemiparesis tujuan tercapai ditandai dengan keluarga mengatakan klien
mampu miring kanan dan kiri, mampu duduk, sudah mulai ada pergerakan
yang lebih baik, klien mampu duduk, mampu miring kanan kiri.
50
Untuk diagnosa keperawatan resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan tujuan
tercapai ditandai dengan klien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat,
klien makan sudah habis 500ml.
Pada tahap ini penulis tidak menemukan faktor penghambat karena adanya
kerjasama dari klien dan keluarga serta kolaborasi dengan tim kesehatan.
BAB V
PENUTUP
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. D dengan Stroke Non
Hemoragik di Ruang Merak Rumah Sakit Pelni Jakarta yang dilakukan selama 3
hari. Asuhan keperawatan dimulai dari tanggal 03 sampai 05 November 2018.
A. Kesimpulan
Pada tahap pengkajian, etiologi stroke non hemoragik adalah tingginya kadar
kolestrol dan mempunyai riwayat diabetes, hipertensi serta faktor usia.
Manifestasi klinik yaitu sakit kepala mendadak, bicara pelo, anggota tubuh
lemas/tidak dapat digerakkan. Pemeriksaan diagnostik pada stroke non hemoragik
yaitu DPL, Ct scan, dan Thoraks photo.
Diagnosa keperawatan stroke non hemoragik adalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan hemiparesis. Perencanaan yang dilakukan pada diagnose
prioritas yaitu, observasi tanda- tanda vital pukul : 05.00, 11.00 , 15.00, dan 22.00,
observasi kemampuan klien dalam mobilisasi, bantu penuhi kebutuhan ADL,
ajarkan klien tentang teknik ambulasi atau latihan rentang. Gerakan ( ROM ) pasif
atau aktif pada ekstermitas.
Pelaksanaan yang dilakukan pada diagnose prioritas, hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan hemiparesis yaitu mengobservasi tanda- tanda vital pukul :
05.00, 11.00 , 15.00, dan 22.00, mengobservasi kemampuan klien dalam
mobilisasi, membantu penuhi kebutuhan ADL, mengajarkan klien tentang teknik
ambulasi atau latihan rentang gerakan ( ROM ) pasif atau aktif pada ekstermitas.
Pada tahap evaluasi keperawatan dari 5 diagnosa keperawatan yang ada 2
diagnose keperawatan yang tercapai sebagian, 2 diagnosa tercapai, dan 1 diagnosa
belum tercapai.
51
52
Faktor pendukung dalam menerapkan asuhan keperawatan yaitu pasien dan

keluarga kooperatif dan perawat ruangan dapat membantu. Faktor penghambat
yaitu kurangnya pengalaman penulis dan membutuhkan analisa yang tinggi dalam
menerapkan asuhan keperawatan.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan di atas maka penulis memberikan saran :
1. Untuk penulis agar lebih teliti lagi dalam melakukan asuhan keperawatan
khususnya pada klien dengan stroke non hemoragik terutama dalam
pengumpulan data.
2. Diharapkan penulis dan perawat ruangan memberikan penyuluhan pada
klien dengan menganjurkan untuk menghindari faktor penyebab dari
stroke non hemoragik.
3. Penulis dan perawat dapat lebih meningkatkan kerjasama yang baik dalam
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M dan Jane Hokanson Hawks. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan.Buku 2. Edisi 8. (Joko
Mulyanto, dkk, penerjemah). Singapura: Elseiver
Hidayat, A.Aziz Azimul. (2007).Konsep dasar keperawatan. Edisi 2.Jakarta :

Salemba Medika..
Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi. Yogyakarta:
Mediaction
Potter, Patricia A dan Anna G. Perry. (2009). Fundamental Keperawatan. Edisi 4.

Jakarta : EGC
Price, Sylvia A dan Lorraine McCarty Wilson. (2006) .Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Edisi 6. (Brahm U. Pendit, dkk,
penerjemah).Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2002). Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner & Suddarth. Vol 1. Edisi 8. (Agung Waluyo, dkk, penerjemah).
Jakarta: EGC
Sudoyo, Aru W., dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 5.
Jakarta: Interna Publishing
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.(2013).

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas).Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
53

5 Bab Stroke Merak Print Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 Bab Stroke Merak Print Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

STROKE NON HEMORAGIK DIRUANG MERAK

RUMAH SAKIT PELNI JAKARTA

1. Anatasya Indri K NIRM : 16004

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI

1. Dr. dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B.,Sp.BTKV(K).,MH Direktur Utama Rumah

Jakarta, Oktober 2018

KATA PENGANTAR ............................................... Error! Bookmark not defined.

Berdasarkan WHO 2012 stroke adalah penyebab kematian ketiga di dunia.

Di Indonesia, berdasarkan Riskesdas (2013) stroke merupakan penyebab

Menurut Ginsberg (2008) Stroke Non Hemoragik merupakan kedaruratan

Berdasarkan uraian di atas, dengan semakin meningkatnya jumlah penderita

e. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli

Stroke non hemoragik adalah gangguan cerebrovaskuler yang terjadi akibat

sebagai penyebab utama kerusakan vaskuler. Obesitas dapat menyebabkan

d. Bloker Kalsium : Untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini

ROM pasif adalah gerakan yang dilakukan dengan menggunakan

b. Diit randah garam dan rendah kolesterol

Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan

Tanda : Ketidakmampuan menelan/ hambatan jalan nafas, timbulnya

f. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteiovena

Kriteria Hasil: Perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda vital stabil.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

3. Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi

f. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular,

6. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,

Tujuan: Gangguan harga diri rendah tidak terjadi.

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

d. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.

8. Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya

dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe aktivitas yang

2. Proses evaluasi terdiri dari :

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari

: Laki- laki Sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: Tinggal satu rumah

Masalah yang mempengaruhi klien

lemas,harapan klien terhadap penyakitnya cepat pulih dan bisa berbicara

TD : 100/ 60 mmHg, N: 77 x/m, suhu: 36,4 C, rr: 19 x/m,tidak dapat makan

3 DS: Resiko Penurunan aliran

DS: Resiko gangguan Hemiparesis

Tidak dapat makan dan

C. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

b. Observasi kemampuan klien dalam mobilisasi

Tanggal : 03 Oktober 2018

Tanggal : 04 Oktober 2018

Anjurkan klien untuk berlatih Rom dibagian yang aktif dan

Tanggal 03 Oktober 2018

Tanggal 04 Oktober 2018

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system saraf

Tanggal 03 Oktober 2018

Tanggal 04 Oktober 2018

Tanggal 03 Oktober 2018

Tanggal 04 Oktober 2018

3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran

Tanggal 03 Oktober 2018

Tanggal 04 Oktober 2018

Tanggal 03 Oktober 2018

Tanggal 04 Oktober 2018

Objektif : klien tampak sadar, kesadaran komposmetis